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142第三章细菌感染性疾病第一节伤寒、副伤寒一、学习要点㈠掌握伤寒的临床特征伤寒的临床特征为持续发热、表情淡漠、相对缓脉、腹痛、腹泻、玫瑰疹、肝脾肿大和白细胞减少等。㈡掌握伤寒的主要病理特点伤寒的主要病理特点为全身单核－巨噬细胞系统的增生性反应，尤以回肠末段的集合淋巴结和孤立淋巴结最为显著。㈢掌握伤寒极期的六大典型临床表现伤寒极期的六大典型临床表现包括①持续发热体温梯阶样上升到达高热以后，多呈稽留热型。如果没有进行有效的抗菌治疗，热程可持续2周以上；②神经系统中毒症状由于内毒素的致热和毒性作用，患者表现为表情淡漠、呆滞、反应迟钝，耳鸣、重听或听力下降，严重患者可出现谵妄、颈项强直(虚性脑膜炎的表现)、甚至昏迷。儿童可出现抽搐；③相对缓脉成年人常见。并发心肌炎时，相对缓脉不明显；④玫瑰疹大约一半以上的患者，在病程7～14天可出现淡红色的小斑丘疹，称为玫瑰疹。直径2～4mm，压之褪色，多在10个以下，主要分布在胸、腹及肩背部，四肢罕见，一般在2～4天暗淡消失，可分批出现。有时可变成压之不褪色的小出血点。认为是伤寒杆菌栓塞毛细血管所致，有重要的临床诊断价值。出汗较多的患者，也可出现水晶形汗疹；⑤消化系统症状大约半数患者可出现腹部隐痛，位于右下腹或弥漫性。便秘多见。仅有10％左右的患者出现腹泻，多为水样便。右下腹可有深压痛；⑥肝脾肿大大多数患者有轻度的肝脾肿大。(四)掌握伤寒的细菌学检查伤寒的细菌学检查项目包括①血培养病程第1～2周阳性率最高，可达80％～90％，第2周后逐步下降，第3周末50％左右，以后迅速降低。再燃和复发时可出现阳性。在使用抗菌药物之前以及体温上升阶段采集标本，成人采血量不少于10ml，可提高血培养的阳性率；②骨髓培养在病程中出现阳性的时间和血培养相仿。由于骨髓中的网状内皮细胞吞噬伤寒杆菌较多，伤寒杆菌存在的时间也较长，所以，骨髓培养的阳性率比血培养稍高，可达80％～95％。对血培养阴性或使用过抗菌药物诊断有困难的疑似患者，进行骨髓培养更有助于诊断的确立；③粪便培养病程第2周起阳性率逐渐增加，第3～1434周阳性最高，可达75％；④尿培养初期多为阴性，病程第3～4周的阳性率仅为25％左右。⑤其他十二指肠引流液培养有助于带菌者的诊断，但操作不便，非特殊需要，一般很少使用。玫瑰疹刮取液培养在必要时可进行，有增加建立诊断的可能性，但不作为常规检查。(五)掌握伤寒病原治疗药物的原则目前，在没有伤寒药物敏感性试验的结果之前，成人伤寒经验治疗的首选药物推荐使用第三代喹诺酮类药物，儿童和孕妇为第三代头孢菌素。治疗开始以后，必须密切观察疗效，尽快取得药物敏感性试验的结果决定是否需要进行调整抗菌药物。带菌者的治疗选用氧氟沙星或环丙沙星以及氨苄西林或阿莫西林；合并胆结石或胆囊炎的慢性带菌者，病原治疗无效时，需作胆囊切除，以根治带菌状态。复发治疗使用的抗菌药物与伤寒初治相同。(六)熟悉伤寒的流行病学伤寒的流行病学特点包括①传染源：为带菌者或患者。带菌者有以下几种情形：①伤寒患者在潜伏期已经从粪便排菌，称潜伏期带菌者；②恢复期仍然排菌但在3个月内停止者，称暂时带菌者；③恢复期排菌超过3个月者，称慢性带菌者。原先有胆石症或慢性胆囊炎等胆道系统疾病的女性或老年患者容易变为慢性带菌者，少数患者可终身排菌，是伤寒不断传播甚至流行的主要传染源。典型伤寒患者在病程2～4周排菌量最大，每克粪便含菌量可达数十亿个，传染性强。轻型患者难以及时诊断、隔离，向外界环境排菌的可能性大；②传播途径：伤寒杆菌通过粪口途径感染人体。水源被污染可引起暴发流行。食物被污染是传播伤寒的主要途径，有时可引起食物型的暴发流行。日常生活密切接触是伤寒散发流行的传播途径；苍蝇和蟑螂等媒介可机械性携带伤寒杆菌引起散发流行。同性恋者之间可通过粪－口途径相互传播；③人群易感性：未患过伤寒和接种过伤寒菌苗的个体，不分性别和年龄均对伤寒易感。伤寒发病后可获得较稳固的免疫力，第二次发病少见。伤寒和副伤寒之间没有交叉免疫；④流行特征：伤寒可发生于任何季节，但以夏秋季多见。由于暴露机会的不同，发病以学龄期儿童和青年多见。(七)熟悉伤寒的鉴别诊断伤寒的鉴别诊断按照病程的不同阶段有所不同：①伤寒病程第1周临床症状缺乏特征性，需要与病毒性上呼吸道炎，细菌性痢疾、疟疾等急性发热性疾病相鉴别；②伤寒病程1～2周以后，临床特征逐渐得以表达，需要与以下长期发热性疾病如革兰阴性杆菌败血症、血行播散性结核病、恶性组织细胞病等疾病进行鉴别；③此外，当伤寒表现不典型144并且暂时没有病原学检查结果时，还需要与登革热、非伤寒沙门菌感染、细菌性心内膜炎、脑膜炎球菌败血症、布氏杆菌病、传染性单核细胞增多症、斑疹伤寒、钩端螺旋体病、阿米巴性肝脓肿和内脏利什曼原虫病等疾病相鉴别。(八)熟悉副伤寒丙的主要临床表现及治疗原则副伤寒丙的主要临床表现为：可表现为脓毒血症型、伤寒型或急性胃肠炎型，以脓毒血症型多见。临床表现比较复杂。起病急，寒战、体温迅速上升，热型不规则，热程1～3周。出现迁徙性化脓病灶时，病程延长，以肺部、骨骼及关节等部位的局限性化脓灶为常见。肠出血、肠穿孔少见。局部化脓病灶抽脓可检出副伤寒丙杆菌。副伤寒丙的治疗原则为：副伤寒丙的治疗于伤寒相同，当出现脓肿形成时，应进行外科手术排脓，同时加强抗菌治疗。二、复习题及答案㈠名词解释1.伤寒细胞2.肥达反应3.玫瑰疹名词解答案:1.伤寒细胞:：巨噬细胞吞噬伤寒杆菌、红细胞、淋巴细胞及细胞碎片，称为伤寒细胞。2.肥达反应：使用伤寒杆菌菌体(O)抗原、鞭毛(H)抗原、副伤寒甲、乙、丙杆菌鞭毛抗原共五种，采用凝集法测定患者血清中各种抗体的凝集效价。3.玫瑰疹为伤寒杆菌栓塞毛细血管所致，有重要的临床诊断价值。大约一半以上的患者，在病程7～14天可出现淡红色的小斑丘疹，称为玫瑰疹。直径2～4mm，压之褪色，多在10个以下，主要分布在胸、腹及肩背部，四肢罕见，一般在2～4天暗淡消失，可分批出现。有时可变成压之不褪色的小出血点。(二)填空题1.伤寒的临床特征包括：①；②；③④；⑤；145⑥。2.伤寒极期的典型表现包括：：①；②；③；④；⑤；⑥。3.能培养分离到伤寒杆菌的标本可来自：①；②；③；④；⑤。填空题答案:1.伤寒的临床特征包括：①持续发热；②相对缓脉；③神经系统中毒症状与消化道症状；④玫瑰疹；⑤肝脾肿大；⑥白细胞减少。2.伤寒极期的典型表现包括：①发热；②消化系统症状；③循环系统症状；④循环系统症状；⑤皮疹；⑥肝脾肿大。3.能培养分离到伤寒杆菌的标本可来自：①血液；②骨髓；③粪便；④尿液；⑤玫瑰疹。㈢选择题A1型题1.伤寒最严重的并发症是：A.肠出血B．肠穿孔C.支气管肺炎D．中毒性心肌炎E．股静脉血栓形成2.确诊伤寒最可靠的依据是：A．血培养伤寒杆菌阳性B．大便培养伤寒杆菌阳性C．胆汁培养伤寒杆菌阳性D．血清肥达反应阳性E．发热、表情淡漠、耳鸣以及外周血白细胞降低3.伤寒并发溶血性尿毒综合症的可能原因是：A．伤寒的病情严重B．伤寒杆菌内毒素诱发肾小球微血管内凝血C．伤寒患者患有6－磷酸葡萄糖脱氢酶缺乏症D．使用氯霉素治疗进行病原治疗E．使用头孢菌素进行病原治疗A2型题4.伤寒患者合并粒细胞减少症时，伤寒病原治疗宜用：A．氯霉素B．复方甲基异恶唑C．万古霉素D．头孢他啶E．红霉素5.患者发热一周，肥达反应结果为H1∶1280（＋）、O1∶640（＋）、A1∶640（＋）、146B1∶640（＋）和C（－），应考虑：A．伤寒早期B．伤寒C．副伤寒乙D．副伤寒丙E．伤寒疫苗预防接种后6.伤寒最严重的并症是A．肠出血B．肠穿孔C．中毒性肝炎D．中毒性心肌炎E．支气管炎或支气管肺炎7．确诊伤寒最可靠的依据是A．大便培养B．小便培养C．肥达反应阳性D．胆汗培养E．血和（或）骨髓培养阳性8．在伤寒病人各个病程中培养阳性率最高的是A.血B.骨髓C.大便D.小便E.玫瑰疹9．伤寒病变最显著的部位是A．脾B．肝C．骨髓D．回肠和空肠E．回肠下段集合淋巴结和孤立淋滤泡10．伤寒持续发热主要是由什么所致？A．伤寒杆菌在局部繁殖，大量、持续侵入血流B．伤寒杆菌在血流中大量繁殖C．伤寒杆菌释放的内毒素直接作用于体温调节中枢D．迟发型变态反应E．病灶中单核、巨噬细胞和中性粒细胞释放的内源性致热原11．伤寒患者肠道淋巴组织中产生的严重炎症反应主要是由什么引起的？A．Ⅰ型变态反应B．Ⅱ型变态反应C．Ⅲ型变态反应D．Ⅳ型变态反应E．伤寒杆菌直接作用12．伤寒原发菌血症相当于临床过程的哪一期？A．潜伏期B．初期C．极期D．缓解期E．恢复期13．伤寒的玫瑰疹常出现于病程的第几天？A．1-2天B．3-4天C．5-6天D．7-1４天E．2周以后14714．副伤寒丙临床上主要表现为哪一型？A．伤寒型B．脓毒血症型C．胃肠炎型D．脑膜脑炎型E．肾型15．副伤寒丙最常见的并发症是A．肠出血B．肠穿孔C．中毒性心肌炎D．中毒性肺炎E．肺、骨和关节局限性化脓性病灶16．伤寒患者，白细胞总数2.5×109/L，有青霉素过敏史，病原治疗应选：A．氯霉素B．SMZCOC．氟哌酸D．氨苄青霉素E．氯林可霉素(四)问答题⒈试述肥达反应的临床意义⒉试述伤寒的诊断依据⒊试述伤寒肠出血的治疗要点问答题答案:⒈肥达反应临床意义的答案要点多数伤寒患者肥达反应在病程第2周起出现阳性，第3周阳性率大约50％，第4～5周可上升至80％，痊愈后阳性可持续几个月。①伤寒流行区的正常人群中，部分个体有低效价的凝集抗体存在，故此，当O抗体效价在1∶80以上，H抗体效价在1∶160以上；或者O抗体效价有4倍以上的升高，才有辅助诊断意义；②伤寒和副伤寒甲、乙杆菌之间具有部分O抗原相同，能刺激机体产生相同的O抗体，所以，O抗体升高只能支持伤寒类细菌感染，未能区分伤寒或副伤寒；③伤寒和副伤寒甲、乙、丙4种杆菌的H抗原不同，产生不同的抗体。在没有接种过伤寒、副伤寒菌苗或未患过伤寒、副伤寒的情况下，当某一种H抗体增高超过阳性效价时，提示伤寒或副伤寒中某一种感染的可能；题号１２３４５６７８答案ＢＡＢＤＥＢＥＢ题号９１０１１１２１３１４１５１６答案ＥＥＤＡＤＢＥＣ148④伤寒、副伤寒菌苗预防接种之后，O抗体仅有轻度升高，持续3～6个月后消失。而H抗体明显升高，可持续数年之久；并且可因患其他疾病出现回忆反应而升高，而O抗体不受影响。因此，单独出现H抗体升高，对伤寒的诊断帮助不大；⑤肥达反应必须动态观察，一般5～7天复查一次，效价逐渐升高，辅助诊断意义也随着提高；⑥伤寒、副伤寒甲、乙、丙之外的其他沙门菌属细菌也具有O和H两种抗原，与伤寒或副伤寒甲、乙、丙患者的血清可产生交叉反应；⑦少数伤寒、副伤寒患者肥达反应效价始终不高或阴性，尤其以免疫应答能力低下的老弱或婴幼儿患者为多见。有些患者早期应用抗菌药物治疗，病原菌清除早，抗体应答低下，也可出现阴性，故此，肥达反应阴性不能排除本病。相反，如结核病、结缔组织病等疾病在发热病程中可出现肥达反应阳性，也不能因此而误诊为伤寒。⒉伤寒的诊断依据的答案要点①流行病学依据：当地的伤寒疫情，既往是否进行过伤寒菌苗预防接种，是否有过伤寒病史，最近是否与伤寒病人有接触史，以及夏秋季发病等流行病学资料均有重要的诊断参考价值；②临床依据：持续发热一周以上，伴全身中毒症状，表情淡漠、食欲不振、腹胀；胃肠症状，腹痛、腹泻或便秘；以及相对缓脉，玫瑰疹和肝脾肿大等体征。如并发肠穿孔或肠出血对诊断更有帮助：③实验室依据：外周血白细胞数减少、淋巴细胞比例相对增多，嗜酸性粒细胞减少或消失。肥达反应阳性有辅助诊断意义。血和骨髓培养阳性有确诊意义。⒊伤寒肠出血的治疗要点①绝对卧床休息，密切监测血压、脉搏和血便量的变化；②暂时禁食，或仅进食少量流质；③如果患者烦躁不安，应给西地泮（安定)，10mg/次，肌内注射，必要时6～8小时可重复1次；或者苯巴比妥，0.1g/次，肌内注射，必要时4～6小时可重复一次；④补充血容量，维持水、电解质和酸碱平衡；⑤止血药：维生素K1，10mg/次，静脉滴注，每日2次。安络血，10mg/次，肌内注射，每日2次。止血敏，0.5g/次，静脉滴