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第二章生殖系统解剖子宫峡部：子宫体与子宫颈之间形成最狭窄的部分称为子宫峡部，在非孕期长约1cm，其上端因解剖上狭窄，称为解剖学内口。妊娠末期达7-10cm。子宫颈外口柱状上皮与鳞状上皮交接处是子宫颈癌的好发部位。子宫韧带：圆韧带、阔韧带、主韧带、宫骶韧带。输卵管：8-11，间质部（最窄、最厚、易出血）、峡部、壶腹部（受精常发生于此）、伞部（拾卵）。邻近器官：尿道、膀胱、直肠、阑尾、输尿管第三章女性生殖系统生理女性青春期第一性征变化是在促性腺激素作用下女性第一次月经来潮称为月经初潮，是青春期的重要标志月经：是指伴随卵巢周期性变化而出现的子宫内膜周期性脱落及出血。规律性月经是生殖功能成熟的标志。月经血呈暗红色，有血液、子宫内膜碎片、宫颈黏液、脱落的阴道上皮细胞，粘稠，不凝血，但有血块。卵巢具有生殖和内分泌双重功能：即产生卵子并排卵、分泌性激素、孕激素（少量雄激素）排卵多发生在下次月经来潮前14天左右。雌激素1)子宫肌：促进子宫肌细胞增生和肥大，使肌层增厚；增进血运，促使和维持子宫发育；增加子宫平滑肌对缩宫素的敏感性。2)子宫内膜：使子宫内膜腺体和间质增生、修复。3)宫颈：使宫颈口松弛、扩张，宫颈黏液分泌增加，性状变稀薄，富有弹性，易拉成丝状。4)输卵管；促进输卵管肌层发育及上皮的分泌活动，井可加强输卵管肌节律性收缩的振幅。5)阴道上皮：使阴道上皮细胞增生和角化，黏膜变厚，井增加细胞内糖原含量，使阴道维持酸性环境。6)外生殖器：使阴唇发育、丰满、色素加深。7)第二性征：促使乳腺管增生，乳头、乳晕着色，促进其他第二性征的发育。8)卵巢：协同FSH促进卵泡发育。9)下丘脑、垂体：通过对下丘脑和垂体的正负反馈调节，控制促性腺激素的分泌。10)代谢作用：促进水钠漪留；促进肝脏高密度脂蛋白合成，抑制低密度脂蛋白合成，降低循环中胆固醇水平；维持和促进骨基质代谢。孕激素1）子宫肌：降低子宫平滑肌兴奋性及其对缩宫素的敏感性，抑制子宫收缩，有利于胚胎及胎儿宫内生长发育。2）子宫内膜：使增生期子宫内膜转化为分泌期内膜，为受精卵着床做好准备3）宫颈：使宫口闭合，黏液分泌减少，性状变黏稠。4)输卵管：抑制输卵管肌节律性收缩的振幅。5)阴道上皮：加快阴道上皮细胞脱落。6)乳房：促进乳腺腺泡发育。7)下丘脑、垂体：孕激素在月经中期具有增强雌激素对垂体LH排卵峰释放的正反馈作用；在黄体期对下丘脑、垂体有负反馈作用，抑制促佳膝激素分泌。8)体温：兴奋下丘脑体温调节中枢，可使基础体温在排卵后升高0.3-0.5℃。临床上可以此作为判定排卵日期的标志之一，9)代谢作用：促进水钠排泄。子宫内膜周期：增殖期（主要受E作用，月经周期第5-14日）、分泌期（E,P的共同作用，月经周期第15-28日）、月经期（月经周期第1-4日）下丘脑-垂体-卵巢轴（HPO）：月经周期的调节是一个非常复杂的过程，主要涉及下丘脑、垂体和卵巢。下丘脑分泌GnRH，通过调节垂体促性腺激素的分泌，调控卵巢功能。卵巢分泌的性激素对下丘脑-垂体又有反馈作用，三者之间相互调节、相互影响，形成一个完整而协调的神经内分泌系统。第四章妊娠生理受精：获能的精子与次级卵细胞相遇于输卵管，结合形成受精卵的过程成为受精顶体反应：卵子从卵巢排出，经输卵管伞部进入输卵管内，当停留在输卵管处等待的精子与卵子相遇，精子头部顶体外膜破裂，释放出顶体酶，溶解卵子外围的放射冠和透明带，称为顶体反应。着床：定位（透明带消失，晚期囊胚接触子宫内膜）→黏附（晚期囊胚粘附在子宫内膜，囊胚表面滋养细胞分化出外层的合体滋养细胞和内层的细胞滋养细胞）→侵入（囊胚完全埋入子宫内膜中且被内膜覆盖）着床：是指晚期囊胚侵入到子宫内膜的过程，也称植入。着床的条件：①透明带消失；②囊胚细胞滋养细胞分化出合体滋养细胞；③囊胚和子宫内膜同步发育且功能协调；④孕妇体内分泌足够量的孕酮。子宫有一个极短的窗口期允许受精卵着床。胎儿附属物：胎盘、胎膜、脐带和羊水。胎儿-胎盘的建立为母胎之间物质交换的基础。胎盘：由胎儿部分的羊膜和叶状绒毛膜以及母体部分的底蜕膜构成。胎盘的功能：物质交换（包括气体交换、营养物质供应和排出胎儿代谢产物）防御功能（有限的屏障作用）合成功能（人绒毛膜促性腺激素、人胎盘生乳素、雌激素、孕激素等）免疫功能（胎儿是同种半体移植物）。第五章妊娠诊断早期妊娠的诊断：病史与症状1停经：停经是妊娠最早和最重要的症状，不是特有症状。2早孕反应：指在停经六周左右，出现畏寒、头晕、流涎、乏力、嗜睡、缺乏食欲、喜酸食物、厌恶油腻、恶心、晨起呕吐等症状，称为早孕反应。多在停经12周左右自行消失。辅助检查：①妊娠试验②基础体温③宫颈粘液检查：涂片干燥后光镜下见到排列成行的椭圆体，不见羊齿植物叶状结晶④超声检查—诊断金标准：停经35日时，宫腔内见到圆形或椭圆形妊娠囊；妊娠6周时，可见到胚芽和原始心管搏动；停经14周，测量胎儿头臀长度，估计孕周，矫正预产期中晚期妊娠主要的临床表现有子宫增大和胎动，听到胎心音能确诊妊娠为活胎。体征与检查：①子宫增大：36周时最高②胎动：妊娠20周后孕妇可感觉③胎体：在20周后经腹壁触到胎体，24周后触诊能区分胎头、胎背、胎臀和胎儿肢体④胎心音：妊娠19-20周可听到，正常110-160次/min。胎产式：是指胎体纵轴与母体纵轴的关系。胎体纵轴与母体纵轴平行者，称为纵产式；胎体纵轴与母体纵轴垂直者，称为横产式胎方位：是指胎儿先露部的指示点与母体骨盆的关系。胎先露：最先进入骨盆入口的胎儿部分称为胎先露；纵产式有头先露和臀先露。横产式为肩先露；偶见胎儿头先露或臀先露与胎手或胎足同时入盆，称为复合先露第六章异常妊娠流产：妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止者，称为流产。临床表现：停经后阴道流血和腹痛。早期流产的临床表现是先阴道出血后阵发性下腹部疼痛，而晚期流产则是先出现腹痛，后出现阴道流血。临床类型：①先兆流产：子宫大小与停经周数相符，宫颈口未开，胎膜未破，出血少，处理：保胎，卧床休息，禁性生活；流产不可避免，终止妊娠。②难免流产：子宫大小与停经周数相符或略小，宫颈口已扩张，有时可见胚胎组织或胚囊堵塞于宫颈口内，出血较多。处理：明确诊断后立即刮宫（可同时静滴催产素引产）晚期出血较多缩宫素。③不全流产：子宫小于停经周数，宫颈口已扩张，宫颈口有妊娠物堵塞及持续性血液流出。处理：及时清宫；出血多有休克者，应同时输血输液，并给予抗生素预防感染。④完全流产：子宫接近正常大小，妊娠物全部排出，妇科检查时宫颈口已关闭。流产的三种特殊情况：①稽留流产：又称过期流产，胚胎或胎儿已死亡滞留在宫腔内尚未自然排出者。处理前应查血常规、血小板计数及凝血功能，并做好输血准备，防治DIC；子宫＜12孕周者，可行刮宫术，术中肌注缩宫素；子宫＞12孕周者，可使用米非司酮加米索前列醇，或静滴缩宫素，促使胎儿、胎盘排出。若出现凝血功能障碍，应尽早使用肝素、纤维蛋白原及输新鲜血、新鲜冰冻血浆等，待凝血功能好转后，再行刮宫。②复发性流产：连续自然流产3次或3次以上者处理原则：查出原因，若能纠治者，应于怀孕前治疗；原因不明者，当有怀孕征兆时，可按黄体功能不足给以黄体酮治疗；宫颈内口松弛者，于妊娠前作宫颈内口修补术，若已妊娠，最好于妊娠14一16周行宫颈内口环扎术③流产合并感染：应在控制感染的同时及时清除宫内残留物。若感染严重或盆腔脓肿形成，应行手术引流，必要时切除子宫。异位妊娠：受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，习称宫外孕。以输卵管妊娠最常见发生部位：输卵管妊娠的发生部位以壶腹部最多，其次为峡部，伞部及间质部妊娠少见。病因：常见原因—输卵管炎症，可分为输卵管粘膜炎和输卵管周围炎输卵管妊娠的结局：①输卵管妊娠流产：多见于妊娠8-12周输卵管壶腹部妊娠；②输卵管妊娠破裂：多见于妊娠6周左右输卵管峡部妊娠，间质部妊娠出血最多，症状极严重；③陈旧性宫外孕；④继发性腹腔妊娠典型临床表现—停经后腹痛与阴道流血输卵管妊娠的临床表现：①停经；②腹痛：流产或破裂之前为一侧下腹部隐痛或酸胀感；流产或破裂时突感一侧下腹部撕裂样疼痛；③阴道流血；④晕厥与休克；⑤腹部包块。体征：①一般情况：贫血貌，脉快而细弱，血压下降甚至休克；②腹部检查：压痛和反跳痛，腹肌紧张不明显，出血多时可有移动浊音。③盆腔检查：子宫稍大而软；子宫有漂浮感；在子宫侧方可触及小包块及轻压痛后穹隆饱满及触痛，宫颈举摆痛；输卵管妊娠的诊断：①尿或血hCG测定：阳性，异位妊娠时hCG水平较宫内妊娠低；②孕酮测定：血清孕酮偏低；③B超宫内空虚，宫旁出现低回声区；④腹腔镜检查（诊断异位妊娠的金标准）；⑤阴道后穹窿穿刺：简单可靠，异位妊娠时可抽出不凝血，适用于疑有腹腔内出血者；⑥诊断性刮宫。鉴别诊断：流产、急性输卵管炎、急性阑尾炎、黄体破裂、卵巢囊肿蒂扭转治疗：1药物治疗：适用于早期异位妊娠，要求保存生育能力的年轻患者。适应症：①输卵管妊娠病灶直径不超过≤4cm；②输卵管妊娠未破裂或流产；③无明显内出血；④血ß-HCG2000U/L；⑤无药物治疗禁忌症常用药物：甲氨蝶呤和米非司酮。2手术治疗：适应症：①生命体征不稳定或有腹腔内出血；②诊断不明确；③异位妊娠进展；④随诊不可靠；⑤期待疗法或药物疗法禁忌1保守手术：适用于有生育要求的年轻妇女，特别是对侧输卵管已切除或有明显病变者2根治手术：适于无生育要求的输卵管妊娠、内出血并发休克的急症患者3腹腔镜手术：治疗异位妊娠的主要方法，适于输卵管妊娠未破裂或流产者早产：妊娠满28周至不足37周间分娩者。（妊娠34周，糖皮质激素促胎肺成熟）第七章妊娠特有疾病妊娠期高血压疾病：妊娠与血压升高并存的一组疾病，包括妊娠期高血压，子痫前期、子痫、慢性高血压病发子痫前期、慢性高血压合并妊娠。临床表现：高血压，较重时出现蛋白尿，严重时发生抽搐。病理生理变化是全身小血管痉挛，内皮细胞损伤及局部缺血。对母儿的影响：①脑：脑血管痉挛，通透性增加，脑水肿、充血、局部缺血、血栓形成及出血等②肾脏：肾小球扩张，内皮细胞肿胀，纤维素沉积于内皮细胞③肝脏：子痫前期可出现肝功能异常；门静脉周围出血，严重时门静脉周围坏死；肝包膜下血肿形成，甚至发生肝破裂危及母儿生命④心血管：血管痉挛，血压升高，外周阻力增加，心肌缺血，间质水肿，心肌点状出血或坏死，肺水肿，严重时导致心力衰竭⑤血液：a容量：血容量在妊娠晚期不能像正常孕妇增加1500ml达到5000ml，血细胞比容上升b凝血：高凝，微血管病性溶血⑥内分泌及代谢：钠潴留，水肿，酸中毒⑦子宫胎盘血流灌注：胎盘灌流下降，使胎盘功能下降，胎儿生长受限，胎儿窘迫。诊断：尿蛋白≥0.3g/24h或随机尿蛋白≥3.0g/L或尿蛋白定型≥(+)定义为蛋白尿。辅助检查：血常规、尿常规、肝功能、肾功能尿酸、凝血功能、心电图、胎心监测、B超；子痫前期、子痫可视情况进行眼底检查、凝血功能系列、B超、电解质、动脉血气分析、心脏彩超及心功能测定、CT或MRI等。鉴别诊断：子痫前期应与慢性肾炎合并妊娠相鉴别。子痫应与癫痫、脑炎、脑膜炎、脑肿瘤、脑血管畸形破裂出血、糖尿病高渗性昏迷、低血糖昏迷相鉴别治疗：基本原则是休息、镇静、解痉、有指征地降压、利尿，密切监测母胎情况，适时终止妊娠。1.一般治疗是否住院治疗、注意侧卧位休息、充足睡眠。2.降压治疗目的：预防子痫、心脑血管意外和胎盘早剥等严重母胎并发症。目标血压：孕妇无并发脏器功能损伤，收缩压应控制在130-155mmHg，舒张压应控制在80-105mmHg；孕妇并发脏器功能损伤，则收缩压应控制在130-139mmHg，舒张压应控制在80~89mmHg。降压过程力求下降平稳，不可波动过大。为保证子宫胎盘血流灌注，血压不可低于130/80mmHg。用药：妊娠期一般不使用利尿剂降压，禁止使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）。拉贝洛尔-为αβ能肾上腺素受体阻滞剂。硝苯地平-钙离子通道阻滞剂。硝普钠-其代谢产物对胎儿有毒副作用。3.硫酸镁防治子痫用药指征：①控制子痫抽搐及防止再抽搐；②预防重度子痫前期发展成为子痫；③子痫前期临产前用药预防