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第8实验室第一组:第一次病例讨论第一幕2004年9月的某一天，美国国务院向全球宣布，由副总统接替总统克林顿总统职务一天，原因是，克林顿总统因长期反复发生胸痛并伴有左臂内侧疼痛，接受检查后被确诊为冠心病（多处冠状动脉狭窄），需要接受动脉搭桥手术，手术时需要全身麻醉，有几个小时会处于昏迷状态，无法行使总统权力。据报道，克氏是在接受了冠状动脉造影检查后确定的多处冠状动脉狭窄，医生在不得已的情况下才为其制定了动脉搭桥手术方案的。胸痛确诊：冠心病病因：冠状动脉狭窄对策：动脉搭桥手术讨论1．冠状动脉起源、分支、分布，个体差异2．心的神经支配及内脏痛、牵涉痛3．根据冠状动脉起源、分支、分布，怎么设计冠状动脉“搭桥”。4．什么是动脉造影术？动脉造影术对诊断狭窄有何意义？冠状动脉影为什么选择从股动脉插管？冠状动脉解剖（冠状动脉起源、分支、分布，个体差异)心的形状如一倒置的、前后略扁的圆锥体，如将其视为头部，则位于头顶部、几乎环绕心脏一周的冠状动脉恰似一顶王冠，这就是其名称由来。左右冠状动脉是升主动脉的第一对分支。前面观后面观左冠状动脉左冠状动脉为一短干，发自左主动脉窦，经肺动脉起始部和左心耳之间，沿冠状沟向左前方行3-5mm后，立即分为前室间支（前降支）和旋支，二者之间常发出对角支，可为一或两支，在有对角支时，应视为冠状动脉有三支或四支主要支。前室间支（前降支）：沿前室间沟下行，绕过心尖至心的膈面与右冠状动脉的后室间支（后降支）相吻合。沿途发出：(1)动脉圆锥支，分布至肺动脉圆锥；(2)左室前支，主要分布于左室前壁、左室前乳头肌和心尖部；(3)室间隔支，分布于室间隔前2/3；(4)左缘支，恒定粗大，分支供应心左缘及左室壁；(5)心房支，分布于左房前壁、外侧壁和后壁。旋支左主干动脉圆锥支左室前支心房支左缘支室间隔支左心室右冠状动脉右冠状动脉起自右主动脉窦，经肺动脉根部及右心耳之间，沿右冠状沟行走，绕过心右缘，继续在膈面的冠状沟内行走，在房室交点附近发出后降支，即后室间支。右冠状动脉右冠状动脉沿途发出：(1)动脉圆锥支，分布于动脉圆锥，与左冠状动脉的同名支吻合。(2)右缘支，此支较粗大，沿心下缘左行趋向心尖；(3)后室间支（后降支），为右冠状动脉的终支。(4)窦房结支，向上经右心房内侧壁至上腔静脉口，多以逆时针方向。窦房结支动脉圆锥支右缘支后降支分布类型2．心的神经支配及内脏痛特点、牵涉痛关键词：左臂内侧疼痛冠心病左臂内侧疼痛心的神经支配心受交感神经和副交感神经（迷走神经）的双重支配。两者的作用是相互制约的。即刺激交感神经使心脏兴奋，而刺激迷走神经则使其抑制。此外，如切断迷走神经就会引起心脏兴奋。牵涉痛＆内脏痛内脏痛:所有内脏器官因某种病变而引起的痛感均称为内脏痛。内脏痛一般难以准确定位，由于神经分布的特点，常伴有牵涉痛和植物神经征象（如苍白、血压降低），并多影响附近器官。牵涉痛:它是由与内脏病变时刺激了内脏的痛觉传入纤维，通过交感神经干和交通支传入后根和脊髓，又将刺激转移扩散到该段脊髓和神经根所支配的皮肤筋膜等组织，从而再次产生疼痛、压痛和感觉过敏。例如：肝胆疾病引起的右肩痛、心绞痛引起的左臂内侧痛、肾结石引起的腰痛和盆腔疾病引起的腰骶痛等都属于牵涉痛。2、心的神经支配及内脏痛特点、牵涉痛关键词:胸痛并伴有左臂内侧疼痛心绞痛型:在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、短暂的缺血与缺氧的临床综合征。内脏痛关键词:冠状动脉狭窄，动脉搭桥，胸痛冠心病胸痛左臂内侧疼痛牵涉痛3．根据冠状动脉起源、分支、分布，怎么设计冠状动脉“搭桥”。冠状动脉搭桥:就是取病人本身的血管(如胸廓内动脉、下肢的大隐静脉等)或者血管替代品，将狭窄冠状动脉的远端和主动脉连接起来，让血液饶过狭窄的部分，到达缺血的部位，改善心肌血液供应，进而达到缓解心绞痛症状，改善心脏功能，提高患者生活质量及延长寿命的目的。这种手术称为冠状动脉旁路移植术，是在充满动脉血的主动脉根部和缺血心肌之间建立起一条畅通的路径，因此，有人形象地将其称为在心脏上架起了桥梁，俗称搭桥术。大隐静脉胸廓内动脉4．什么是动脉造影术？动脉造影术对诊断狭窄有何意义？冠状动脉影为什么选择从股动脉插管？动脉造影:通过直接在动脉内注射对比剂（手动注射或者高压注射器）令动脉内充盈对比剂，可以显示各个方位的动脉的通畅情况便于定位狭窄部位。冠状动脉影为什么选择从股动脉插管？股动脉较粗，不易发生痉挛，穿刺插管成功率高，多次穿刺也很少发生严重狭窄或闭塞。而桡动脉较细，容易发生痉挛，穿刺插管有一定的失败率（5%左右），术后有部分患者可出现狭窄甚至闭塞。由于手掌有桡动脉和尺动脉双重供血，即使桡动脉闭塞一般也不会有感觉。值得注意的是，桡动脉可作为搭桥的“替代材料”，经桡动脉造影或支架后，即使没有发生血管闭塞，也不能用于搭桥。对于某些年轻的多支病变患者，若考虑未来有可能接受再次搭桥，保存桡动脉可为将来预留一条备用血管。病人意愿医师建议决定第二幕2010年2月，64岁的他又因突发胸痛再度住院接受支架手术。北京的一位心脏病大夫事后说：克林顿是个'反面教材'，值得每一个心脏病人引以为戒，心脏病的形成就如同一个炸弹的生产过程，即使做过心脏搭桥或支架手术，也只是治标不治本，如果手术后仍然不注意改变不良生活方式，危险因素仍然存在，那么炸弹随时可能再次引爆。HELP讨论（关键词:支架手术、）支架手术是在血管阻塞的部位置入一金属套管，强行扩张血管以恢复其通畅，根据前面的讨论，设计将支架置入到阻塞血管方法和路径。冠心病的主要病因？为什么医生说“搭桥”和“支架”都是治标不治本的方法冠心病的危险因素及与不良生活的关系1、支架手术是在血管阻塞的部位置入一金属套管，强行扩张血管以恢复其通畅，根据前面的讨论，设计将支架置入到阻塞血管方法和路径通常支架被安装在球囊导管上，通过球囊导管输送到血管病变处，由压力泵注入液体使球囊扩张，进而撑开支架及病变狭窄处的血管，撤出球囊导管，支架永久置于病变处，达到扩张狭窄血管的目的。手术过程中，利用X线造影录像监视导管在人体内从小动脉进入主动脉，最后到达阻塞的冠状动脉的全过程。然后，导管末端的球囊充气膨胀，把受阻塞的冠状动脉扩张，使血液能正常通过血管到达心脏肌肉2、冠心病的主要病因？为什么医生说“搭桥”和“支架”都是治标不治本的方法本病病因至今尚未完全清楚，但认为与高血压、高脂血症、高粘血症、糖尿病、内分泌功能低下及年龄大等因素有关。为什么医生说“搭桥”和“支架”都是治标不治本的方法治疗冠心病无论采取药物、支架治疗还是搭桥手术，都是针对冠状动脉狭窄的一种对症治疗手段，只是治标没有治本，也就是说，冠状动脉粥样硬化病变本身没有得到治疗。因此，这就需要控制引起冠心病的各种危险因素，如肥胖、吸烟、缺乏运动等。如果合并有高血压病的患者，要服用抗高血压病的药物；合并有糖尿病的患者，要服用治疗糖尿病的药物；合并有高血脂的患者，要服用抗高血脂的药物，以此来控制冠状动脉粥样硬化病变本身的发展。如果导致冠心病发病的危险因素得不到控制，无论是做支架还是搭桥手术，若干年后还可能会出现新的血管病变和新的血管狭窄。所以，“桥”的远期通畅需要依靠自己健康的生活方式来精心地维护冠心病的危险因素及与不良生活的关系1、年龄与性别：40岁后冠心病发病率升高，女性绝经期前发病率低于男性，绝经期后与男性相等。2、高脂血症：除年龄外，脂质代谢紊乱是冠心病最重要预测因素。总胆固醇（TC）和低密度脂蛋白胆固醇（LDLC）水平和冠心病事件的危险性之间存在着密切的关系。LDLC水平每升高1%，则患冠心病的危险性增加2-3%，甘油三脂（TG）是冠心病的独立预测因子，往往伴有低HDLC和糖耐量异常，后两者也是冠心病的危险因素。3、高血压：高血压与冠状动脉粥样硬化的形成和发展关系密切。收缩期血压比舒张期血压更能预测冠心病事件，140-149mmhg的收缩期血压比90-94mmhg的舒张期血压更能增加冠心病死亡的危险。4、吸烟：吸烟是冠心病的重要危险因素，是唯一最可避免的死亡原因。冠心病与吸烟之间存在着明显的用量-反应关系。5、糖尿病：冠心病是未成年糖尿病患者首要的死因，冠心病占糖尿病病人所有死亡原因和住院率的80%6、肥胖症：已明确为冠心病的首要危险因素，可增加冠心病死亡率。7、久坐生活方式：不爱运动的人冠心病的发生和死亡危险性将翻一倍。8、尚有遗传、饮酒、环境因素等