第八章疾病预后研究与评价

疾病预后研究与评价寇长贵吉林大学公共卫生学院2014-09-25主要内容预后问题预后的概念预后的证据分级预后的循证实践评价实例本ppt大部分内容引自四川大学华西医院董碧蓉教授“疾病预后研究的评价与应用”课件，引用部分版权归原创所有。预后问题•直接的预后问题（病人或家属提出）»病情是否严重？»能否避免急性期死亡？»能活多少年？»会猝死吗？»会发生再梗塞吗？»会发生心衰吗？»生活质量会受到什么影响？急性心梗预后问题•间接预后问题（医生考虑）■40岁、男性、无症状单纯性房颤。（脑栓塞、心衰）预后如何？需要预防性抗血栓治疗吗？何时抗血栓治疗预后最好？■70岁老年病人，偶然发现慢性淋巴细胞性白血病预后问题包括四方面疾病会发生什么样的结果？(定性)发生不良结果的可能性有多大？(概率)什么时间会发生？(定时)受哪些因素影响？(预后因素)预后的概念预后(Prognosis)：指疾病发生后，对将来发展为各种不同后果(痊愈、复发、恶化、死亡、伤残、并发症等)的预测或估计。传统预后的判断方法根据自己的临床经验专业知识结合病人的病情困难：复杂疾病、慢性疾病影响疾病结局的因素多，若不了解，判断可能偏离甚远综合判断现代医学要求对疾病预后判断临床经验专业知识患者的疾病特征预后文献提供的科学证据使预测结果尽可能接近患者的真实结局进行综合性判断和估计预后因素(prognosisfactors)凡影响疾病预后的因素都可称为预后因素。若患者具有这些因素，在疾病过程中，会影响某种结局的发生概率。预后因素(prognosisfactors)预后年龄性别病情、诊治时间病程、合并症个性特征身体素质社会经济地位家庭因素疾病特有因素急性心肌梗塞危险因素和预后因素的区别RiskfactorsPrognosticfactorsAgeAgeMaleMaleLDL/HDLAnteriorinfarctionCigarettesmokingHypotensionHypertensionCongestiveheatfailureInactivityVentriculararrhythmiaRISKPROGNOSIS疾病的自然史和病程I.疾病自然史:不给任何干预措施,疾病发生,发展到结四个时期生物反应期临床前期临床期结局痊愈病残死亡局的过程II.病程(Course)疾病的自然史和病程疾病首次发生症状、体征到最后结局所经历的全过程.队列研究病例－对照研究纵向描述性研究病例分析专家意见和个案报道预后证据来自五个方面表1疾病预后证据的质量水平级别研究设计Ⅰ队列研究Ⅰa前瞻性队列研究Ⅰb历史性队列研究Ⅱ病例－对照研究Ⅲ纵向描述性研究Ⅳ病例分析Ⅴ专家意见，个案报道预后证据来自五个方面预后研究证据分级与推荐强度（牛津）推荐强度证据级别研究类型I级Ia同质性前瞻性队列研究的SRIb随访率≥80%的前瞻性队列研究Ic观察结果为“全”或“无”的病例系列研究II级IIa同质性回顾性队列研究、或同质性的对照组未治疗的RCT的SRIIb回顾性队列研究、或对照组未治疗的RCTIIc结局性研究III级IIIa--IIIb--IV级IV系列病例观察（包括低质量的预后队列研究）V级V专家意见或基础研究证据被观察的疾病人群,按是否暴露于可疑预后因素,分为两个群体,随访一定时期后,确定并比较结果事件的差异。队列研究（Cohortstudy）队列研究（Cohortstudy）暴露种可疑预后因素队列患病群体非暴露可疑预后因素队列疾病结局观察时间现在前瞻性纳入病例结果随访过去将来回顾性纳入病例结果随访以同种疾病的不同结局（死亡与痊愈、并发症有无）,作为病例组和对照组,作回顾性分析,追溯产生该种结局的有关因素。病例－对照研究（Case-controlstudy）原因结局举例:死于老年痴呆者较痴呆存活者更易发生行为障碍吗？（行为障碍是老年痴呆的预后因素吗？）老年痴呆死亡者病例组老年痴呆存活者对照组比较：行为异常发生率差异病例－对照研究（Case-controlstudy）特点病例－对照研究（Case-controlstudy）适用于病程长的疾病节省人力、物力、研究时间有偏倚：选择性偏倚（Selectionbias)回忆性偏倚(Recalledbias)循证医学在疾病预后中的应用考虑患者关注和期望使用最佳证据结合临床专业知识临床三要点：疾病预后研究的步骤1.研究研究因素2.确定研究结局3.确定研究起点4.确定研究对象5.确定样本含量6.随访7.数据资料的统计与分析疾病预后研究的步骤1.研究研究因素2.确定研究结局3.确定研究起点4.确定研究对象5.确定样本含量6.随访7.数据资料的统计与分析①生存率：适用于病程长、病情较重、致死性强的疾病的远期疗效观察。②病死率：适用于短时期、发生死亡的疾病。③治愈率：适用于病程短、不易引起死亡、疗效较为明显的疾病。④缓解率：适用于病程长、病情重、死亡少见但又不易治愈的疾病。⑤复发率：适用于病程长、反复发作、不易治愈的疾病。⑥致残率：适用于病程长、病死率低、病情重又极难治愈的疾病。疾病预后研究的步骤1.研究研究因素2.确定研究结局3.确定研究起点4.确定研究对象5.确定样本含量6.随访7.数据资料的统计与分析①对疾病开始追踪观察的时间，也称为“零点”。②该时间的确定是有效控制病程这一重要预后因素的关键。③最好均选择处于疾病早期阶段的病例④可根据研究目的的不同加以限定疾病预后研究的步骤1.研究研究因素2.确定研究结局3.确定研究起点4.确定研究对象5.确定样本含量6.随访7.数据资料的统计与分析•明确的诊断标准，合理的纳入与排除标准；•具有较好的代表性；•分组时要充分考虑组间非研究因素的均衡；如果是不同治疗方案的预后研究时，建议采用随机化分组的方法；疾病预后研究的步骤1.研究研究因素2.确定研究结局3.确定研究起点4.确定研究对象5.确定样本含量6.随访7.数据资料的统计与分析•样本量适当；•可用公式推算：疾病预后研究的步骤1.研究研究因素2.确定研究结局3.确定研究起点4.确定研究对象5.确定样本含量6.随访7.数据资料的统计与分析•有效控制失访；•失访率5%；如果20%，结果真实性差，临床意义有限。•注意随访资料的质量；疾病预后研究的步骤1.研究研究因素2.确定研究结局3.确定研究起点4.确定研究对象5.确定样本含量6.随访7.数据资料的统计与分析生存分析(Survivalanalysis)是指根据试验或调查得到的数据对生存时间进行分析和推断，研究生存时间和结局与众多影响因素间关系及其程度大小的方法，也称生存率分析或存活率分析。常以随访时间为横坐标，生存率为纵坐标作图，即为生存曲线。相同生存率的不同预后过程生存率的计算方法•直接法：•Kaplan-Meier分析法：该方法属于非参数法，是用乘积极限法估计生存率，故又称为乘积极限（product-limit）法；它以时间t为横轴，生存率P为纵轴，表示时间与生存率关系的函数曲线,其生存曲线称Kaplan-Meier曲线。•寿命表法：也称间接法，是利用概率论的乘法定律估计各个观察组在任一特定随访时期患者的生存率。𝑛𝑃0=随访满𝑛年仍存活的例数随访满𝑛年的病例数×100%生存率的比较•Log-rank检验（时序检验）–应用：可用来比较两个或多个生存率。–基本思想：检验分析实际死亡数与理论死亡数之间的差别意义大小。42例髓母细胞瘤术后患者手术全切和次全切除患者的生存率曲线疾病预后因素分析的方法•多元回归分析•Logistic回归模型•Cox模型实施步骤1提出临床预后问题（病人或医生）2检索证据3评价预后证据4应用证据5后效评价第一步：提出临床预后问题病例1:一位女性、46岁、溃疡性结肠炎7年,曾出现广泛性结肠受累和严重症状,目前处于缓解状态。不愿手术，但又担心癌变危险。因为已有报道类似情况发生。家属要求知道该病人是否会发生癌变。第一步：提出临床预后问题临床预后问题：广泛性溃疡性结肠炎发展成结肠癌的危险性是多少？什么时候会发生？第一步：提出临床预后问题病例2:一位76岁退休女教师。因进行性记忆力减退3年，伴激越、偏执1年，认知障碍1月就诊于精神科门诊。标化精神现状检查（SMMS）18分(满分30)，查体正常，神经系统阴性，排除各种致老年痴呆的病因后，诊断阿尔茨海默病（Alzheimer’sdisease）。家属提出有关患者预后问题，死于痴呆的可能性是多少？什么时候会发生？第一步：提出临床预后问题•临床预后问题：76岁阿尔茨海默病妇女，什么时候会死于痴呆？•PICO转化：–PATIENT:OldfemalewithAlzheimer‘sdiseaseordementia–INTERVENTION:-Any–OUTCOME:-survival(die)–COMPARISON:-Nointerventionortreatment第二步：检索证据证据来源：1.教科书;2.因特网可提供证据的教科书标准：经常修订（至少1年1次）大量参考文献（可以获得原文）引用的证据经得起预后评价原则的检验推荐教科书：第二步：检索证据1.ClinicalEvidence(theBMJPublishingGroupandtheAmericanCollegeofPhysicians1999年第一次出版)2.Evidence-BasedonCall(CD)3.Harrison’stextbooks(CD)最佳资料库：第二步：检索证据Evidence-basedMedicineReviews(EBMR)TheCochraneLibrary(CL)BestEvidence(BE)UptoDateMEDLINE表2评价预后研究证据的基本原则研究结果的真实性研究对象的代表性如何？是否为疾病的早期或同一时期研究对象的随访时间是否足够长？是否随访了所有纳入的研究对象是否采用客观的标准和盲法判断结果如果发现亚组间的预后不同，是否校正了重要的预后因素研究结果的重要性研究结果是否随时间改变对预后估计的精确性如何研究结果的适用性研究证据中的研究对象是否与你的患者相似研究结果是否能改变对患者的治疗决策第三步：评价预后证据第三步：评价预后证据评价研究结果的真实性（Validity)1.病例是否经过认真确定并具有代表性，是否处于病程的相同阶段，通常是病程较早的阶段；2.随访时间是否足够长，是否所有研究对象都随访到，并且随访完整；3.是否叙述了判断结局的客观指标和采用盲法判断结局；4.如果研究亚组中有不同的预后结果，该结论是否可靠。病例是否经过认真确定并具有代表性，是否处于病程的相同阶段，通常是病程较早的阶段准确定义研究对象能代表患病人群明确研究对象的纳入和排除标准叙述研究对象来源研究地区或医疗机构人口学特征、病情轻重、并存症集中性偏倚（Centripetalbias)倾向性偏倚(Populantybias)诊断条件偏倚(Refferralbias)转诊偏倚(Diagnosticaccessbias)样本来源偏倚研究起始点最好在病程早期，至少应在相同病程期ZeroTime首次出现某症状InceptionCohort第一次确诊的病人某种治疗后的病人第三步：评价预后证据评价研究结果的真实性（Validity)1.病例是否经过认真确定并具有代表性，是否处于病程的相同阶段，通常是病程较早的阶段；2.随访时间是否足够长，是否所有研究对象都随访到，并且随访完整；3.是否叙述了判断结局的客观指标和采用盲法判断结局；4.如果研究亚组中有不同的预后结果，该结论是否可靠。随访时间是否足够长，是否所有研究对象都随访到，并且随访完整对每一例病人都应进行全程随访，观察疾病发展过程，计算发生的各种结局，分析坚持随访和失访的原因。理想：追踪队列中每一个病人，直至发生疾病结局第三步：评价预后证据评价研究结果的真实性（Validity)1.病例是否经过认真确定并具有代表性，是否