第八版不孕症与辅助生殖技术.

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1第三十四章不孕症与辅助生殖技术妇产科学《妇产科学》(第8版)配套课件“十二五”普通高等教育本科国家级规划教材卫生部“十二五”规划教材全国高等医药教材建设研究会“十二五”规划教材全国高等学校教材供基础、临床、预防、口腔医学类专业用3第三十四章不孕症与辅助生殖技术3第三十四章不孕症与辅助生殖技术InfertilityandAssistedReproductiveTechnology4第三十四章不孕症与辅助生殖技术4第一节不孕症Infertility5第三十四章不孕症与辅助生殖技术5•一对配偶未避孕、有正常性生活至少12个月而未获得临床妊娠,女方称为不孕症,男方称为不育症•既往从未有过妊娠史,未避孕而从未妊娠者,称为原发性不孕;既往有过妊娠史,而后未避孕连续12个月不孕者,称为继发性不孕。•不孕症发病率因国家、民族和地区不同存在差别,我国不孕症发病率约为7%~10%。定义6第三十四章不孕症与辅助生殖技术6不孕不育症的病因•女方因素盆腔因素排卵障碍•男方因素•不明原因不孕7第三十四章不孕症与辅助生殖技术7女性不孕症•盆腔因素约占不孕不育症病因的35%,常见病因包括:•输卵管异常,慢性输卵管炎、输卵管完全阻塞或积水;•盆腔局部或广泛的疏松或致密粘连,盆腔和输卵管功能和结构的破坏;•子宫内膜异位症,典型病例为盆腔痛和不孕,由盆腔和宫腔免疫机制紊乱导致排卵、输卵管功能、受精、黄体生成、和子宫内膜接受性多个环节对妊娠产生影响;•子宫内膜炎症、粘连、息肉等;•子宫黏膜下和直径较大肌瘤、影响宫腔形态可对妊娠产生影响;•生殖器肿瘤与不孕的关系并不确定,卵巢内分泌性肿瘤可造成持续无排卵;•生殖道发育畸形,子宫畸形(子宫纵隔和双角子宫较为常见)、先天性输卵管发育异常等;8第三十四章不孕症与辅助生殖技术8女性不孕症•排卵障碍•占25%~35%。排卵障碍的病因一般按下丘脑性、垂体性、卵巢性、全身性的结构和功能异常分类。•常见原因有:①持续性无排卵;②多囊卵巢综合征;③卵巢早衰和卵巢功能减退;④先天性性腺发育不良;⑤低促性腺激素性性腺功能不良;⑥高催乳素血症;⑦黄素化卵泡不破裂综合征等。•对月经周期紊乱、年龄≥35岁、卵巢窦卵泡计数持续减少、长期不明原因不孕的夫妇,需要首先考虑排卵障碍的病因。9第三十四章不孕症与辅助生殖技术9男性不育症主要为生精障碍和输精障碍:•精液异常:性功能正常,先天或后天原因所致精液异常,表现为无精、弱精、少精、精子发育停滞、畸精症等。•性功能异常:外生殖器发育不良或勃起障碍、早泄、不射精、逆行射精等,使精子不能正常射入阴道内,均可造成男性不育。•免疫因素:在男性生殖道免疫屏障被破坏的条件下,精子、精浆在体内产生抗精子抗体(antispermantibody,AsAb),使射出的精子产生凝集而不能穿过宫颈黏液。10第三十四章不孕症与辅助生殖技术10不明原因不孕症•属于男女双方均可能同时存在的不孕因素,约占不孕病因的10%~20%。•这是一种生育力低下的状态,可能的病因包括免疫性因素、潜在的卵子质量异常、受精障碍、隐性输卵管因素、植入失败、遗传缺陷等因素,但应用目前的检测手段无法确诊。11第三十四章不孕症与辅助生殖技术11不孕症的检查步骤和诊断——男方应为不孕症诊断的第一步骤:•病史采集:包括不育时间、性生活史、性交频率和时间,有无勃起和/或射精障碍、近期不育相关检查及治疗经过;既往发育史,疾病史及相关治疗史,手术史,个人职业和环境暴露史,吸烟、酗酒、吸毒史,药物治疗史及家族史。•体格检查包括全身检查和局部生殖器检查。•精液常规是首选的检查项目。根据2010年发布的WHO第五版精液检测手册进行,初诊病人一般要进行2至3次精液检查,以获取基线数据。12第三十四章不孕症与辅助生殖技术12不孕症的检查步骤和诊断——女方病史采集:初诊时,应详细询问与不孕有关的病史•现病史包括不孕年限、盆腹腔痛、低热、畏寒、白带异常、盆腔炎,附件炎,盆腔包块和/或腹腔手术史;近期心理、情绪、进食、过度运动史、泌乳、多毛、痤疮、体重改变史;近期辅助检查,治疗经过。•月经史:初潮年龄、月经周期、经期、经量变化,及是否伴发痛经及其发生的时间和严重程度;婚育史:婚姻及性生活状况、避孕方法、孕产史及有无并发症;•既往史:既往结核等特殊传染病史、既往性传播疾病史,以及治疗情况;盆腔或腹腔手术史、自身免疫性疾病史、既往重病和外伤史以及幼时的特殊患病史、慢性疾病服药史、药物过敏史;•个人史:吸烟、酗酒、成瘾性药物、吸毒史、职业以及特殊环境、毒物接触史;•家族史:家族中有无出生缺陷及流产史。13第三十四章不孕症与辅助生殖技术13不孕症的检查步骤和诊断——女方•体格检查:•体格发育及营养状况,身高、体重、体脂分布特征、乳房及甲状腺情况等;注意有无雄激素过多体征(多毛、痤疮、黑棘皮征等);•妇科检查:•外阴发育、阴毛分布、阴道和宫颈异常排液和分泌物;•子宫大小、形状、位置和活动度;•附件包块和压痛;子宫直肠凹处的包块、触痛和结节;•盆腔和腹壁压痛和反跳痛;•盆腔包块。14第三十四章不孕症与辅助生殖技术14不孕症的检查步骤和诊断——女方•基础体温测定:•周期性的基础体温测定可以大致反映排卵和黄体功能,但不能作为独立的诊断依据,推荐结合其他排卵监测的方法辅助使用。•B型超声监测卵泡发育:推荐使用经阴道超声,检测包括:•子宫:大小和形态、肌层回声、子宫内膜的厚度和分型。•卵巢基础状态:卵巢的体积、双侧卵巢内2~10mm直径的窦卵泡计数、优势卵泡的直径。卵巢内异常回声的大小及回声特征。•是否有输卵管积水征象、是否有盆腔积液征象。15第三十四章不孕症与辅助生殖技术15不孕症的检查步骤和诊断——女方•基础激素水平测定:•一般在排卵异常和高育龄妇女(>35岁)中进行。周期第2~4d的FSH、LH、E2可反映卵巢的储备功能和基础状态;P证实是否发生排卵;TSH反映甲状腺功能;PRL反映是否存在高催乳素血症;T反映高雄激素血症等内分泌紊乱导致的排卵障碍。•输卵管通畅度检查:•子宫输卵管X线造影,在月经、短效避孕药使用周期或无排卵周期,阴道流血干净后3~7d进行。观察造影剂注入的动态变化,注意检查宫腔形态、位置;输卵管走行、形态、位置;以及盆腔内造影剂弥散情况。•子宫输卵管超声造影,通过向宫腔注液或造影剂,可在超声下观察子宫腔的形态和占位,同时观察输卵管的通畅情况。16第三十四章不孕症与辅助生殖技术16不孕症的检查步骤和诊断——女方•宫腔镜检查观察子宫腔形态、内膜的色泽和厚度、双侧输卵管开口、是否有宫腔粘连、畸形、息肉、黏膜下肌瘤等病变。联合腹腔镜时可分别在输卵管内口插管,注射染料(美蓝),以判别输卵管的通畅度。•腹腔镜检查腹腔镜诊断可与腹腔镜治疗手术同时进行。用于盆腔情况的检查诊断,直视下观察子宫附件的大小和形态、输卵管病变以及有无盆腔粘连,可以同时进行腹腔镜粘连分离术和异位病灶电灼术、子宫肌瘤剔除术等。进行输卵管通液试验可在直视下观察输卵管的形态、通畅度及周围有无粘连。17第三十四章不孕症与辅助生殖技术17女性不孕的治疗生活方式的改善和调整控制体重,改善营养,纠正贫血,注意年龄,调整心理诱导排卵针对排卵障碍的病因,选择适当的促排卵药物和方案;注意防范并发症盆腔因素的纠治恢复解剖,重建功能,改善和提高生育能力辅助生殖技术掌握指征,谨慎应用,提高治疗效果18第三十四章不孕症与辅助生殖技术18女性不孕的治疗——盆腔因素•输卵管因素:•一般疗法:对卵巢功能良好、不孕年限3年的年轻患者,先试行期待治疗,也可以配合中医药的调整。•输卵管成形术:大多在腹腔镜下进行,恢复输卵管伞端结构和功能。对输卵管严重积水,可行输卵管切除或阻断,为辅助生殖技术准备。•卵巢肿瘤:•腹腔镜下切除有内分泌功能的;较大直径和性质不明的卵巢肿瘤,倾向于手术探查,根据快速病理诊断考虑是否进行保留生育能力的手术。•子宫病变:•子宫黏膜下肌瘤、内膜息肉、子宫纵隔、宫腔粘连等可行宫腔镜下切除、粘连分离或矫形手术。19第三十四章不孕症与辅助生殖技术19女性不孕的治疗——盆腔因素子宫内膜异位症:首诊应进行腹腔镜诊断和治疗,处理异位病灶,恢复盆腔结构,改善受孕环境;对中重度病例术后可辅以孕激素或GnRH-a治疗3~6个周期。重症和复发者可考虑辅助生殖技术帮助妊娠;对于复发性内异症、卵巢功能明显减退的患者,慎重盆腔和卵巢手术,可直接采用辅助生殖技术。生殖系统结核:活动期应行抗结核治疗,用药期间应严格避孕。因盆腔结核多累及输卵管和子宫内膜,多数患者需借助辅助生殖技术妊娠。20第三十四章不孕症与辅助生殖技术20女性不孕的治疗——排卵障碍诱导排卵常用药物和方案氯米芬(克罗米芬)尿促性腺激素(hMG)绒促激素(hCG)基因重组FSH(rFSH)+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+12345678910111213141516171819202122232425262728氯米芬hMG超声监测hCG21第三十四章不孕症与辅助生殖技术21第二节辅助生殖技术AssistedReproductiveTechniques22第三十四章不孕症与辅助生殖技术22辅助生殖技术辅助生殖技术(assistedreproductivetechniques,ART)指在体外对配子和胚胎采用显微操作技术,帮助不孕夫妇受孕的一组方法:•人工授精(Artificialinsemination,AI)夫精人工授精(Artificialinseminationwithhusbandsperm,AIH)供精人工授精(Artificialinseminationbydonor,AID)•体外受精-胚胎移植(InvitroFertilizationandembryotransfer,IVF-ET)•其他衍生技术单精子卵浆内注射(ICSI),囊胚培养,配子和胚胎冷冻,未成熟卵母细胞体外成熟(IVM),卵母细胞捐赠,胚胎植入前遗传学诊断(PGD)23第三十四章不孕症与辅助生殖技术23子宫腔内人工授精(Intra-uterineinsemination,IUI)•宫腔内人工授精:将精液洗涤处理后,去除精浆,取0.3~0.5ml精子悬浮液,在女方排卵期间,通过导管经宫颈管注入宫腔内授精。•人工授精可在自然周期和促排卵周期进行,在促排卵周期中应控制卵泡数目,以免增加多胎妊娠发生率。24第三十四章不孕症与辅助生殖技术24体外受精-胚胎移植(InvitroFertilizationandEmbryoTransfer)•适应证:•输卵管性不孕症、原因不明的不孕症、子宫内膜异位症、男性因素不孕症、排卵异常、宫颈因素等不孕症患者,通过其他常规治疗无法妊娠者。•技术步骤:诱导排卵超声取卵体外授精体外培养胚胎移植黄体支持25第三十四章不孕症与辅助生殖技术25辅助生殖技术的并发症•卵巢过度刺激综合征(OvarianHyperstimulationSyndrome,OHSS)•诱导排卵时颗粒细胞的黄素化、过多卵泡生长、过高E2水平,引起全身血管通透性增加,水分渗出,血液浓缩,腹水胸水等病理改变。预防为主,扩容治疗。•多胎妊娠(MultiplePregnancy)•移植多枚胚胎造成双胎及以上的多胎妊娠,造成高危妊娠,对母婴安全产生风险。减少胚胎移植的数目,推行单胚胎移植策略。26第三十四章不孕症与辅助生殖技术26体外受精及其衍生技术——ICSI•适应证•重度少、弱、畸精子症•IVF受精失败•技术步骤选择单个精子注射到卵母细胞胞浆的授精技术27第三十四章不孕症与辅助生殖技术27体外受精及其衍生技术——ICSI•适应证•染色体结构或数目异常•单基因遗传性疾病•技术步骤在卵裂期或囊胚期取单个卵裂球或少量细胞,进行遗传学诊断,剔除异常胚胎,移植能产生健康孩子的胚胎进入宫腔正常胚胎1正常胚胎2异常胚胎1异常胚胎2异常胚胎328第三十四章不孕症与辅助生殖技术28Tha
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