第五章常用急救技术.

常用急救技术------梁云峰海姆立克手法异物卡喉窒息急救用的海姆立克与海氏急救法•亨利·海姆立克教授是一位多年从事外科的医生。在临床实践中，他发现被大量的食物、异物窒息造成呼吸道梗阻致死的病例。而在急救急诊中，医生常常采用拍打病人背部，或将手指伸进口腔咽喉去取的办法排除异物，其结果不仅无效反而使异物更深入呼吸道。•他发明了利用肺部残留气体，形成气流冲出异物的急救方法。1974年，他作了关于腹部冲击法解除气管异物的首次报告。•1975年10月，美国医学会以他的名字命名了这个急救方法，并经该学会推荐，在报刊电视等媒体广为宣传，仅4年时间至1979年，在美国就有3000多人用该法抢救窒息获得很大成功。不要去扣击病人的背部，这将使情况恶化成人•抢救者站在病人背后，用两手臂环绕病人的腰部。成人•一手握拳，将握拳拇指一侧放在病人胸廓下和脐上的腹部。成人•用另一手抓住你的拳头，快速向上冲击压迫病人的腹部，•不能用拳击和挤压，不要挤压胸廓，冲击力限于你的手上，不能用你的双臂加压，记住这句话：“病人的生命在你的手上!”•重复之，直到异物排出。自救•可采用上述用于成人4个步骤中的2、3、4三点，自救•或稍稍弯下腰去靠在一固定的水平物体上(如桌子边缘、椅背、扶手栏杆等)自救•对着这边缘压迫你的上腹部，快速向上冲击，•重复之，直至异物排出。•当你异物卡喉时，切勿离开有其他人在场的房间，可用手指表示海姆立克征象，以求救援。儿童•使患儿平卧、面向上，躺在坚硬的地面或床板上，抢救者跪下或立在其足侧，•或取坐位，并使患儿背靠骑坐在抢救者的两大腿上，•用两手的中指和示指，放在患儿胸廓下和脐上的腹部，快速向上冲击压迫，但要很轻柔，•重复之，直到异物排出。无意识的病人•使病人仰平卧，抢救者面对病人，骑跨在病人的髋部，•用你的一手置于另一手上，将下面一手的掌根放在胸廓下脐上的腹部，•用你身体的重量，快速向上冲击压迫病人的腹部，•重复之，直至异物排出。•随着海氏急救法的普及推广，它已从气管异物的急救扩展到淹溺急救的新领域。因为溺水时大量的水分、呕吐物等进入呼吸道，造成气道堵塞。传统的控水处理，效果不甚理想，往往延迟了作CPR的有利时机。应用海氏手法，溺水者取头低脚高位，施行海氏冲击挤压法，可使气管内的水分经口排出，然后立即作CPR。心肺复苏的步骤成人BLS程序(5与5A仅由医务人员完成)1.没有运动或反应2.拨打急救电话,取得AED或让另一个救助者去(如果可能)3.开放气道,检查呼吸4.如果没有呼吸,进行2次人工呼吸,使胸廓起伏5.如果没有反应,10秒钟内检查脉搏5A.(有脉搏)每5-6秒一次人工呼吸,每2分钟检查脉搏6.(无脉搏)在AED/除颤仪到达前进行30次按压和2次人工呼吸,按压有力迅速(100次/分),使胸廓完全回复，避免按压中断7.AED/除颤仪到达8.检查心律9.(可除颤)电击一次,再立即进行5周期CPR10.(不可除颤)立即进行5周期CPR,每5周期检查心律,直至医务人员接手,或受害者开始活动启动EMS系统单独的救助者发现没有反应的患者拨打急救电话，取得AED（如允许），返回患者处进行CPR和除颤；两个或更多救助者首先开始CPR，其他人去启动EMS系统和取得AED；单独的医务人员意外由心脏引起，拨打急救电话，取得AED，然后返回患者处进行CPR，使用AED除颤；意外考虑呼吸源性，进行5周期的CPR，呼叫EMS系统。一个人完成心肺复苏的操作•1．首先判断昏倒的人有无意识；•2．如无反应，立即呼救，叫“来人啊！救命啊！”•3．迅速将病人放置于仰卧位，并放在地上或硬板上；•4．开放气道（仰头举颌或举颏）；•5．判定病人有无呼吸（看、听、感觉）；•6．如无呼吸，立即口对口吹气两口；•7．立即在正确定位下作胸外按压；•8．每作30次按压，需作2次人工呼吸，如此反复进行，直至协助抢救者赶来，或专业医务人员赶到；•9．如用救护车运送病人，应持续作心肺复苏，中断时间不得超过5秒钟；•10．如条件许可，应力争尽早建立静脉通道，以便静脉内注射肾上腺素1mg，必要时，每隔3～5分钟再注射一次（1mg）。基本生命支持（BasicLifeSupport）--第一次ABCD•Airway（开放气道）•Breathing（人工呼吸）•Circulation（循环支持）•Defibrillation（除颤）Airway＝（A）•头后仰•抬下颌•张开口•异物阻塞气道处理（Heimlich法）开放气道初级救助者仰头抬颏手法医务人员没有头或颈部外伤者，仰头抬颏手法；怀疑颈椎损伤，推下颌手法。无法开放气道，则应采用仰头抬颏法。检查呼吸初级救助者不需要确定正常的呼吸医务人员不能在10秒钟内确认呼吸是否正常，那么先进行两次人工呼吸。推下颌法Breathing＝（B）•口对口（2次2秒，默数1001、2002）•口对鼻•口对口咽管•口对防护物•口对面罩（压迫环状软骨，以减少胃胀气和防止胃返流）•气囊面罩法是对气管插管金标准的挑战进行人工呼吸每次人工呼吸时间超过1秒；每次人工呼吸潮气量足够，能够观察到胸廓起伏；避免迅速而强力的人工呼吸；如果已经有人工气道，人工呼吸时，胸外按压不应停止。改进的胸外按压＝（C）•高频快速100次/分或大于100次/分，提高心肌和主动脉灌注压，增加心输出量，提高存活率•减少间隙时间：按压与人工呼吸比例30∶2•营救者不愿意或不能进行人工呼吸时，可单独用胸外心脏按压•实验提示：CPR最初6~12分钟内，可单独用胸外按压，生存率40.8%，加用人工呼吸，反而易致呼碱，生存率34.1%胸外按压1、“有效”的胸外按压对推动血流形成是必须的；2、按压时应“有力而快速”，按压为100次/分钟，幅度为1.5至2英寸（大约4至5厘米）。每次压下后胸廓完全弹回，松开与压下的时间基本相等；3、按压中尽量减少中断；4、按压与人工呼吸最好的协调方法和最佳的按压-通气比值仍需进一步研究。胸外按压示意图按压技术•患者仰卧位躺在硬质平面；•有两名或更多的救助者，每2分钟更换按压者（或在5个比例为30:2的按压与人工呼吸周期后）；•按压-通气比值为30:2，并非确切的证据。•已经有了人工气道，两名救助者不必再进行CPR周期。Chestcompressionforpregnantwoman自动体外除颤＝（D）•automatedexternaldefibrillator（AED）•室颤200J*3次，或200J、200-300J、300J•多形室速或与室颤鉴别不清时按室颤处理•房颤100-200J•房扑或室上速50-100J•室速100J进一步生命支持（ALS）---第二次ABCD•A＝气管插管•B＝机械通气和氧疗•C＝开通静脉，应用复苏药物，心电、血压监护、开胸心脏按压或经皮心脏起搏•D=鉴别诊断（Differentialdiagnosis）和病因处理机械通气＝（B）•低潮气量，6-7ml/kg（400-600ml）•高通气－高气道压和内源性PEEP－颅内高压；大潮气量－胃扩张•潮气量过低－缺氧和CO2滞留氧疗＝（B）•开始时FiO2可用高浓度（60%或100%）•中等度（40－60％）•低浓度（25－40％）常见病因（Ｄ）－5Hs，5Ts•Hypoxia（低氧血症）•Hypovolemia（低血容量•Hydrogenion-acidosis（酸中毒）•Hyperkelemia/Hypokelemia（高钾/低钾血症）•Hyperthemia/Hypothermia（高温/低温）•Tablets（中毒）•Temponede（心脏填塞）•Tensionpneumothorax（张力性气胸）•Thrombosiscoronary（冠脉栓塞）•Thrombosispulmonary（肺栓塞）BLS☻人工呼吸与心脏按压比例心脏停搏3分钟2：15，2：50，5：50三种比例2：15最佳，SaO280%其他比例SaO2均40%☻BLS10min,存活率43.8%BLS10min,存活率20.7%Hands-off-time－2005年讨论•胸外按压：人工呼吸＝30：2•每次通气4秒，按压频率100次/分，30次用18秒，可增加按压13次/分•建议用1次双相波除颤--双相波200J一次除颤成功率98％--双相波150J一次除颤成功率92％--单相波200J首次除颤成功率66％--3次单相波200J花费1分40秒BLS流程－2005年讨论病人无反应开放气道－检查生命体征CPR30：2直至电击或监护需除颤时电击一次再连续5组30：2CPRBLS☻院前CPR：－无自主循环占50％－院内死亡25％－15％完全康复，10％脑损伤☻加强CPR知识培训128个中心1647人培训一天---2002年欧洲复苏协会☻附卧位CPR☻手提式迷你型胸外按压器☻普及AEDPLS－复苏后监护•呼气末COO2分压（Pet-CO2）－可反映心排量，预测自主循环恢复（ROSC）•静脉血PH和PvCO2－比PaO2更能反映组织的氧代谢•无创CVP监测：颈静脉或臂静脉超声监测－与有创法比较受PEEP的影响小•血浆BNP测定：浓度增加提示心衰（包括右心衰）•SpO2测定－需收缩压80mmHg－低于80mmHg，SpO2可发生偏差达45％院外心脏停搏时间与预后•非创伤性心脏骤停272人－心源性185人，随访18个月，－存活率15%,其中85%神经系统预后良好•≤4分钟，先AED，存活率最高；•4分钟，先按压，后AED，改善存活率•4－10分钟内完成CPR与≤4分钟无明显差异；•10分钟者，无存活－2005年美CPR2005指南的特点（1）•剔除了颈动脉搏动的检查–传统方法①大动脉、颈动脉搏动消失②意识丧失③瞳孔散大④呼吸停止–推荐在10秒钟内判断有无循环消失的特征（absencesignsofcirculation）有无正常呼吸、咳嗽、自主运动（normalbreathing,coughing,ormovement）CPR2005指南的特点（2）–心肺复苏的生存链•及早评估和呼叫earlyaccess•及早CPRearlyCPR•及早除颤earlydefibrillation•及早进一步生命支持earlyadvancedcare–两次ABCD强调AED的重要性昏迷病人不必清除气道异物，应立即CPR–气囊面罩加压吸氧挑战气管插管金标准创伤的院前急救A、“trimodaldistributionoftraumadeaths”创伤死亡分为三个高峰•第一高峰：损伤后几秒到几分钟。常见于脑、脑干、高位脊椎损伤、心脏外伤、主动脉或其它大血管断裂，很少存活。•第二高峰：伤后几分钟到几小时之内。这是医院内急救的主要焦点。常见的外伤有硬膜下和硬膜外血肿、血气胸、脾破裂、骨盆骨折或其它严重出血的多发伤。•第三高峰：伤后几天到几周。最常见于感染和多器官功能衰竭。因此，大部分这类病人在SICU进行监护治疗。B、“GoldenHour”为了把握第一小时的治疗，许多研究者强调时间的重要性，称伤后第一小时为黄金时刻。现场急救•首要任务——迅速评估伤情，紧急处理危及生命的创伤•最基本的原则——防止损伤进一步加重止血•指压法•加压包扎法•屈曲肢体加垫止血法•止血带•结扎法包扎•颅脑损伤•开放性气胸•内脏脱出的腹部损伤固定包括受伤的上下关节转运•颅脑损伤——半俯卧或侧卧位•开放性气胸——半坐位•内脏脱出的腹部损伤——仰卧屈曲下肢•脊柱损伤•骨盆损伤•断离的器官或组织谢谢