第五章第二节气管内插管术及气管切开术

第二节气管内插管术及气管切开术学习目标熟悉气管内插管及气管切开术的用物准备和操作方法培养操作过程中的急救理念及爱伤观念231掌握气管内插管及气管切开术的目的、注意事项及护理要点案例5-3患者，男性，22岁，步行经过建筑工地时被脚手架上掉落的砖块砸中头部。目击者帮助拔打了120，该患者意识不清已有约10分钟，急救人员为病人戴上颈椎保护器、包扎伤口并将其送往急救中心。急诊医生检查见患者右侧头部有一3cm裂口。右侧瞳孔直径6mm,对光反射迟钝，左侧瞳孔直径4mm,对光反射正常。患者对语言睁眼命令无反应，但受疼痛刺激后可有防御反应。查体；血压138/78mmhg,脉搏80次/分，血氧饱和度80%，呼吸微弱且困难，呼吸道未见堵塞，奥运和手足检查结果均正常。1、该患者出现了什么危险情况？2、你作为一名急诊护士如何对上述患者进行急救？一、气管内插管术及护理气管内插管术是将特制的气管插入气管内建立人工气道，进行机械通气的常用操作方法。插管路径分为经鼻和经口气管插管2种，还可根据插管时是否利用喉镜暴露声门分为明视插管和盲视插管。特点是能迅速有效地恢复和维持呼吸道通畅，操作过程只需数十分钟便可完成，方便安全，临床上用得较多的是经口明视插管。（一）目的与适应症1、目的（1）建立人工气道，保证呼吸道通畅。（2）清除上呼吸道分泌物。（3）为加压给氧、机械通气、气道雾化湿化及气管内给药提供条件。2、气管内插管适应证窒息或呼吸、心跳骤停者各种原因引起的呼吸衰竭上呼吸道分泌物过多，需吸引者进行呼吸道疾病的诊断或治疗全麻或需行气管插管治疗者气管内插管适应证T1T2T3T4喉头水肿急性咽喉炎喉头粘膜下血肿，咽喉部烧伤、肿瘤颈椎骨折、脱位主动脉瘤压迫或侵犯气管壁应禁用（二）禁忌症气管插管包其他气管管芯喉镜气管导管气管内插管1、气管内插管用物准备（三）操作方法返回用物喉镜柄喉镜片返回喉镜返回气管插管与管芯返回插管辅助包与喉头喷雾器返回导管，导丝，牙垫及注射器，抽吸器及吸痰管备用。清醒病人，还应准备备麻醉吼镜一套，气管麻醉喷雾器一个。正确的插管体位返回2、操作步骤（以经口明视气管插管术为例）（1）首先检查所需物品是否齐全及性能状况，将备好的导管管芯（即导丝）插入导管内，调整导管角度，表面涂液体石蜡，以方便导管插入。（2）将患者仰卧，头后仰，颈上抬，使口、咽部和气管成一直线。返回2、操作步骤（以经口明视气管插管术为例）（3）操作者站在患者头侧，右手拇、食、中三指分开上、下唇，左手持喉镜沿口角右侧置入口腔，用镜片侧翼将舌体左推，使喉镜片移至正中位，然后左臂用力上提，暴露咽腔（不能以牙做支点上撬，以免损伤牙齿）。悬雍垂会厌会厌声门会厌声带气管（4）弯型镜片前端应放在舌根部与会厌之间（会厌谷），向上提起镜片，即可显露声门。（5）右手持气管导管沿喉镜片压舌板凹槽放入，到声门时轻旋导管进入气管内。气管导管的深度•（6）导管尖端在气管的中段。•男性：门齿不超过23cm；•女性：21cm。•儿童：双唇12cm+(年龄/2)，一般2-3cm,气管导管的深度•（7）把气管导管轻轻送入声门，并安置牙垫，拔出喉镜。固定判断返回看——导管是否有气体随呼吸进出；无呼吸者用简易人工呼吸器压入气体，观察胸廓起伏情况;听——听诊器听双肺呼吸音，是否对称;检测——PetCO2知识链接返回确认导管进入气管的方法1、一手下压胸廊，一手放在导管口，有气流呼出。2、用简易呼吸器连接气管导管后挤压气囊，胸部有起伏，可听到呼吸音，上腹部未闻及气过水声。3、注意视诊两侧胸廊起伏对称，听诊两侧呼吸音对称，若不对称可能是导管插入过深，进入一侧支气管所致（常插入右侧支气管），应将导管稍稍后退，直至两侧呼吸音对称。4、呼气未CO2浓度监测。（四）注意事项1、插管前，检查插管用物是否齐全，特别是喉镜灯泡是否明亮。2、根据病人的年龄和性别选择合适的喉镜片和气管导管（男性可选用F36-40号，女性可选用F32-36号）。3、插管动作要轻柔，操作迅速、准确，勿使缺氧时间过长，以免引起反射性心搏、呼吸骤停。4、导管留置时间一般不宜超过72小时，72小时后病情不见改善，可考虑气管切开术。（五）护理要点l•观察病情严密监测病人的生命体征、血氧饱和度等。重点了解两側胸廓起伏是否一致、呼吸音是否对称,以判断导管有无移位。2•妥善固定,防止气管导管脱出(1)记录:插管成功后记录导管外口至切牙的距离,每班交班查对。(2)固定:注意观察导管固定情况,如有滑脱、扭曲及松动及时处理。(3)约束:约束昏迷烦躁病人肢体,防止病人拔管。（五）护理要点3•保持呼吸道通畅,定时翻身、叩背,加强气道湿化,适时吸痰,每次吸痰前给予吸氧2分钟,吸痰时间不超过15秒并严格执行无菌技术操作,先吸口咽部,再吸气管内,然后放松气囊再吸气道深部的分泌物。4•加强口腔护理,对于气管内插管留置l2小时以上的患者,用生理盐水或1.5%碳酸氢钠溶液进行口腔护理,每日2次,保持口腔清洁,防止口腔感染。5.并发症的观察和护理(1)窒息:引起窒息的常见原因是导管滑脱、导管堵塞、呼吸机故障等。对气管插管者应加强床旁巡视,发现异常时应配合医生进行紧急救护。(2)肺不张:多为导管插人过深,导致单侧肺通气或呼吸道分泌物堵塞细小支气管所致,护理人员要严密观察及时清除,减少分泌物游留;防止导管下滑。(3)继发肺部感染:多为机体抵抗力下降、呼吸道分泌物滞留、吸痰时无菌操作不严格等原因所致。密切观察患者的全身和呼吸道表现,积极加以预防。出现症状及时报告医生,配合处理。(4)气道黏膜损伤:由于插管,气嚢长时间压追气管黏膜,使其缺血引起溃疡或坏死。一般每4-6小时气囊放气1次,每次5-l0分钟,放气前先吸尽口腔和咽部分泌物,防止痰液坠入肺内。6.拔管护理:拔管前应指导病人咳嗽和深呼吸训练,吸纯氧2分钟,彻底吸除导管内、口腔及鼻腔内的分泌物,松开气囊,在吸引的同时于呼气末迅速拔出导管。拔管后立即给予面罩吸氧,注意观察病人有无声音嘶哑、呼吸困难等症状,保持呼吸道通畅。拔管后禁食、水4-6h,防止呛咳、误吸发生。二、气管切开术及护理气管切开术是切开颈段气管前臂，将适当大小的套管插入气管，使病人可以通过新建立的人工通道进行呼吸的一种手术。可迅速解除或防止呼吸道梗阻，维持有效通气量。由于置管后病人能够耐受，不影响进食，易于外固定及清除下呼吸道分泌物，为一理想的人工气道，是危重病人抢救及呼吸监护中保证呼吸道通畅的重要方法。（一）适应症1.各种原因的严重喉梗阻和下呼吸道分泌物阻塞。2.需长时间应用呼吸机辅助呼吸者。3.气管异物不能经喉取出。4.预防性气管切开：在某些口腔、颌面、咽、喉、颈部手术时,为了便于麻醉和维持手术前后呼吸道通畅，可预防性气管切开。5.行气管内插管术72小时后，病情仍未缓解，应考虑行气管切开术。（二）禁忌症1.严重出血倾向者。2.气管切开部位以下占位性病变导致的呼吸道梗阻。（三）操作方法1、用物准备（1）气管切开包：内治疗盘1个、注射器1支、7号针头2个、刀柄2把、尖刀片和圆刀片各1个、气管钩2把、甲状腺拉钩4把、有齿镊2把、无齿镊1把、止血钳4把、尖及弯头手术剪各1把、持针钳1把、三角缝针2个、洞巾1块、治疗巾4块、缝合线及纱布若干。(2)气管套管:按年龄、性别选择不同内径的套管。气管套管有合金制成的亦有塑料制品,由外管、内管和管芯3部分组成。(3)其他物品:无菌手套、皮肤消毒用品、生理盐水、局部麻醉药(1%普鲁卡因或利多卡因)、吸引器和吸痰管、吸氧管、氧气设备、照明灯及抢救药品等。2.操作步骤(1)体位:患者取仰卧位(病情不允许时可采用半卧位),肩下垫小枕,头后仰并固定于正中位,气管与皮肤更贴近,使下颌、喉结、胸骨切迹在同一直线上。(2)消毒:颈部皮肤常规消毒,术者戴无菌手套,铺无菌孔巾。(3)麻醉:一般采用局部浸润麻醉。成年人上自甲状软骨,下至颈部的切迹。幼儿可沿胸锁乳突肌前缘及甲状软骨下缘,作“v”形麻醉,昏迷者可免。(4)切口:多采用直切口,术者用左手拇指和示指固定喉部,自甲状软骨下缘至胸骨上窝处,沿颈前正中线切开皮肤及皮下组织。外管内管管芯(5）分离气管前组织:用止血钳沿白线上、下向深部钝性分离两侧颈前肌,以拉钧将胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌用相等力量向两侧牵拉,以保持气管的正中位置。术者常用手指触摸环状软骨及气管,以便手术始终沿气管前中线进行。(6）切开气管:气管前壁充分显露后,一般选择在第3、第4或第4、第5气管软骨环之间用尖刀自下而上挑开。刀尖切勿插人过深,以免刺伤食管前壁。(7）插入气套管:用气管扩张器或弯止血钳撑开气管切口,插入大小合适、带有管芯的气管套管外管,立即取出管芯,放人内管。若有分泌物自管口咳出,则证实套管确已插入气管。若如无分泌物咳出，可用少许纱布纤维置于管口,视其是否随呼吸飘动。如发现套管不在气管内,应拔出套管,套入管芯，重新插入。（8）固定套：气管套管插入后,用布带通过套管板的两外缘牢固地将套管缚于颈部,以防脱出，布带松紧适度，若颈部软组织切口过长,可在切口上端缝合1-2针。用剪开一半的纱布垫入伤口和套管之间，再用单层的无菌纱布盖在气管套管口外。A.切口B.暴露气管C.切开置管D.固定（四）注意事项1.手术时,病人头部位置要保持正中后仰位。保持切口在正中线进行,防止损伤颈部两侧大血管及甲状腺,以免引起大出血。2.气管切开位置宜在第3、第4软骨1坏,如太高,易伤及第1软骨环,会引起喉部狭窄;如太低易使套管脱出或顶住隆凸,致黏膜损伤出血,或造成纵隔气肿,甚至伤及胸内大血管。3.进刀时切忌用力过猛,以防穿透气管后壁进入食管,造成气管食管瘘。4.在气管切开时应注意同时切开气管及气管前筋膜,二者的切口应一致,不便分离,以免引起纵隔气肿。5.术中止血要完善,皮肤不能缝合过紧,以防止发生血肿或气肿。(五)护理要点1.环境的管理:定期病房消毒,最好有空气净化设施的病室。限制探视与陪住,减少病室内流动人员。注意保持室内温度在20℃左右,湿度在55%-60%,以利于痰液咳出。2.保持套管通畅湿润:视分泌物的多少、黏稠程度,每隔1-4小时将内管取下,清洗煮沸消毒一次。取出内管时间不宜多于半小时,否则外套管官腔容易因分泌物结痂而堵塞。保持湿化,可直接注入湿化液、雾化吸入等。3.预防套管脱落:术后要经常调节固定带的松紧,系带在颈后打死结,松紧度一般以在系带和皮肤之间恰能插入一指为宜。4.切口的处理:防止伤口感染。由于痰液污染,术后伤口易有感染,应每日换药两次,消毒切口周围皮肤。5.备齐急救物品:凡紧急气管切开的病人床头需备吸引器、给氧裝置、血管钳、照明灯、气管切开包等,以备气管套管阻塞或脱出应急。6.拔管护理:呼吸平稳,意识好转能自行咳痰可拔管。拔管前须先堵管,有气囊的套管,可先将气囊放气,然后先试行堵管1/2观察24小时,再全堵,若全堵套管24~48小时患者活动、睡眠时呼吸平稳、发音正常,即可拔管。若出现呼吸困难,则应及时除去堵管栓子。7.拔管后,消毒周围皮肤,创口不必缝合,用蝶形胶布将创缘拉拢,数天后多可自行愈合。拔管后1~2天内应严密观察,如有呼吸困难,应及时处理。8.并发症的观察与护理(1)皮下气肿:是术后最常见的并发症,皮下气肿的原因主要为:①暴露气管时,周围软组织剥离过多;②气管切口过长,或气管前筋膜切口小于气管切口,空气易由切口两端漏出;③切开气管或插入套管后,发生剧咳,促使气肿形成;④缝合皮肤切口过于紧密。多发生于颈部,有时扩展至头和胸腹部皮下气肿大多数于数日后可自行吸收,不需做特殊处理。(2)气胸:暴露气管时过于向下分离,损伤胸膜后,可引起气胸。亦有因喉阻塞严重、胸内负压过高、剧烈咳嗽时使肺泡破裂,形成自发性气胸。轻度的气胸一般可自行吸收。气胸明显引起呼吸困难者,应行胸腔穿剌或行闭式引流排出积气。(3)伤口出血:术后伤口少量出血,可在气管套管周围填入碘伏纱条,压迫止血,或酌情加用止血药物。若出血较多,应在充分准备下检査伤口、结扎出血点。思考题1.行气管内插管后,护理工作的要点有哪些?2.如何对气管切开的病人进行护理?第三节动、静脉穿刺置管术◆学习目标1.熟悉动、