第八章损伤病人的护理.

第八章损伤病人的护理一、病因分类1.机械性损伤又称为创伤。2.物理性损伤3.化学性损伤4.生物性损伤二、伤口修复1．修复过程①炎症反应约3～5日②组织增生和肉芽形成1～2周③组织塑形约需1年2．影响伤口愈合的因素①年龄②营养状况③慢性疾病④药物⑤伤口因素3．伤口愈合的类型①一期愈合②二期愈合创伤一期愈合模式图1.创缘整齐，组织破坏少2.经缝合，创缘对合，炎症反应轻3.表皮再生，少量肉芽组织从伤口缘长入4.愈合后少量疤痕形成创伤二期愈合模式图1.创口大，创缘不整，组织破坏多2.伤口收缩，炎症反应重3.肉芽组织从伤口底部及边缘将伤口填平，然后表皮再生4.愈合后形成疤痕大第一节创伤病人的护理一、分类1．闭合性创伤损伤处皮肤或黏膜完整性保持良好（1）挫伤（2）扭伤（3）挤压伤注意挤压综合征（4）爆震伤(冲击伤)2．开放性创伤深部组织经伤口与外界相通（1）擦伤（2）刺伤（3）切割伤（4）裂伤（5）撕脱伤（6）火器伤二、护理评估(一)健康史应询问有无锐器、弹片、钝性暴力及高气浪等暴力作用于身体了解受伤的时间、部位、所处姿势以及伤后处理经过（二）身体状况1．局部表现一般均有疼痛、肿胀、瘀斑和功能障碍开放性创伤者还可见到伤口和出血合并重要的神经、血管及内脏损伤表现2．全身反应轻者无明显全身表现重者可有发热、脉快、血压升高、呼吸加快、乏力、食欲不振等全身炎症反应综合征的表现全身炎症反应综合征（SystemicInflammatoryResponseSyndrome,SIRS）SIRS必须具有以下两项或两项以上的体征：①体温＞38℃或＜36℃；②心率＞90次/分；③呼吸＞20次/分或PaCO2＜32mmHg；④白细胞数＞12.0×109／L或＜4.0×109/L或幼稚细胞＞10%。SIRS不一定由致病菌引起，严重创伤等非感染因素也可诱发SIRS严重者可致多器官功能障碍综合征（MODS）（三）心理－社会状况可能出现焦虑不安，恐惧，暴躁易怒，甚至失去理智也可情绪抑郁、意志消沉、自责、悔恨、甚至绝望（四）辅助检查1．实验室检查血常规和血细胞比容检查可了解失血情况及感染情况尿常规可提示泌尿系统有无损伤血液电解质化验和血气分析可了解体液平衡失调状况2．穿刺及导尿检查胸腹腔穿刺检查可用以判断内脏受损破裂情况导尿检查可帮助诊断尿道、膀胱损伤3．影像学检查X线检查可证实骨折、气胸、气腹等超声检查可诊断胸、腹腔内的积血及肝脾包膜内破裂状况CT检查可辅助诊断颅脑损伤和某些腹部实质性器官、腹膜后损伤MRI有助于诊断颅脑、脊柱、脊髓等损伤（五）治疗要点与反应1．急救处理抢救生命重点检查包扎伤口固定转运2．一般软组织闭合性损伤处理多不需特殊处理早期可冷敷24小时后可热敷3．软组织开放性损伤处理应尽早施行清创术注射破伤风抗毒素三、护理诊断及合作性问题1．急性疼痛与组织损伤有关。2．体液不足与创伤后失血、失液等因素有关。3．焦虑与组织受损、担心影响生活和工作有关。4．潜在并发症休克、挤压综合征。四、护理目标病人疼痛缓解或消失体液平衡得到恢复和维持焦虑减轻或消除、情绪稳定五、护理措施(一)急救护理1．迅速抢救生命2．维持呼吸道通畅3．包扎伤口及止血4．妥善固定骨折防止脊髓等损伤5．稳妥转运病人①保持适当体位②保证有效输液③密切观察病情变化（二）软组织闭合性损伤的护理1．一般护理抬高患肢15°～30°、包扎固定、局部制动高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食必要时遵医嘱静脉营养及补液2．病情观察注意局部症状、体征的演变密切观察生命体征的变化了解深部组织器官损伤情况3．治疗配合①小范围软组织创伤24小时内给予局部冷敷、24小时后热敷和理疗②对血肿较大者，应在无菌操作下穿刺抽吸，并加压包扎③必要时可遵医嘱外敷中西药物，以消肿止痛④病情稳定后，可指导病人配合理疗、按摩和功能锻炼，促进功能恢复（三）软组织开放性损伤的护理1．术前准备按手术要求做好必要的术前准备工作2．术后病情观察注意观察生命体征的变化，警惕活动性出血等情况的发生。注意伤肢末梢循环情况3．治疗配合①防治感染：注射破伤风抗毒血清②防治休克：按医嘱给予输液、输血③伤口护理：保持敷料干燥，及时换药、抬高患肢、适当制动④功能锻炼：促进功能恢复和预防并发症（四）心理护理安慰病人、进行心理疏导指导病人心理治疗，稳定情绪，增强恢复健康的信心（五）健康指导指导病人加强营养，以促使组织修复和脏器功能恢复指导功能锻炼的方法，以促使患部功能得到最大恢复六、护理评价病人疼痛有无缓解体液平衡是否恢复焦虑是否减轻或消除