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凝血六项检查的临床意义南平市第二医院检验科业务学习赖垚河一、基础理论（一）、定义•定义：凝血（BloodCoagulation），即：血液凝固，是指血液由流动的液体状态变成不能流动的凝胶状态的过程，是生理性止血的重要环节。血液凝固的实质就是血浆中的可溶性纤维蛋白原变成不可溶的纤维蛋白的过程。•基本过程：•凝血酶原激活物形成•凝血酶形成•纤维蛋白形成•本质是一系列蛋白质的有限水解过程（二）、什么是凝血因子？•凝血因子是参与血液凝固过程的各种蛋白质组分。它的生理作用是，在血管出血时被激活，和血小板粘连在一起并且补塞血管上的漏口。这个过程被称为凝血。它们部分由肝生成。可以为香豆素所抑制。•为统一命名，世界卫生组织按其被发现的先后次序用罗马数字编号，有凝血因子Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ，Ⅴ，Ⅶ，Ⅷ，Ⅸ，Ⅹ，Ⅺ，Ⅻ，XIII等。•VI因子是V因子的活化状态故而取消了因子VI。（三）、凝血酶原激活物凝血酶原激活物为Xa、V、Ca2+和PF3（血小板第3因子，为血小板膜上的磷脂）复合物，它的形成首先需要因子X的激活。根据凝血酶原激活物形成始动途径和参与因子的不同，可将凝血分为内源性凝血和外源性凝血两条途径。（四）、血液凝固的三条途径：内源性凝血途径(intrinsicpathway):是指参与凝血的因子全部来自血液，从因子XII激活到因子X被激活的过程，包括因子XII、XI、IX、VIII、Ca2+、PK、HMWK之间的相互作用。外源性凝血途径(extrinsicpathway):是指参与凝血的因子不完全来自血液，从因子Ⅲ（TF）的释放到因子Ⅹ被激活的过程，包括因子Ⅲ、Ⅶ和Ca2+之间的相互作用。共同凝血途径(commonpathway):是指因子X的激活到纤维蛋白形成的过程，包括因子X、V、II、I、XIII、Ca2+之间的相互作用。内源系统KPKⅪⅫaHK胶原ⅪaⅨⅧⅨaPF+Ca2+ⅨHKⅩⅩaPF3+Ca2+Ⅴa凝血酶原（Ⅱ）凝血酶（Ⅱa）纤维蛋白原（Ⅰ）纤维蛋白（Ⅰa）稳定的纤维蛋白Ca2+ⅩⅢaⅩⅢⅩⅦaCa2+TFTF血管损伤、血液中细胞的释放表达等Ⅶ注：TF：7因子受体HK：高分子量激肽原，PK激肽释放酶原，K:激肽释放酶，PF:血小板因子。外源系统Ⅻ内源途径负电启，顺序激活有规律，外途简短最神奇，三子当先出内皮，磷脂连起X和钙，内外同途共相济，共同途径交叉口，十、五板三共钙齐，二、一结合纤丝成，十三终坚血栓壁。量少，在内皮细胞处生理凝血中作用不大血管内皮损伤共同途径正常止血过程血管壁损伤血小板收缩组织因子血小板激活胶原暴露PF3首先启动内源性凝血系统共同凝血途径继而启动外源性凝血系统血流变慢止血血块收缩交联纤维蛋白血小板收缩蛋白凝血过程是一系列酶促反应，每个凝血因子都被其前一个有关因子所激活，最后生成凝血酶和纤维蛋白。（五）、凝血机理（瀑布学说）：二、检验科开展项目（一）血栓与止血常规七项PT、APTT、Fib、TT、AT（我科未开展）、FDP、D-Dimer三、临床意义一、凝血酶原时间（prothrombintimePT）•在受检血浆中加入过量的组织凝血活酶（人脑、兔脑、胎盘及肺组织等制品的浸出液）和钙离子，使凝血酶原变为凝血酶，凝血酶使纤维蛋白原转化为纤维蛋白。观察血浆凝固所需时间即凝血酶原时间。该实验是反映外源凝血系统最常用的筛选试验。•是反映肝脏合成功能、储备功能、病变严重程度及预后的一个非常重要的指标。•实验室报告PT有4种方式：秒（PTs）、活动度（PTA）、率（PTR）、国际标准化比率（INR）。（一）PT的临床意义•1、延长：•先天性因子ⅡⅤⅦⅩ缺乏症和低（无）纤维蛋白原血症；•获得性见于DIC、原发性纤溶症、维生素K缺乏、肝脏疾病；•血循环中有抗凝物质如口服抗凝剂肝素和FDP以及抗因子ⅡⅤⅦⅩ的抗体。•用于香豆素类等口服抗凝剂的监测，维持在PT参考值的2倍左右，INR在2.0～3.0为宜。•2.缩短：•先天性因子Ⅴ增多症、口服避孕药、高凝状态和血栓性疾病。参考值为9.5～13.5s，超过正常3s为异常。（二）INR（国际标准化比率）•INR值主要用于口服抗凝剂监测。•世界卫生组织（WHO）规定应用口服抗凝剂时INR的允许范围如下：•预防静脉血栓形成、非髋部外科手术前1.5—2.5•髋部外科手术前2.0—3.0•深静脉血栓形成2.0—3.0•治疗肺梗塞2.0—4.0•预防动脉血栓形成3.0—4.0•人工瓣膜手术3.0—4.0参考值为0.83～1.2。（三）凝血酶原活动度•是判断肝细胞坏死的严重程度及预后的敏感指标。•小于40%可诊断急性重症肝炎。凝血因子大部分均在肝细胞内合成。在肝脏功能正常时，凝血因子的含量和活动度在正常范围。•当肝脏实质受到损伤，凝血因子的含量和活动度可呈不同程度的减低，常引起出血、淤血等临床表现，如如牙龈出血、鼻出血、青紫色淤痕等。参考值为70%-130%。二、活化部分凝血活酶时间（activatedpartialthromboplastintime,APTT）•37℃条件下，以白陶土激活因子Ⅻ和Ⅺ，以脑磷脂（部分凝血活酶）代替血小板，在Ca2+参与下，观察贫血小板血浆凝固所需时间，即为活化部分凝血活酶时间，是内源凝血系统较敏感和常用的筛选试验。•APTT的长短反映了血浆内源凝血系统凝血因子（VIII、IX、XI、XII）、共同途径中凝血酶原、纤维蛋白原和因子V、X的水平。•肝素治疗的监护APTT对血浆肝素的浓度很为敏感，一般肝素治疗期间，APTT维持在正常对照的1.5-3.0倍为宜。（一）APTT临床意义•受检者的测定值较正常对照延长超过10s以上才有病理意义。•对内源凝血途径因子（Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ）缺乏较CT敏感（血小板异常不影响APTT）能检出Ⅷ：C小于25%的轻型血友病。对凝血酶原、纤维蛋白原缺乏则不够敏感，最常见疾病为血友病。•在使用肝素治疗时，多用APTT监测药物用量，一般以维持结果为基础值的2倍左右（1.5—3.0倍）为宜（75—100s之间）。•血管性血友病：由于患者vWF缺乏，使FⅧ不稳定，活性下降，APTT延长•异常抗凝物质增多：长期输注FⅧ可产生FⅧ抑制物，或患者存在狼疮抗凝物（LAC），使APTT延长。•纤溶亢进：原发性和继发性纤溶亢进产生大量FDP，使APTT延长。缩短：DIC早期、血栓前状态及血栓性疾病。参考值为APTT(sec)：20—40s三、纤维蛋白原（Fibrinogencoagulativetime,FIB）•凝血酶将可溶性的血浆蛋白纤维蛋白原转化为不溶性的多聚体纤维蛋白。当凝血酶浓度较高且纤维蛋白原浓度较低时该反应决定于纤维蛋白原浓度。如在双对数坐标纸上画点，凝血酶凝块时间与纤维蛋白原浓度相比较呈线形关系。（一）临床意义•Fib减少见于：先天性低（无）纤维蛋白原血症、严重肝脏疾病、原发性纤维蛋白溶解、DIC、异常纤维蛋白原血症、新生儿及早产儿、某些产科意外、恶性肿瘤等。•Fib增高见于：各种血栓前状态及血栓栓塞病、月经期及妊娠期、糖尿病、动脉硬化、结缔组织病、手术后、休克、癌肿、骨髓瘤、放射治疗后等。参考范围FIB为：1.8-3.5g/L四、凝血酶时间（thrombintime，TT）•是指在血浆中加入“标准化”的凝血酶后血液凝固（出现纤维蛋白丝）的时间。是检测凝血、抗凝及纤维蛋白溶解系统功能的一个简便试验。•凝血酶时间（TT）是反映的体内抗凝物质，所以它的延长说明纤溶亢进，测定的是加入标准化凝血酶后纤维蛋白的形成时间，所以在低（无）纤维蛋白原症，DIC以及类肝素物质存在（如肝素治疗，SLE和肝脏疾病等）时出现延长。•TT缩短无临床意义。参考范围TT：14-21s五、D-二聚体、FDP（纤维降解产物）•D-二聚体是纤维蛋白单体经活化因子XIII交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物，是一个特异性的纤溶过程标记物。D-二聚体来源于纤溶酶溶解的交联纤维蛋白凝块。•当纤维蛋白凝结块（fibrinclot）形成时，在纤溶酶原激活剂（tPA）的存在下，纤溶酶原激活转化为纤溶酶，纤维蛋白溶解过程开始，纤溶酶降解纤维蛋白凝结块形成各种可溶片段，形成纤维蛋白产物（FDP），FDP由下列物质：X-寡聚体（X-oligomer）、D-二聚体（D-Dimer）、中间片段（Intermediatefragments）、片段E(FragmentE）组成。其中，X-寡聚体和D-聚体均含D-二聚体单位。（一）、D-二聚体临床意义：•增高或阳性见于继发性纤维蛋白溶解功能亢进，如高凝状态、弥散性血管内凝血、肾脏疾病、器官移植排斥反应、溶栓治疗等。•只要机体血管内有活化的血栓形成及纤维溶解活动，D-二聚体就会升高。•心肌梗死、脑梗死、肺栓塞、静脉血栓形成、手术、肿瘤、弥漫性血管内凝血、感染及组织坏死等均可导致D-二聚体升高。•特别对老年人及住院患者，因患菌血症等病易引起凝血异常而导致D-二聚体升高。参考值为D-二聚体：0-0.55mg/L（二）、D-二聚体用于临床诊断•弥漫性血管内凝血（DIC）的诊断•大量的临床实践证明，作为继发性纤溶亢进的标志性物质，D-二聚体在DIC的诊断和病程监测上具有良好的应用价值。DIC是一种复杂的病理生理过程和严重的获得性、全身性血栓-出血综合征。其特点是体内凝血和抗凝机制失衡导致弥漫性小血管内血栓形成和继发性纤溶亢进。•在DIC形成早期即有D-二聚体升高，比FDP更灵敏，而且随病程的发展，D-二聚体可持续升高达10倍以上。因此，D-二聚体可作为DIC早期诊断和病程监测的主要指标。（二）、D-二聚体用于临床诊断•溶栓治疗的监测•D-二聚体可作为血栓性疾病溶栓治疗的特异性监测指标。•在溶栓治疗中，D-二聚体含量变化一般有以下特点：①溶栓后D-二聚体含量在短期内明显上升，而后逐渐下降，提示治疗有效；②溶栓后D-二聚体含量持续升高或下降缓慢，提示溶栓药物用量不足；③溶栓治疗应持续到D-二聚体含量下降至正常范围。•另外，溶栓治疗结束后，应定期观察一段时间的D-二聚体的变化以防血栓复发。（二）、FDP临床意义•纤维蛋白（原）降解产物主要反映纤维蛋白溶解功能增高见于：•a)原发性纤维蛋白溶解功能亢进；•b)继发性纤维蛋白溶解功能亢进：高凝状态弥散性血管内凝血、肾脏疾病、器官移植排斥反应溶栓治疗等；•c)血管栓塞性疾病（心肌梗死、闭塞性脑血管病、深部静脉血栓）；•d)白血病化疗诱导期后出血性血小板增多症、尿毒症、肝脏疾患或各种肿瘤。参考值FDP为：0-5ug/mL