第五章流脑

134第五章细菌感染性疾病第十三节流行性脑脊髓膜炎（流脑）一、学习要点㈠流行性脑脊髓膜炎（简称流脑）是由脑膜炎奈瑟菌（Neisseriameningitides,又称脑膜炎球菌，meningococcus）引起的一种化脓性脑膜炎，病变以脑膜受侵犯为主。㈡脑膜炎球菌为革兰阴性双球菌，可自带菌者的鼻咽部及病人血液、脑脊液和皮肤瘀点瘀斑中检出。该菌在5％～10％CO2环境下生长良好。可产生自溶酶，体外极易裂解死亡；对干燥、寒冷、高温、一般消毒剂和常用抗生素敏感，因此，最好在使用抗生素之前采集标本，床边接种并立即送检。内毒素是主要致病因素。共有13个血清群，我国以A群为主要流行株，B、C群次之。欧美则以B、C群为主。㈢流行特点为全球分布，散发或流行，冬春季（11月至次年5月）多见，发病以儿童（特别是5岁以下儿童尤其是6个月至2岁的婴幼儿）为主。带菌者和流脑病人是本病的传染源，带菌者在本病的传播中意义最大。主要经呼吸道直接传播，密切接触对2岁以下婴幼儿有重要意义。人群普遍易感。本病呈周期性流行，每3～5年小流行，7～10年大流行，流行周期主要受人群免疫力的影响。㈣临床突出的特点为突然起病，高热、明显颅内高压征、皮肤粘膜瘀点瘀斑及脑膜刺激征，严重者有败血症休克和脑实质损害，脑脊液呈化脓性改变。部分病人暴发起病，可迅速致死。流脑在临床上病情发展快，经过特效治疗后病情改善也快。脑膜炎球菌感染主要为隐性感染，60％～70％为无症状带菌者，约30％为上呼吸道感染型和出血型，仅1％发展为典型流脑病人。㈤流脑的并发症主要是继发感染如中耳炎、化脓性关节炎、心内膜炎、心包炎、肺炎、脓胸等。后遗症主要有硬膜下积液、脑积水、动眼神经麻痹、耳聋、失明等。㈥诊断要点：流行季节突起高热、头痛、呕吐，伴神志改变，体检发现皮肤、粘膜有瘀点、瘀斑，脑膜刺激征阳性者，可初步诊断，脑脊液检查可进一步明确诊断，确诊需要从血液、脑脊液或其它未受污染的体液中分离到奈瑟脑膜炎球菌。免疫学检查有助于早期诊断。㈦鉴别诊断：本病需与其它细菌引起的化脓性脑膜炎、败血症、感染性休克、结核性脑膜炎、流行性乙型脑炎、病毒性脑膜炎等鉴别。㈧治疗要点1.强调早诊断、早治疗和就地治疗。2.病原治疗首选青霉素，疗程5～7d。不能使用青霉素者可选用头孢菌素、氯霉素。135磺胺药因耐药株增加已少用或不用。3.暴发休克型的治疗包括尽早使用抗菌药物、迅速纠正休克、短程使用肾上腺皮质激素、抗DIC及保护重要脏器功能等。4.暴发脑膜脑炎型的治疗包括尽早使用抗菌药物、减轻脑水肿及防止脑疝、应用肾上腺皮质激素、防止呼吸衰竭等。5.对症治疗如物理或药物降温、降低颅内压、镇静等。㈨预防就地隔离治疗病人，接触者医学观察7天。易感者接种脑膜炎球菌A群多糖疫苗，保护率达90％以上。密切接触者可用磺胺嘧啶或磺胺甲噁唑3天。二、复习题和答案（一）选择题A1型题1.我国流脑流行的主要菌群是A．A群B．B群C．C群D．D群E．E群2.流脑流行期间最重要的传染源是A．病人B．慢性感染者C．带菌者D．带菌动物E．献血员3.下列哪项不是脑膜炎球菌的特点？A．能产生内毒素B．产生自溶酶C．革兰染色阴性D．耐低温、干燥E．对一般抗生素敏感4.流脑的主要传播途径是A．经食物或污染水源传播B．呼吸道飞沫直接传播C．通过吸血节肢动物传播D．日常生活密切接触传播E．医院内传播5.流脑发病年龄高峰为A．成人B．6个月C．老年D．5岁以下儿童E．7～14岁6.脑膜炎球菌的主要致病因素是A．外毒素B．内毒素C．神经毒素136D．侵袭力E．毒力7.关于流脑，下列哪项是错误的A．隐性感染最常见B．60％～70％为无症状带菌者C．30％为上呼吸道感染型和出血型D．1％为典型流脑病人E．潜伏期一般为10～14天8.流脑的主要临床特征是A.急起高热、头痛、呕吐、昏迷、脑膜刺激征B.急起高热、头痛、呕吐、昏迷、呼吸衰竭C.急起高热、惊厥、呼吸衰竭D.缓慢起病，发热不明显、头痛剧烈，无休克E．急起高热、头痛、呕吐、皮肤粘膜瘀点瘀斑、脑膜刺激征9.流脑和流行性乙型脑炎临床上最重要的鉴别点是A．脑脊液生化改变B．发病季节C．抗菌治疗有效D．皮肤粘膜瘀点瘀斑E．休克10.确诊流脑的主要依据是A.脑脊液呈化脓性B．血清特异性抗体监测阳性C．皮肤粘膜瘀点瘀斑D．当地有流脑流行E．血液、脑脊液涂片镜检或培养发现脑膜炎双球菌11.对疑似流脑患者留取标本进行病原学检查，下列哪些是错误的A.在使用抗生素之前采集标本B.立即送检C.血培养阳性率高于皮肤瘀点涂片或脑脊液涂片D.培养阳性一般要进行菌株分型和药敏试验E.脑膜炎球菌可从带菌者鼻咽、病人血液、脑脊液及皮肤瘀点瘀斑中获得12.典型流脑的脑脊液改变为A.不透明，静置后呈毛玻璃状，白细胞中等度升高，以淋巴细胞为主，蛋白明显升高，糖稍降低，氯化物降低B.不透明，黄白色，白细胞明显升高，以中性粒细胞为主，蛋白升高，糖明显降低甚至测不出，氯化物正常C.无色透明，白细胞8～10×106/L，蛋白2～4g/L,糖含量为血糖的50％～80％，氯化物正常137D.无色透明，白细胞轻度升高，淋巴细胞为主，蛋白正常或轻度升高，糖和氯化物正常E．以上都不是13.流脑的病原治疗首选下列何种药物A．磺胺药B．氯霉素C．青霉素D．链霉素E．头孢菌素A2型题14.患者叶某，男，7岁，因发热、头痛、呕吐4天，烦躁不安1天于2月12日入院，体检：体温39.5℃，脉搏123次/分，烦躁，颈抵抗，腹部可见数个出血点，克氏征（＋），布氏征（－）。外周血象：WBC18×109/L,N0.89.脑脊液：压力300mmH2O,细胞数2300×106/L，N0.95，蛋白质1.5g/L，糖1.4mmol/L，氯化物90mmol/L。本例最可能的诊断是:A．结核性脑膜炎B．流行性乙型脑炎C．病毒性脑膜炎D．流行性脑脊髓膜炎E．隐球菌脑膜炎题号1234567891011121314答案ACDBDBEEDECBCD（二）问答题1．试述流脑的诊断与鉴别诊断要点2．流脑暴发型的治疗要点问答题答案1．流脑的诊断与鉴别诊断要点流脑的诊断要点：凡在流行季节突起高热、头痛、呕吐，伴有神志改变，体检发现皮肤粘膜瘀点瘀斑，脑膜刺激征阳性者，可作出初步临床诊断。脑脊液检查呈化脓性改变进一步明确诊断，确诊有赖于细菌学检查。特异性抗原或抗体检测有利于早期诊断。若从患者血液、脑脊液或其它未污染体液中分离到奈瑟脑膜炎球菌，则为确诊病例；若只能从其未污染的血液或体液中检出革兰阴性双球菌，则为推定病例；抗原试验阳性、但培养阴性者，为可能病例。鉴别诊断要点：其他化脓性脑膜炎、败血症或感染性休克多见于成年人，无明显的季节性和流行性，138常有脑外感染病灶如中耳炎、肺炎、皮肤感染及颅脑外伤等，无皮肤粘膜瘀点瘀斑。确诊有赖于细菌学检查。结核性脑膜炎结核病史或结核密切接触史，起病缓慢，病程长，有结核中毒症状，无皮肤粘膜瘀点瘀斑，脑脊液白细胞数较少，以单核细胞为主，蛋白明显增加，糖和氯化物减少，涂片抗酸染色可检查到抗酸染色阳性杆菌。2．流脑暴发型的治疗要点暴发休克型的治疗包括：①尽早使用有效抗生素：青霉素每日20～40万U/kg,静脉滴注，疗程5～7d；②迅速纠正休克：扩充血容量，纠正酸中毒，使用血管活性药物、强心剂等；③短程应用肾上腺皮质激素；④抗DIC治疗；⑤保护重要脏器功能。脑膜脑炎型的治疗包括：①尽早使用有效抗生素，用法同前；②减轻脑水肿及防止脑疝；③肾上腺皮质激素；④防止呼吸衰竭：吸氧、吸痰，保持呼吸道通畅，使用呼吸兴奋剂，必要时气管切开应用人工呼吸器；⑤对症治疗：降温、镇静。(三)病案分析患者男性，22岁，郊区某建筑工地工人，因发热、头痛3天，神志不清1天于2004年1月12日入院。3天前无明显诱因出现发热，体温高达39.7℃，伴有寒战，明显头痛，喷射状呕吐胃内容物，全身肌肉关节疼痛，病后第二天发现皮肤散在紫红色斑点，逐渐增多，部分范围扩大，压之不退色，无痒感。第三天出现乱语、烦躁不安、四肢抽搐、小便失禁。体检：体温39.5℃，脉搏121次/分，呼吸22次/分,血压140/85mmHg。神志不清，全身皮肤密布大小不等的瘀点瘀斑，颈抵抗，克氏征阳性，布氏征阳性，瞳孔左侧4mm，右侧3.5mm，对光反射迟钝。上腭可见出血点。心率121次/分，律整。双下肺可闻及少许细湿性啰音。腹部平软，肝脾未触及，移动性浊音阴性。双下肢肌力正常，肌张力增加。急诊检查血WBC24×109/L,N96%,血色素89g/L,PLT50×109/L,PT(凝血酶原时间)28秒，大便常规正常，尿蛋白＋/HP，谷丙转氨酶54U/L,HBsAg阳性，血K＋3.1mmol/L。1.请列出该例最可能的诊断是什么？2.应和哪些疾病鉴别？进一步进行哪些主要检查？如何确诊？如何进行治疗？病案分析答案:1.最可能的诊断：流行性脑脊髓膜炎并低血钾症病毒性肝炎（乙型）慢性（轻度）2.应鉴别的疾病：(1)其它化脓性脑膜炎如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、其它革兰阴性菌等引起的脑膜炎；139(2)败血症或感染性休克；(3)结核性脑膜炎；(4)病毒性脑膜脑炎3.进一步检查(1)皮肤瘀点瘀斑组织涂片革兰染色(2)脑脊液常规、生化检查，同时涂片染色镜检、细菌培养(3)血细菌培养(4)流脑抗原和抗体。其中①～③项细菌学检查应在使用抗生素之前进行。如①～③项细菌学检查分离到奈瑟脑膜炎球菌，则可确诊流脑。4.治疗治疗原则是就地隔离住院治疗，密切监护，及时发现病情变化。做好护理，预防并发症。保证水电解质及酸碱平衡。(1)尽早、足量使用青霉素20～40万U/kg/日，分次静脉滴注，疗程7日。如青霉素过敏，改用头孢菌素、氯霉素或磺胺药(2)减轻脑水肿，防止脑疝：20％甘露醇250ml/次，快速脱水，每日4～6次，同时用50％的高渗葡萄糖静脉推注(3)肾上腺皮质激素：可用地塞米松10～20mg静脉滴注(4)防止呼吸衰竭(5)对症治疗：物理降温或药物降温，镇静。(长沙医学院:周毅)