第八章医疗保险.

第八章医疗保险MedicalInsurance社会医疗保险——社会保险主要项目之一“病有所医”框架•一、健康与疾病•二、医疗保险特征•三、医疗保险基本内容•四、医疗保障模式•五、中国的医疗保障一、健康与疾病（healthanddisease）•1.健康•2.疾病•健康是上天最大的恩赐！——希波克拉底•健康是人的基本权利，是人生最宝贵的财富之一；健康是生活质量的基础。1.健康三维健康观•生理层面——无疾病不虚弱（传统）•心理层面——心理协调人格健全•社会层面——适应社会生活；与自然和社会环境保持和谐的关系•“健康是一种心理上、精神上和社会生活上一种圆满适宜的状态，而不仅是没有疾病和虚弱。”——WHO(1948)健康的十项标准（WHO）精力充沛，能从容不迫地应付日常生活和工作；处事乐观，态度积极，乐于承担任务，不挑剔；善于休息，睡眠良好；应变能力强，能适应各种环境变化；对一般感冒和传染病有一定的抵抗力；体重适当，体态均匀，身体各部位比例协调；眼睛明亮，反应敏锐，眼睑不发炎；牙齿洁白，无缺损，无疼痛感，牙龈正常，无蛀牙；头发光洁，无头屑；肌肤有光泽，有弹性，走路轻松，有活力。♫亚健康(sub-health)•亚健康指介于健康与疾病之间的状态•包括躯体性、心理性、人际交往性亚健康状态。•亚健康发生率很高。亚健康健康疾病讨论：亚健康的典型表现？•每天吸烟5～20支，发生率达33.33％；•发生率其他人不吃早饭熬夜缺乏运动生活和工作压力大上网时间越长，亚健康发生率越高0.1650.170.1750.180.1850.190.1950.20.2055～15h15～30h30h2.疾病•生理：身体某一部分在功能上的缺失•心理：心理失调、失衡•社会：对社会的不适应，偏离社会正常行为疾病风险的变化——疾病谱传统社会现代社会（1）传统社会•传统社会——传染病是主要威胁♫历史上几次大的传染病•1）公元前430年至427年（伯罗奔尼撒战争时期）鼠疫、天花、麻疹和伤寒从非洲传入波斯，进而在公元前430年到了希腊。它使得雅典军队的生力军1/4死亡，瘟疫随即在南部希腊肆虐，导致了城邦人口的1/4死亡。这场瘟疫使雅典从此一蹶不振。•2）公元165-180年间，罗马帝国发生了黑死病瘟疫（鼠疫）——在15年左右的时间内导致了罗马帝国本土1/3的人口死亡。公元211-266年间，罗马又遭到第二次传染病的大袭击。两次瘟疫横行之后，罗马帝国衰落下去了。•3）中世纪欧洲黑死病（公元1347-1351年）：人类历史上最严重的瘟疫之一。这场瘟疫导致2500万欧洲人死亡，约占欧洲三分之一人口。•促进宗教发展（思考人类苦难）•由于劳动力锐减，促成了农奴的解放•4）肆虐美洲的天花。由天花病毒引起的一种烈性传染病。最早见于埃及。16世纪初，欧洲殖民者把天花带到了美洲大陆。17、18世纪天花在西半球肆虐，当时欧洲的天花病死亡率为10％，而美洲高达90％（缺乏对天花等传染病的免疫力）。影响•A印第安文明的消失•玛雅/阿兹台克/印加文明•B美洲种族版图的根本改变•C促进了黑奴贸易•1979年，WHO宣布天花被消灭•5）流感。1918年-1919年，一场致命的“西班牙流感”席卷全球，全世界大约有5亿人被传染，死亡人数保守的估计至少2千万人，实际的死亡人数可能在5千万人左右。♫第一次卫生革命•在19世纪末20世纪初发生了第一次卫生革命，预防医学得以介入。•针对严重危害人类健康的传染性疾病和寄生虫病展开，通过控制传染源、预防接种、改善环境等措施，控制传染病的流行。•传染病的防控与治理是公共卫生的重要内容。2004年8月28日（26种）（11种）•传染病与动物有密切关系：美国社会史专家研究表明,人类与狗共有的疾病有65种，与牛共有的疾病有50种，与羊共有的疾病有46种，与猪共有的疾病有42种，与马共有的疾病有35种，与家禽共有的疾病有26种——很多疾病都是从动物身上传到人身上来的。（2）现代社会疾病谱发生重大变化•慢性病富贵病•心理疾病1957年和2003年中国城市疾病死亡比率2007年死亡率前十位疾病来源：《中国卫生统计摘要》2007年部分市县前十位疾病死亡率及死亡原因构成(合计)心理疾病常见心理疾病•儿童：多动症、习惯性尿裤、自闭症、儿童精神分裂症、儿童恐怖症...•青少年：考试综合症、严格管束引发的反抗性焦虑症、恐怖症、学习逃避症、强迫性神经症、网络综合症...•成年：神经衰弱、焦虑症、疑病性神经症、强迫症、抑郁症...WHO：抑郁症将成为21世纪人类的主要杀手“中国式自杀”引关注青壮年高危•中国每年超过28.7万人死于自杀，超过世界1/4，200万人自杀未遂，自杀率为23/10万人，属于高自杀率的国家。自杀者中，80%有心理疾患。•中国所发生的自杀与其他国家有较大不同—在这里，农村自杀率是城市的3-5倍，女性自杀率比男性高25%现代社会致病因素：列举•1）生物性因素•病原微生物（细菌、病毒等）和寄生虫•易传播，引发传染病•2）物理因素•温度（烧伤/冻伤）、气压、噪声、电磁辐射•高原病（高原反应/昏迷）潜水病•3）化学性因素•A强酸、碱、化学毒物；•冰毒砒霜二噁英尼古丁...•B化学元素超标或短缺•地方性甲状腺肿大——缺碘•地方性氟中毒——饮水氟含量过高二噁英（dioxin）：健康杀手•二噁英毒性十分大，是砒霜的900倍，有“世纪之毒”之称。国际癌症研究中心已将其列为人类一级致癌物。二噁英一旦进入环境，将增加人们患癌症的危险，出生畸形儿，及引起其他健康问题。二噁英主要来自化工冶金工业、垃圾焚烧、造纸以及生产杀虫剂等。•4）遗传性或先天性因素•色肓、乙型病毒性肝炎、先天性聋哑、...•5）精神、心理因素•长期抑郁、恐惧、悲伤等过度精神刺激•6）不健康的生活方式和行为疾病致因结构常见不健康的生活方式和行为•吸烟/酗酒/网瘾...•缺乏锻炼•不合理的饮食不良生活方式对健康的影响是一个长期积累的过程树立健康生活方式并持久坚持♫生活方式与第二次公共卫生革命•美国保健福利部1979年发布了关于促进健康和预防疾病的报告—《健康的人民》。•所谓第二次卫生革命，就是卫生工作的主攻方向是向生活方式引起的疾病宣战。•美国保健福利部推荐6项有益于健康的生活方式：(1)不吸烟；(2)少饮酒；(3)合理膳食；(4)适量运动；(5)定期健康检查；(6)遵守交通规则。第一、二次卫生革命对象及对策比较•7）居住环境与环境污染•A居住在工业区，面临污染、交通拥挤、空气质量差等风险；•四大污染：水/空气/噪音/固体废弃物•B居住条件差：阴冷、潮湿、拥挤“健康住宅”的标准（WHO）•①尽可能不使用有毒的建筑装饰材料装修房屋，如高挥发性有机物、甲醛、苯等•②室内二氧化碳浓度低于1000PPM，粉尘浓度低于0.15mg／m3•③室内气温保持在17℃－27℃，湿度全年保持在40％－70％；噪音级小于50dB•⑤一天的日照要确保在3小时以上；•⑥有足够高度的照明设备，有良好的换气设备；•⑦有足够的人均建筑面积并确保私密性；⑧有足够的抗自然灾害的能力；•⑨住宅要便于护理老人和残疾人。•A失业/贫困•B缺乏健康教育•C公共卫生保健和医疗保险供给不足•D社会价值观念的变化（厌食症）8）其他社会及文化因素•厌食症是由于过分追求苗条、心情低落而过分节食、拒食，造成体重下降、营养不良甚至拒绝维持最低体重的一种心理障碍性疾病。•女性身体魅力的观念变化:•传统社会：丰满肉感•现代社会：苗条性感小结•1）疾病风险是人生的主要风险之一；•2）从医学角度看，健康的生活方式、积极的预防保健和及时的治疗康复是降低和消除疾病风险的根本措施；•3）从社会保障角度看，要降低疾病风险，满足人们的健康需求，必须建立完善的社会医疗卫生保障体系。•社会医疗保险：是指由国家立法，通过强制性社会保险原则和方法筹集医疗基金，保障人们平等地获得医疗服务的一种制度。二、医疗保险特征•1.待遇支付：非定额•2.补偿的短期性和经常性•3.涉及关系非常复杂•4.费用支出的不确定性和被动性•5.与其他社会保险项目的交叉性•（1）医疗保险待遇：医疗服务；医疗费用补偿；•（2）医疗费用是非定额补偿：根据疾病状况和医疗需求，而非缴费记录•养老、失业保险:收入损失的定额补偿1.待遇支付：非定额的费用补偿2.补偿的短期性和经常性•疾病风险：发生的随机性；伴随一生；•养老保险（长期性）•生育保险（一次性给付）♫生育保险•待遇：1）产假；2）产假工资（生育津贴）；3）生育医疗费（包括女职工生育或流产的检查费、接生费、手术费、住院费和药费）；4）一次性分娩营养补助费•《劳动法》第六十二条女职工生育享受不少于九十天的产假。•1）正常分娩产假：产假98天。其中产前休假15天，产后假83天；•2）难产产假：增加产假15天；•3）多胞胎产假：每多生育一个婴儿，增加产假15天；•4）流产产假：不满4个月流产的，根据医务部门意见，给予15-30天产假；满4个月流产的，给予42天产假•另外，领取《独生子女优待证》者增加产假35天3.涉及关系非常复杂•（1）待遇支付涉及三方当事人•（2）医疗保险制度的有效性有赖相关体制的协调与完善•（3）信息不对称问题•（4）第三方付费问题•（5）道德风险问题（1）三方当事人•A社会保险经办机构•B医疗服务提供方（定点医疗机构、医生、定点零售药店）•C被保险人•其他项目：社保经办机构—被保险人社会医疗保险的医、患、保三角模式服务提供与费用支付脱节•a社会保险机构对患者的保障需借助医疗服务机构实现；•b复杂的权利义务关系：医疗服务提供者与患者建立医疗服务关系；与社会保险机构建立付费关系；社会保险机构与患者建立保障合同关系（2）医疗保险制度的有效性与公共卫生服务、医疗卫生体制、药品生产与流通体制密切相关。♫公共卫生服务1）概念界定2）优点及特点1）公共卫生界定•公共卫生是通过评价、政策发展和保障措施来预防疾病、延长人的寿命和促进人的身心健康的一门科学和艺术。•包括改善环境卫生、预防控制传染病、健康教育、疾病的早期诊断等。公共卫生具体内容（中国）•传染病预防控制：包括性病、艾滋病、结核等传染病、地方病监测与报告，疫情处理、消杀灭以及健康教育等。•卫生监督执法（食品、药品、公共环境卫生）•妇幼保健卫生应急/急救•采血服务职业病防治安全饮水...2）公共卫生优点及特点•a优点：•成本低、效果好，但回报期长；•b特点：•针对社区或者社会而非个人；•以健康而非治病为目标（预防和控制）•公共卫生建设与医疗保险的可持续发展医疗卫生体制•涉及的主要问题：•1）基本医疗卫生服务供应：政府/市场主导？医疗服务内容•a基本医疗卫生服务：–公共卫生服务：政府供应（税收）–基本医疗服务：采用基本药物、使用适宜技术按照规范诊疗程序提供的疾病诊断、治疗和康复的服务；是人人必需、人人能得到、政府和个人能够承受的医疗服务。–社会医疗保险是满足社会成员基本医疗服务需求的主要途径。费用由三方共担。•基本药物指的是能够满足基本医疗卫生需求，剂型适宜、保证供应、基层能够配备、国民能够公平获得的药品，主要特征是安全、必需、有效、价廉。•2009年8月18日中国正式公布《关于建立国家基本药物制度的实施意见》、《国家基本药物目录管理办法（暂行）》和《国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）》（2009版），这标志着中国建立国家基本药物制度工作正式实施。2020年实现“人人享有基本医疗卫生服务”。——中共十七大报告•b特需医疗服务：为满足部分人的特殊医疗需求而开展的医疗服务活动，包括点名手术、加班手术、全程护理、特需病房、专家门诊、医学整形等。由市场提供。•2）公立医院性质：公益性/营利性？•如果是公益性的，那么医院医生的收入如何保证？如果是营利性的，那么百姓的医疗需求如何保证？医疗服务的公平性如何保证？医疗服务的价格如何确保公平合理？•3）医疗卫生资源配置：医疗资源集中在大城市、大医院还是均匀布局•医疗卫生体制涉及基本医疗卫生服务的均等化、公平性问题药品生产和流通体制•1）药品生产：集中/分散生产•2）药品流通：批