第五章脑器质性精神障碍

人民卫生出版社第五章脑器质性精神障碍北京大学精神卫生研究所于欣人民卫生出版社授课提纲概述常见综合征谵妄痴呆遗忘综合征阿尔茨海默病血管性痴呆脑外伤所致精神障碍脑肿瘤所致精神障碍梅毒所致精神障碍癫癎性精神障碍HIV/AIDS所致精神障碍人民卫生出版社概述概念器质性精神障碍vs.功能性精神障碍器质性精神障碍的临床特征随病程进展的速度、病变部位和程度而变化急性起病以意识障碍慢性起病以记忆障碍、人格改变及痴呆综合征为主人民卫生出版社概述治疗原则主要是尽可能寻找病因，进行病因治疗使用抗精神病药物时应较一般患者更为谨慎做好一般护理和心理护理人民卫生出版社疾病分类阿尔茨海默病血管性痴呆脑外伤所致精神障碍颅内感染所致的精神障碍脑肿瘤所致精神障碍梅毒所致精神障碍癫癎性精神障碍HIV/AIDS所致精神障碍概述人民卫生出版社授课提纲概述常见综合征谵妄痴呆遗忘综合征阿尔茨海默病血管性痴呆脑外伤所致精神障碍脑肿瘤所致精神障碍梅毒所致精神障碍癫癎性精神障碍HIV/AIDS所致精神障碍人民卫生出版社常见综合征—谵妄定义：急性、广泛性认知障碍流行病学：综合医院最常见占内、外科患者的5%～15%老年病房的住院患者中发生率为38.5%术后会达到50%在ICU病房则高达80%美国曾对社区人群中谵妄的患病率进行研究发现，55岁以上人群的患病率为1.1%人民卫生出版社病因及发病机制常见病因有颅内感染、脑外伤、脑血管疾病、颅内肿瘤、癫癎、各种药物过量或中毒、成瘾物质的戒断、营养代谢及内分泌疾病、内脏疾病、过敏性疾病等心理社会应激，如亲人亡故，或迁移到陌生环境等对谵妄发生具有诱发作用常见综合征—谵妄人民卫生出版社病因及发病机制老年患者容易发生谵妄由于高龄常伴有脑器质性病变造成大脑储备下降视觉与听觉障碍导致知觉减退神经递质合成减少（如乙酰胆碱）与年龄有关的药物动力学和药效学的改变，内稳态调节机制的减弱等所致常见综合征—谵妄人民卫生出版社临床表现:急性起病，昼夜波动性认知障碍：瞬间记忆损害定向障碍：时间地点定向损害感知障碍：错觉与幻觉行为障碍：行为紊乱与抑制常见综合征—谵妄人民卫生出版社诊断ICD-10中有关谵妄的诊断标准意识和注意损害认知功能的全面紊乱精神运动紊乱睡眠-觉醒周期紊乱情绪紊乱往往迅速起病，病程每日波动，总病程不超过6个月常见综合征—谵妄人民卫生出版社治疗原则病因治疗支持性治疗避免多药合用小剂量短时间使用精神药物常见综合征—谵妄人民卫生出版社常见综合征—痴呆定义较严重的、持续的认知障碍。临床上以缓慢出现的智能减退为主要特征，伴有不同程度的人格改变，而没有意识障碍。多起病缓慢，病程较长，故又称为慢性脑综合征（chronicbrainsyndrome）人民卫生出版社常见综合征—痴呆流行病学老年期痴呆的常见原因是阿尔茨海默病其次是血管性痴呆AD和VD两种病变共存的混合性痴呆其他原因所致的痴呆包括其他变性脑病、颅内感染、脑外伤、脑肿瘤、癫癎、中毒、内分泌代谢性疾病、营养缺乏等人民卫生出版社常见综合征—痴呆主要临床表现认知功能缺损生活和社会功能下降精神和行为症状人民卫生出版社常见综合征—痴呆ICD-10中有关痴呆的诊断标准脑部疾病所致的一种综合征，进行性记忆障碍，同时至少有一种或多种大脑皮层功能障碍意识清楚认知功能通常伴有情绪控制、社会行为或动机退化，对个人生活能力有影响人民卫生出版社常见综合征—遗忘综合征定义遗忘综合征（amnesticsyndrome）又称柯萨可夫综合征（Korsakoffsyndrome）是由脑器质性病理改变所导致的一种选择性或局灶性认知功能障碍，以近事记忆障碍为主要特征，无意识障碍，智能相对完好人民卫生出版社病因及病理机制酒中毒引起维生素B族缺乏，造成间脑和边缘颞叶结构损害，如乳头体、海马、穹隆、视丘内背侧核群等胃癌以及严重营养不良所致硫胺缺乏其他原因如脑外伤、外科手术、血管性病变（海马区梗死）、缺氧、一氧化碳中毒、第三脑室肿瘤、单纯疱疹病毒性脑炎、服用镇静催眠药、抗癫癎药等病理变化主要有病损部位出血、胶质细胞增生及萎缩常见综合征—遗忘综合征人民卫生出版社临床表现近事记忆障碍，特别是近期接触过的人名、地名和数字最易遗忘常有错构和虚构，弥补这些记忆缺陷可伴有情感迟钝和缺乏主动性严重记忆缺损患者常有定向障碍，特别是对时间、地点定向不能辨别，罕见有自我定向障碍患者学习新知识的能力明显下降，亦难以回忆新知识，明显影响社交和职业功能常见综合征—遗忘综合征人民卫生出版社诊断记忆损害，尤以短时记忆比近事损害明显，无即刻记忆（如数字广度测验）损害、无意识障碍及注意障碍、或完全性痴呆躯体、神经系统、及实验室检查发现有相关脑损伤或脑部疾病史（非酒精所致脑病）虚构、自知力缺乏、情绪改变、意志减退（如缺乏主动性），有助于诊断常见综合征—遗忘综合征人民卫生出版社鉴别诊断心因性（癔症性）遗忘症：后者常有严重的创伤性的生活事件，临床上多表现为局限性或选择性遗忘，遗忘的内容与创伤性生活事件有关，通常没有学习和回忆困难癫癎发作后遗忘：一般根据病史和脑电图检查可鉴别常见综合征—遗忘综合征人民卫生出版社鉴别诊断谵妄：有明显的意识障碍，起病急骤，病程短暂，认知障碍具有波动性，均有助鉴别痴呆：除记忆障碍外，还有明显智能障碍，以及失语、失用、失认等认知功能缺损常见综合征—遗忘综合征人民卫生出版社治疗主要针对病因，硫胺缺乏所致者，应及时补充B族维生素酒精依赖患者即使经B族维生素治疗，也很少能完全恢复常见综合征—遗忘综合征人民卫生出版社授课提纲概述常见综合征谵妄痴呆遗忘综合征阿尔茨海默病血管性痴呆脑外伤所致精神障碍脑肿瘤所致精神障碍梅毒所致精神障碍癫癎性精神障碍HIV/AIDS所致精神障碍人民卫生出版社阿尔茨海默病定义一组病因未明的原发性退行性脑变性疾病多起病于老年期，潜隐起病，缓慢不可逆地进展临床上以智能损害为主病理改变主要为皮质弥漫性萎缩、沟回增宽，脑室扩大，神经元大量减少，并可见老年斑、神经元纤维缠结、颗粒性空泡小体等病变人民卫生出版社流行病学调查发现，65岁以上老年人中痴呆患病率为4%～7%患病率随着年龄增加而增加，80岁以上患病率可达20%以上张振馨等（2005）采用统一的诊断标准和调查程序在北京等4个城市对55岁及以上老年人进行痴呆患病率调查发现，65岁以上老年人AD患病率男性为3.4%，女性7.7%，总患病率为5.9%。结果提示，我国AD患病率与西方国家资料接近痴呆尸脑研究表明，50%～70%为AD现有研究较一致提示，增龄、女性、低受教育水平、遗传因素等与AD发病风险有关阿尔茨海默病人民卫生出版社病因和发病机制分子遗传学研究确定与AD相关的基因有4种分别位于21号染色体的淀粉样前体蛋白(APP)基因位于14号染色体的早老素1基因位于1号染色体的早老素2基因和位于19号染色体的载脂蛋白E基因前3种基因的突变或多态性与早发性家族性AD的关系密切,apoE与散发性AD的关系密切阿尔茨海默病人民卫生出版社神经病理研究发现患者大脑皮层萎缩，脑回变平，脑沟增宽，脑室扩大，脑重量减轻。颞、顶叶和海马的萎缩最明显，早发型AD更为显著大脑皮层、海马、杏仁核、前脑基底神经核和丘脑有大量特征性老年斑，即神经嗜银性斑。皮质老年斑的数目与临床症状有关大脑皮层和海马可见大量神经元纤维缠结，含神经元纤维缠结的细胞多已呈退行性变化。缠结的蛋白质为双股螺旋形神经丝或神经管阿尔茨海默病人民卫生出版社神经病理研究过度磷酸化的Tau蛋白影响其与微管的结合功能，参与形成神经元纤维缠结和老年斑患者软脑膜和皮质血管壁都有β淀粉样蛋白沉积，严重者可引起血管阻塞、血管周围轻度出血或侧支灌流腔隙等血管病变海马常可见颗粒样空泡变性及大量的Hirano体，伴有大量神经细胞脱失，容易形成神经元纤维缠结的神经细胞阿尔茨海默病人民卫生出版社神经病理研究痴呆的严重程度与皮质和海马的神经元纤维缠结数量和神经细胞脱失程度密切相关已分离鉴定的AD差异蛋白有:tau蛋白、Aβ(APP)蛋白、神经元丝蛋白、巯氧化还原蛋白(ADF)、胶质纤维酸性蛋白、钙调素、葡萄糖转运蛋白及一些激酶,如肌酸激酶D5等阿尔茨海默病人民卫生出版社阿尔茨海默病临床分期轻度：持续2年，记忆损害，日常生活活动正常，可能有复杂的社交和职业功能受损中度：穿衣、理财、做饭、定向力有问题，缺乏独立性较重：在帮助下洗澡、穿衣、如厕、缓慢行走，不能倒数数字，行为紊乱严重：大小便失禁，尖叫，少语，常死于肺炎人民卫生出版社阿尔茨海默病认知AD的核心症状人民卫生出版社认知能力下降记忆力减退注意力不能集中对时间、地点不能分辨思维和判断能力下降，不符合常识AD的核心症状阿尔茨海默病人民卫生出版社精神行为异常定义：痴呆患者经常出现的紊乱的知觉、思维内容、心境或行为症状发生率：70%～90%影响患者与照料者生活质量容易成为痴呆患者住院的主要原因阿尔茨海默病人民卫生出版社ICD-10诊断标准存在如上所述的痴呆潜隐起病，缓慢退化，通常难以指明起病的时间，但他人会突然察觉到症状的存在无临床依据或特殊检查的结果能提示精神障碍是由其他可引起痴呆的全身性疾病或脑的疾病所致缺乏突然性、卒中样发作，在疾病早期无局灶性神经系统损害的体征部分病例，AD的特点和VD的特点会同时出现，这些病例应作双重诊断。如果VD发生在AD之前，则根据临床表现也许无法作出AD的诊断阿尔茨海默病人民卫生出版社鉴别诊断老年轻度认知功能损害（MCI）MCI认知受损的特点与早期AD相似，但程度较轻，其认知功能的衰退较正常人快，但较AD为慢认知损害症状主要表现为词汇记忆、执行功能和视觉空间功能障碍，其他的认知损害症状相对较轻血管性痴呆本病有高血压或脑动脉硬化并有卒中或脑供血不足史CT检查发现多发性脑梗死病灶，Hachinski缺血量表（总分为18分）评分≥7分（≤4分为AD，5～6分为混合性痴呆）阿尔茨海默病人民卫生出版社鉴别诊断其他导致痴呆的疾病许多躯体疾病及脑部病变可以引起痴呆的征象，如维生素B1缺乏、恶性贫血、神经梅毒、正常压力脑积水、脑肿瘤以及其他脑原发性退行性病变所引起的痴呆如额颞叶痴呆、路易小体痴呆、帕金森病等特别是其中有些疾病如能及时早期诊断和治疗，痴呆是可以缓解的临床上需结合病史、体格检查及辅助检查，加以鉴别阿尔茨海默病人民卫生出版社鉴别诊断老年抑郁症老年抑郁症患者有精神运动性抑制、思维困难、行动迟缓，可表现为假性痴呆，易与AD相混淆但老年抑郁的假性痴呆患者既往有心境障碍的病史，有明确的发病时间详细精神检查可发现有抑郁情绪，症状呈晨重夜轻的节律改变，定向力完好，病前智能和人格完好，用抗抑郁药疗效好阿尔茨海默病人民卫生出版社治疗原则对症性治疗行为和精神症状的治疗可短时间、小剂量使用抗精神病药控制幻觉、妄想等精神行为症状伴有淡漠、抑郁、敌意攻击、易激惹的患者，可给予抗抑郁药如SSRI应慎用可以加重认知损害的抗惊厥剂和苯二氮卓类药物应注意药物不良反应特别是药物相互作用。当症状改善后，宜及时停药阿尔茨海默病人民卫生出版社治疗原则对症性治疗改善认知功能的药物：目的在于改善认知功能和延缓变性过程。尽管有的药物能改善认知功能测验评分，但仍不足以改善患者的实际生活、工作能力。疗效比较好药物有：多奈哌齐：系乙酰胆碱酯酶抑制剂，常用剂量5mg～10mg/d。不良反应较轻，主要有腹泻、恶心、睡眠障碍，无明显肝脏毒性作用。类似的药物还有重酒石酸卡巴拉汀，常用剂量为4.5mg～13.5mg/d美金刚：是低亲和力、非竞争性N-甲基-d-天门冬氨酸（NMDA）受体拮抗剂，也被推荐用于治疗中、重度AD。常用剂量10～20mg/d心理社会与