第八章外科感染.

《外科学》授课时间：2012.10.8授课班级：2011农医班授课人：李薄冰第八章外科感染第一节化脓性感染第二节特异性感染学习目标重点：外科感染的特点；破伤风的防治措施难点：抗生素使用的注意事项概念需要外科手术处理的感染与手术、损伤、介入性诊疗操作等有关的感染大多数由多种细菌引起的混合性感染与内源性感染为主多数外科感染与手术、创伤、介入性操作有关有明显的局部症状和体征常依赖于手术及换药处理特点分类按致病菌特性分为非特异性和特异性感染按病程分为急性、慢性和亚急性感染按病原菌的来源分为内源性和外源性感染按感染发生情况分为原发性和继发性感染按感染发生条件分为机会性感染、二重感染和医院内感染局限化：吸收消散或形成脓肿急性转为慢性感染扩散：全身感染转归合理使用抗生素在安全的前提下确保有效，这就是合理使用抗生素的基本原则。严格掌握适应症，凡属可用可不用者尽量不用发热原因不明者不宜采用抗生素病毒性感染的疾病不用抗生素尽量避免抗生素的外用（如皮肤）严格控制预防用抗生素的范围二、浅表软组织急性化脓性感染疖是单个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染好发于头、面、颈、腋、会阴等毛囊丰富部位常见致病菌为金黄色葡萄球菌多个疖同时发生在身体各处或反复发生，称为疖病，常见于营养不良和抵抗力低下的病人痈是多个相邻的毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染好发于项、背部等皮肤厚韧的部位（对口疮、背疽）常见的致病菌是金黄色葡萄球菌急性蜂窝织炎是疏松结缔组织的急性弥漫性化脓性感染好发于皮下、筋膜下、肌间隙及深部蜂窝组织主要致病菌是溶血性链球菌，其次是金黄色葡萄球菌是皮肤及其网状淋巴管的急性炎症好发于小腿和面部常见的致病菌是乙型溶血性链球菌常伴有足癣、皮肤损伤、口腔溃疡等皮肤病损有一定的接触传染性丹毒是指细菌自皮肤损伤或其他原发感染灶侵入皮下结缔组织层淋巴管所引起的急性炎症好发于下肢常见的致病菌是乙型溶血性链球菌和金黄色葡萄球菌淋巴管感染蔓延可引起急性淋巴结炎急性淋巴管炎和淋巴结炎是指化脓性感染发生后，常有完整的腔壁常见的致病菌主要是金黄色葡萄球菌一般在感染原发部位形成脓肿致病菌可通过血液播散至身体其他部位形成转移性脓肿，一般是在造成严重的全身性感染后出现脓肿了解相关病史病人的年龄、发育、营养状况病人个人卫生习惯、生活和工作环境，既往有无感染病史目前是否伴随糖尿病等慢性消耗性疾病，有无足癣、银屑病等皮肤病近期是否使用糖皮质激素、化疗药物等免疫抑制剂1．局部表现出现红、肿、热、痛的炎性肿块，中央部位逐渐坏死、化脓，最后脓肿破溃。2．全身表现浅表软组织感染位置表浅、感染处于早期或化脓后引流通畅者可无明显全身表现若病灶部位较深、感染扩散、脓液引流不畅，则可出现寒战、发热、头痛、食欲减退等全身表现临床表现病例分析患者男性，20岁。背部出现一片稍隆起的紫红色浸润区，界限不清，表面有突出的脓点，疼痛较轻。5天后脓肿破溃，内含坏死组织和脓液，呈蜂窝状，同时患者出现寒战、发热、食欲减退等症状。问：应首先考虑为何种软组织感染？出现何种全身感染？依据何在？痈败血症《外科学》授课时间：2012.10.9授课班级：2011农医班授课人：李薄冰三、全身化脓性感染全身化脓性感染即脓毒症，临床上比较常见的包括败血症和脓血症脓毒症是有全身炎症反应表现，体温、循环、呼吸等发生了明显改变的统称菌血症也是脓毒症的一种，临床有明显感染症状，且血培养检出病原菌。病因病原菌数量多、毒素毒力强机体抵抗力下降了解相关病史评估病人营养状况了解有无严重创伤、深静脉营养、浅表软组织感染和慢性消耗性疾病史是否长期应用抗生素、免疫抑制剂、激素或抗肿瘤药物全身感染的共性表现起病急，病情重头痛、头晕、恶心、呕吐等肝、脾肿大可出现体液失衡治疗及时处理原发病，用大剂量抗生素控制感染维持水、电解质及酸碱平衡必要时遵医嘱给病人少量多次输血或蛋白有休克时首先纠正休克，严重病人可给予激素治疗思考题患者男，44岁，左下肢锐器伤后局部红肿痛伴发热3天入院。检查发现体温38.6℃，伤口周围红肿明显，有脓性渗出液。在局麻下行清创及脓液引流术。术后2日，体温恢复至37.8℃。术后4日病人感到发热、乏力、口干、食欲缺乏，为此病人对病情的改变有些烦躁不安。检查体温39.1℃，伤口引流管仅少量脓性渗液。问题该病人再度发热的原因？创伤→感染→清创→再感染，有全身感染的危险。清创不彻底或清创时部分细菌进入血液，都有可能造成全身感染。处理措施中有何不当之处？清创感染伤口有可能促进感染扩散，故本病例不宜清创。应怎样进行处理？全身支持、给予抗菌药物及对症处理。《外科学》授课时间：2012.10.10授课班级：2011农医班授课人：李薄冰第二节特异性感染（破伤风）破伤风发病需具备两个必要条件：①病原菌侵入伤口②伤口形成无氧微环境痉挛毒素是引起临床症状的主要毒素，可引起全身横纹肌持续性收缩与阵发性痉挛了解相关病史询问病人有无开放性损伤史，受伤后的伤口处理经过新生儿病人应向其父母了解出生过程、脐带残端是否严格消毒临床表现疾病的发展有一定的规律（时间、顺序）。1.潜伏期破伤风的潜伏期为6～12日，少数病人1～2日，还有伤后数月或数年发病者。新生儿在断脐后7日左右发病，俗称“7日风”。2.前驱期症状无特异性，可有全身乏力、头痛、头晕、咀嚼肌紧张和酸胀、烦躁不安等，一般持续12～24小时。3.发作期典型的表现是肌肉强直性收缩。并发症病人的主要死因是窒息、心力衰竭或肺部感染等并发症强烈的肌肉痉挛可造成肌肉断裂、骨折、舌咬伤、坠床可引起窒息、肺部感染、体液代谢失衡、心力衰竭等并发症防治要点破伤风预防的关键在于创伤后早期彻底清创，改善局部循环。主动免疫和被动免疫是预防破伤风的有效方法治疗原则包括清除毒素来源，中和游离毒素，控制和解除痉挛，保持呼吸道通畅，防治并发症治疗措施（根本－细菌；基本－痉挛）（1）伤口：彻底清创（2）用药中和游离毒素控制和解除痉挛抗感染（3）预防并发症小结学习过程中注意理解感染的共性和不同感染间的差异性，以便更好地处理好外科感染的病人。思考题张女士，18岁，一个月前下水田插秧时左足被木刺戳伤，伤后未作任何处理，伤口自愈。4日前感咀嚼不便，张口困难，随后感颈部转动不灵活，背部和腹部肌肉僵硬。1日前全身出现阵发性抽搐。病人入院后临床诊断为破伤风。问：为何会出现阵发性抽搐？该病人出现破伤风的条件是什么？参考答案破伤风痉挛毒素可引起全身横纹肌持续性收缩与阵发性痉挛插秧、木刺：土壤中带有大量的破伤风芽胞杆菌，容易随木刺进入伤口戳伤：开放性伤口，窄而深，容易形成无氧微环境