修复的临床基本操作

章非敏江苏省口腔医院修复科修复的临床基本操作医疗机构医务人员〖三基〗训练指南基本技能篇牙体和牙列缺损的修复治疗贴面修复嵌体修复部分冠全冠修复核、冠联合修复固定桥修复粘结固定义齿可摘局部义齿全口义齿覆盖义齿牙体缺损牙列缺损、缺失一、贴面修复的临床操作程序和方法1.修复前的准备（1）取研究模，制作诊断蜡型，确定治疗方案。（2）牙周治疗：消除牙龈炎症，牙龈美学治疗，调整临床牙冠的比例。（3）需要调整牙间隙和排齐牙列的患者应先进行正畸治疗。（4）拍摄记录患者牙列和面部照片，前后牙咬合关系。2.牙体预备可采用覆盖式、对接式和开窗式等牙体预备方式。针对中国人的饮食特点和咀嚼习惯，一般采用覆盖式瓷贴面进行修复。（1）制备牙体唇颊面引导沟（2）唇面牙釉质的磨除（3）唇侧肩台预备（4）邻面预备（5）舌面预备3.取印模、制备工作模（1）采用双线压排技术分离和退缩牙龈（5～10min）。（2）采用两次硅橡胶印模法获取精细印模。（3）印模冲洗、消毒，用超硬石膏灌注工作模。4.选色和比色（1）在自然光线根据牙本质的颜色选择基色，再根据邻牙或对颌牙的颜色选择颜色。（2）比色和选色应充分考虑患者皮肤，个人爱好等因素准确选择和标记牙齿切端、边缘嵴、牙齿中部和颈部的颜色。5.贴面的制作：直接法、间接法（树脂、热压铸瓷、粉浆涂塑、烤瓷、CAD/CAM）6.贴面的表面处理（1）对于玻璃陶瓷贴面一般为4-10%HF处理0.5-2min，冲洗吹干后涂硅烷偶联剂和树脂粘结剂。（2）硬质树脂贴面可以喷砂后涂布树脂粘结剂。7.贴面的粘结（1）75%乙醇清洁牙面，磷酸酸蚀牙面，冲洗、吹干。牙体表面涂粘结剂，选择合适的光固化树脂水门汀粘结贴面。（2）去除多余的粘结剂，检查咬合，调合，修整抛光修复体边缘。8.贴面修复后的注意事项（1）贴面修复前牙龈必须健康无炎症，有炎症的必须消炎，必要时进行龈上、下洁治和牙龈成形。（2）贴面粘结前最好用试戴糊剂进行校色处理再用合适颜色的树脂水门汀。对于重度变色牙可先漂白或遮色处理后再粘结。（3）严格按照粘结技术步骤地要求操作。（4）贴面边缘与牙体对接面必须高度抛光，避免着色和微渗漏。（5）贴面修复后避免咬硬物。二、嵌体制作的临床操作程序及方法1.牙体预备（1）根据牙体缺损情况做出适合的、能满足固位、抗力要求的洞型设计方案。（2）根据设计方案预备牙体，去除腐质及无基釉质。（3）颊、舌及咬合面的沟、裂、点隙处可做预防性扩展，洞缘釉质层形成洞斜面，洞的深度大于2mm，鸠尾宽度大于2mm。（4）高嵌体牙体预备应沿咬合面外形均匀降低0.5～2.0mm的间隙，范围应包括牙体咬合面边缘及工作牙尖。2.取印模、制备工作模（同贴面）3.采用直接蜡型法或间接蜡型法制作完成嵌体蜡型，送技工室加工。4.嵌体的试戴、粘固（1）检查嵌体的就位、密合、邻接、咬合等情况。（2）清洁消毒牙体组织和修复体，适当的表面处理。（3）根据制作嵌体材料选用相应的树脂粘结剂进行粘固。（4）去除修复体边缘多余的粘结材料，抛光。5.嵌体修复后的注意事项（1）准确把握适应证，防止修复后牙折。（2）活髓牙制作嵌体时，应采用氟保护剂以防术后过敏。三、四分之三冠的临床操作程序及方法1.前牙四分之三冠的牙体预备（1）邻面预备：两邻面相互平行或聚合2～5°，预备间隙一般不少于0.5mm，唇边界止于自洁区。（2）切斜面预备：上前牙切斜面由唇侧斜向舌侧，下前牙由舌侧斜向唇侧，与牙轴呈45°。正中及前伸颌预备出0.35mm以上的间隙。（3）舌面预备：正中、前伸颌时舌侧有0.5mm的间隙，轴壁无倒凹。（4）邻沟预备：邻沟从邻切线角的中点开始，方向与牙冠唇面切2/3平行，位于邻面唇1/3与中1/3交界处，深度1mm，由切端向龈端逐渐变浅。两邻沟相互平行，或稍向切端聚合。（5）龈边缘预备：邻舌面颈部做肩台预备，各面及轴面角处修光滑圆钝。（6）切沟及附加钉洞预备：牙冠唇舌径大者根据固位需要可在切斜面内做一条切沟增强固位作用。必要时舌面可增加钉洞附加固位形。（7）精修完成：各个预备面无棱角，无倒凹，表面平滑。2.后牙四分之三冠的牙体预备与前牙相似，主要不同如下：（1）咬合面预备：咬合面预备出0.5～1.0mm的间隙，并在颊侧边缘嵴处形成小斜面或小肩台。（2）咬合面沟预备：沿中央沟磨除深约0.5mm的沟，再以柱形车针修出底平壁直的外形，并与两邻面轴沟相连，沟缘锐边修圆钝。（3）邻沟预备：将邻沟预备在邻面颊侧1/3与中1/3交界处邻沟方向应与轴壁平行。沟深与宽度均应在1mm，各壁应平直。3.四分之三冠的取模、制作与嵌体类似，主要采用金属制作。4.四分之三冠的试戴和粘固其基本程序和要求与嵌体类似。5.四分之三冠修复后的注意事项（1）牙体小、龋患易感人群、固定桥要求固位力大者均不宜选择四分之三冠。（2）牙冠透明度大者易透出金属色者，故不宜设计切沟。（3）唇面已有缺损时，可将沟、箱形、洞型固位形采取综合变异设计。（4）注意舌面前伸咬合时预备出必要的修复体空间。（5）邻面两邻沟相互平行。四、全冠修复的临床操作程序和方法1．牙体预备的基本原则（1）聚合角的理想范围为10～20度。预备体颌龈距或切龈距与颊舌距的比例至少为0.4。（2）提高预备牙体的固位形。必要时可采用轴沟或箱状洞型来调整。（3）保留足够的牙体组织，确保抗力形，如预备体的抗力形不足，应采用桩核材料进行加强。（4）修复体龈缘肩台的终止线尽量在龈上，当美观和固位需要时，龈缘终止线可位于龈下，但不应该延伸至上皮附着处。2.全冠牙体预备的要求（1）颊舌面：消除倒凹，将轴面最大周径线降到全冠边缘的终止线处，开辟修复材料需要的厚度。（2）邻面预备：消除倒凹，与邻牙完全分离，形成协调的戴入道，开辟修复材料所要求的邻面空隙。（3）切端及咬合面预备：为恢复全冠咬合面形态提供足够的垂直向的咬合空间。（4）牙体组织切割及磨除量：金属冠的轴面和咬合面降低分别不少于0.5mm和1.0mm。金属烤瓷冠的轴面和唇面牙体组织磨除应不少于1.2mm，磨牙咬合面一般降低2mm。全瓷冠修复一般前牙轴面、唇面及舌面磨除不小于1.0mm，后牙轴面磨除不小于1.5mm，咬合面磨除不小于2mm。（5）颈部肩台预备：铸造全冠颈部通常为宽度0.3mm的浅凹缘终止线；金属烤瓷冠对龈边缘终止线类型的选择基于个人的爱好、美观、病例种类和金瓷冠的类型；全瓷冠为肩台或浅凹终止线。（6）精修完成：基牙各轴面角、边缘嵴处的线角应圆钝。3.取印模、制备工作模（方法同前）4.全冠的制作（1）金属全冠采用失蜡铸造法；（2）烤冠首先采用失蜡铸造制作金属基底冠、饰瓷、上釉；（3）树脂冠主要采用间接法制作；（4）全瓷有热压铸造、粉浆涂塑技术、离心铸造技术、玻璃渗透技术、CAD／CAM制作技术。5.全冠的试戴、粘固及完成（1）试戴：首先在模型上试戴，检查咬合及邻接关系。清洗、消毒，在口内试戴，调整邻接关系和咬合。将全冠磨光、抛光或上釉处理。（2）粘固：将全冠及预备牙体表面清洁、消毒、干燥，对修复体和牙体组织进行必要的表面处理后，选用合适的粘固剂。（3）粘固剂结固后，去除多余的粘固剂，清理龈沟，抛光修复体边缘。6．全冠修复的注意事项（1）活髓牙应先做局部浸润麻醉。（2）预备时喷冷水降温以保护牙髓。（3）夜磨牙和临床牙冠较短的患者应采用金属全冠修复。（4）镍铬合金过敏的患者应采用钛或全瓷修复。（5）注意冠边缘和邻接关系处理，以防龈炎和食物嵌塞。（6）让患者了解修复体的预期效果，嘱在使用过程中注意口腔卫生，勿咬硬物。五、核与冠联合修复的临床操作1．铸造桩核的制作（1）预备前准备：摄x线片，口内检查，确定桩核类型。（2）基牙预备：去除龋坏牙体组织，找出根管位置，按全冠预备要求对残留牙体组织初步制备。（3）根管预备：对牙根根管进行由细到粗的分级预备，去除倒凹，但应尽可能保留残留牙体组织。（4）制作铸造蜡型：口内直接法，模型法。（5）桩核的铸造成型：将制作的蜡型包埋铸造、打磨成型。（6）铸造桩核的粘固：桩核在粘固前在口内试戴调合，确保无早接触和留出全冠修复空间。对根管严格消毒后选用合适的粘结剂粘固。（7）在桩核粘固材料完全固化后按全冠要求进行牙体预备。（8）制取印模，完成全冠修复。3.桩、核冠联合修复的注意事项（1）防止预备过深破坏充填材料的封闭，或引起根尖部根折；防止侧穿。（2）去尽龋坏组织，防止继发龋，冠核充填时应充分考虑全冠修复牙体预备后的抗力形与固位形。六、固定桥修复的临床操作程序及方法1.修复前准备（1）询问病史，排除不良咀嚼习惯和夜磨牙症，了解患者的精神状态以便选择修复体类型时参考。（2）选择基牙和确定基牙数目。（3）检查拔牙创愈合状况，缺牙间隙大小、牙槽嵴及口腔黏膜等情况。（4）基牙如有牙体或牙周疾病者，或畸形牙倾斜移位、扭转、错位者，牙体预备将影响牙髓时，则必须先做完善的根管治疗。2．修复步骤（1）基牙牙体预备：参照全冠修复或部分冠修复的要求进行固位体基牙的牙体预备。预备后取得共同就位道。（2）排龈、取模、灌模同前。（3）必要时记录咬合关系。3．修复体的制作（1）固位体制作：同全冠和嵌体修复。（2）桥体的制作①恢复桥体咬合面的形态，适当降低非功能尖牙尖斜度，减小咀嚼运动的侧向力。②桥体的颊舌径减径（2/3~1/2），减轻基牙的负担。③桥体龈端的接触形式选择有利于其自洁作用的类型。尽可能减少龈端与牙槽嵴黏膜的接触面积。④桥体轴面正确恢复唇颊及舌侧的外形凸度，有利于食物排溢和对软组织起到生理性按摩作用。⑤悬空式桥体龈端与黏膜之间保持于3mm的空隙。⑥桥体唇颊侧颈缘线的位置应与邻牙协调，以利于美观。⑦桥体与固位体之间的连接体的制作应有足够的强度，防止受力时变形。4．固定义齿试戴与粘固检查（1）试戴：边缘密合情况；与邻牙接触紧密情况；桥体龈端与牙槽嵴黏膜接触情况；咬合关系；修复体表面光洁度、形态、颜色。（2）粘固：固定义齿试戴完成后，需对调整的部位做抛光或上釉处理，然后选择合适的粘固剂进行粘结固定。（3）抛光5．固定桥修复后的注意事项（1）严格遵循生物原则、机械力学原则和美学原则，科学合理设计修复体的制作方案。（2）保证共同就位道。连接体应有足够的强度。（3）固定义齿粘固后不能有早接触；颌面酌情减径。（4）固位体边缘应高度抛光，且固位体、桥体颊舌侧轴面外形恢复要合适，应具有良好的自洁作用。（5）去净牙间隙内多余粘固剂。（6）设计时应考虑桥体两侧基牙及固位体受力尽可能均匀的原则，使修复体在行使咀嚼运动两则基牙移动度相同。七、粘结固定义齿修复的临床操作1.前牙粘结桥的牙体预备磨除基牙近缺隙侧倒凹，预备轴沟和基牙舌面。为了防止修复体龈向脱位，可在切端预备切沟并与轴沟移形连接，并在舌隆突处预备针道。2.后牙烤瓷粘结桥的牙体预备磨除基牙近缺隙侧倒凹，在基牙近远咬合面预备支托窝，预备轴沟，在基牙舌侧作180°环抱状翼板设计的基牙预备，消除不利就位的倒凹。对于临床冠高度不足4.0mm的基牙为增强固位和支持作用应在咬合面作类似于四分之三冠的基牙预备形。3．取印模、制备工作模4．制作整体铸造支架并在石膏模型上试戴，随后桥体的唇侧进行表面饰瓷或复合树脂饰面。5．粘结、就位6．粘结固定义齿修复后的注意事项（1）在基牙酸蚀处理后可应用氟保护剂处理牙根表面、邻轴沟和支托窝等牙本质暴露的地方，防止牙本质过敏。（2）防止粘结剂覆盖于牙龈上或进入龈沟内，或者因设计不当致桥体龈底部压迫牙龈或不密合而引起龈炎。（3）按时复查，防止粘结桥松脱而导致基牙继发性龋。八、可摘局部义齿(一)适应证1.各类牙列缺损患者2.即刻义齿3.过渡性义齿4.腭裂伴缺牙者5.缺失牙伴牙槽骨、颌骨和软组织缺损者6.在修复缺失牙的同时升高颌间距离者7.可摘式夹板兼做义齿修复和松牙固定者8.可摘食物嵌塞矫治器兼义齿修复者9.不能耐受制作固定义齿磨牙者10.固定义齿修复失败者(二)禁忌证1.缺牙间隙过小，义齿强度不足。2.基牙倾斜移位，松动达Ⅲ度者。3.牙冠形态异常，不能为义齿提供足够固位力者。4.精神病患者有吞服义齿危险因素时。5.患者生活不能自理，不能摘戴义齿和维持口腔卫生时。6.口腔黏膜病患者，义