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第五章营养与疾病学习重点：营养与动脉粥样硬化营养与糖尿病营养与骨质疏松营养、食物与肿瘤营养与免疫各类疾病的调整和控制原则。基本概念：1.动脉粥样硬化：是指在中等及大动脉血管内膜和中层形成的脂肪斑块，这些脂肪斑块主要有胆固醇和胆固醇酯组成。2.糖尿病：是由于体内胰岛素分泌量不足或者胰岛素效应差，葡萄糖不能进入细胞内，结果导致血糖升高，尿糖增加，出现多食、多饮、多尿、而体力和体重减少的所谓“三多一少”的症状。3.肥胖：是指人体脂肪的过量储存，表现为脂肪细胞增多和细胞体积增大，即全身脂肪组织块增大，与其它组织失去正常比例的一种状态。4.骨质增生：是以骨量减少，骨微观结构退化为特征，致使骨的脆性及骨折危险性增加的全身性骨骼疾病。第一节营养与动脉粥样硬化一、高脂血症与动脉粥样硬化（一）血浆脂蛋白血浆脂类是与某些蛋白质结合成脂蛋白大分子的形式存在与血液之中。用离心法将脂蛋白分为：乳糜微类粒、极低密度脂蛋白、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白，它们是脂类在血中运输的功能单位。高密度脂蛋白的浓度与发生动脉粥样硬化的危险性之间呈负相关。各种脂蛋白的主要功能（二）高脂蛋白血症因血浆中的脂类是与蛋白质结合存在，认为用高脂蛋白血症这个名称能够更好地反映患者脂类代谢失常情况。高脂蛋白血症与动脉粥样硬化发病率呈正相关。降低血浆的总胆固醇、LDL、甘油三脂和升高血浆HDL，有助于降低冠心病的发生率和死亡率。治疗动脉粥样硬化的主要措施是改善血脂。二、膳食脂类与动脉粥样硬化大量流行病学研究表明，膳食脂肪摄入总量与动脉粥样硬化的发病率呈正相关。其中脂肪酸的组成对血脂水平的影响是不同的。饱和脂肪酸可升高血胆固醇水平；长链脂肪酸有使血脂生高的作用；单不饱和脂肪酸，能降低血清总胆固醇和低密度脂蛋白，且不降低高密度脂蛋白；而多不饱和脂肪酸，特别是n-3系列中的EPA（C20：5）和DHA（C22：6），具有降低甘油三酯、胆固醇和增加高密度脂蛋白的作用。反式脂肪酸不仅与饱和脂肪酸一样能增加低密度脂蛋白，同时还引起高密度脂蛋白降低。流行病学和动物实验都观察到膳食胆固醇可影响血中胆固醇水平，并增加心脑血管疾病发生的危险。磷脂有利于胆固醇的代谢，使血液中胆固醇浓度减少，降低血液的粘稠度，避免胆固醇在血管壁沉积，有利于防治动脉粥样硬化。三、膳食热能、碳水化物与动脉粥样硬化当人体长期摄入的热能超过消耗时，多余的能量就会转化为脂肪组织，形成肥胖。肥胖者冠心病、糖尿病和高血压的发病率较正常人高。膳食中碳水化物摄如过多，除引起肥胖外，还可直接诱发高脂血症。膳食纤维能降低胆固醇和胆酸的吸收，具降血脂作用。膳食纤维的摄入量与冠心病的发病率和死亡率呈显著负相关。四、膳食蛋白质与动脉粥样硬化动物实验证明，动物性蛋白质升高血胆固醇的作用比植物性蛋白质明显。而植物大豆蛋白质则有明显降低血脂的作用五、维生素与动脉粥样硬化维生素E能降低血浆低密度脂蛋白的含量，增加高密度脂蛋白水平，具有防治心血管病的作用。维生素C参与胆固醇代谢形成胆酸的羟化反应，使血液胆固醇水平降低。维生素B6、叶酸、维生素B12、泛酸、维生素A和胡萝卜素等，在抑制体内脂质过氧化、降低血脂水平方面都具有一定的作用。六、无机盐、微量元素与动脉粥样硬化（一）镁和钙镁具有降低血胆固醇，增加冠状动脉血流和保护心肌细胞完整性的功能。动物缺钙可引起血胆固醇和甘油三酯升高。（二）铬和硒铬是人体葡萄糖耐量因子的组成成分，缺乏可引起糖代谢和脂肪代谢紊乱，血清胆固醇增加，动脉受损。缺硒可引起心肌损害，促进冠心病的发展。（三）钠钠被认为与高血压的发病有关，高血压是动脉粥样硬化的危险因素之一。七、其他因素大量饮酒可引起高甘油三酯血症。饮茶有降低胆固醇在动脉壁沉积，抑制血小板凝集。大蒜和洋葱有降低血胆固醇水平，提高高密度脂蛋白的作用。香菇和木耳都有降低血胆固醇的作用。八、膳食调整和控制原则①控制总热能摄入，保持理想体重。②限制脂肪和胆固醇的摄入。③多吃植物性蛋白质，少吃甜食。④保证充足的膳食纤维和维生素的摄入。⑤饮食易清淡、少盐。⑥适当多吃保护性食品，少饮酒。第二节膳食、营养与糖尿病一、糖尿病诊断和分型（一）正常人血糖值成人正常空腹血糖值为3.9~6.0mmol/L,餐后2小时血糖值7.8mmol/L。（二）诊断标准1、有糖尿病症状任意一次血糖≥11.1mmol/L；空腹血糖≥7.0mmol/L；口服葡萄糖耐量试验（OGTT）服糖后2小时血糖≥11.1mmol/L。2、耐糖量降低：（OGTT）服糖后2小时血糖在7.8—11.1mmol/L之间。3、空腹耐糖不良：空腹血糖在6.1—7.0mmol/L之间根据美国糖尿病协会1997年提出的糖尿病分型标准糖尿病可分为：Ⅰ型糖尿病，即胰岛素依赖型糖尿病（IDDM)胰岛B细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏，必须依靠外源性胰岛素治疗。Ⅱ型糖尿病，即非胰岛素依赖型糖尿病(NIDDM)不发生胰岛B细胞损伤，有胰岛素抵抗伴分泌不足。其他型糖尿病如：妊娠期糖尿病、药物引起的糖尿病等。二、糖尿病的流行病学（一）患病率中国预防医学科学院1998年在（中国糖尿病流行特点研究）中报道，糖尿病标化患病率为3.21%，耐糖量降低的标化患病率为4.76%。糖尿病发病正呈增高趋势，目前在农村地区的患病率比城市的增长速度更快。（二）糖尿病的危险因素①饮食因素：能量、脂肪摄入过多，膳食纤维、维生素、矿物质摄入过少。②生理病理因素。③社会环境因素。④遗传因素。三、糖尿病的饮食控制原则（一）糖尿病综合调控原则我国学者结合国内外的实际经验，提出了糖尿病“五套马车”综合治疗原则，即饮食治疗、运动治疗、糖尿病的教育与心理治疗、药物治疗和病情监测。（二）饮食调控原则1.饮食调控目标①接近或达到血糖正常水平。②保护胰岛β-细胞，增加胰岛素的敏感性。③维持或达到理想体重。④接近或达到血脂正常水平。⑤预防和治疗急、慢性并发症。⑥全面提高体内营养水平，增强机体抵抗力。2.历史上饮食调控原则的改变其变化趋势是脂肪摄入比例减少，碳水化物摄入比例增加，蛋白质比例变动不大。3.饮食调控原则(1)合理控制总热能体重是检验总热能摄入量是否合理控制的简便有效的指标，因此，不论是肥胖者或消瘦者均应控制体重在理想体重范围内。(2)选用高分子碳水化物碳水化物供能应占总热能的60%左右。最好选用吸收较慢的多糖，如玉米、荞麦、燕麦、莜麦、红薯等。(3)增加可溶性膳食纤维的摄入可选用高纤维膳食，每日膳食纤维供给量约为40g。(4)控制脂肪和胆固醇的摄入每天脂肪供能占总热能的比例不高于30%。一般建议饱和脂肪酸、单不饱和脂肪酸、多不饱和脂肪酸之间的比例为1：1：1；每天胆固醇摄入量在300mg以下。（5）选用优质蛋白质多选用大豆、兔、鱼、禽、瘦肉等食物，优质蛋白质至少占1/3。蛋白质提供的热能可占总热能的10%~20%。（6）提供丰富的维生素和无机盐多选用新鲜的蔬菜和水果，摄入甜水果或水果用量较大时要注意替代部分主食。（7）食物多样：糖尿病人常用食品一般分为谷类、蔬菜、水果、大豆、奶、瘦肉、蛋、油脂等八类。每天都应吃到这八类食品，每类食品选用1~3种。（8）合理进餐制度糖尿病人进餐时间要定时、定量，一天可安排3~6餐。三餐比例可各占1/3，也可为1/5、2/5、2/5或其它比例。（9）防止低血糖发生。（10）急重症糖尿病患者的饮食摄入应在医师或营养师的严密监视下进行。4.糖尿病食谱常用两种方法编制食谱，即食品交换份法和营养成分计算法，也可用电脑软件进行编制。第三节膳食、营养与肥胖一、肥胖的定义及诊断肥胖的定义（本章已叙述），需要特别指出的是，虽然肥胖表现为体重超过标准体重，但超重并不一定都是肥胖。机体肌肉组织和骨骼如果特别发达。重量增加也可使体重超过标准体重，但这种情况并不多见。针对肥胖的定义，目前已建立了许多诊断或判定肥胖的标准和方法，常用的方法分为三大类：人体测量法：身高标准体重法皮褶厚度法体质指数(BMI)法物理测量法化学测量法身高标准体重法肥胖度％＝【实际体重（kg）－身高标准体重（kg）】/身高标准体重（kg）×100%肥胖度≥10%超重20％～29％轻度肥胖30％～49％中度肥胖≥50％重度肥胖体质指数(BMI)法BMI＝体重（kg)/[身高（m）]²BMI＜18.5营养不良BMI18.5～25正常BMI＞25超重或肥胖二、肥胖的发生机制、影响因素及分类（一）肥胖发生的内因肥胖发生的内因主要是指肥胖发生的遗传生物学基础。遗传因素表现在两个方面，其一是遗传因素起决定性作用（15号染色体有缺陷），从而导致一种罕见的畸形肥胖；其二是遗传物质与环境因素相互作用而导致肥胖。（二）肥胖发生的外因主要是指影响肥胖发生的因素。认为社会因素、饮食因素和行为心理因素，可能是造成肥胖的的原因。（三）肥胖的分类肥胖按发生的原因分为：遗传性肥胖：遗传物质（染色体、DNA）发生改变继发性肥胖：脑垂体—肾上腺轴发生病变、内分泌紊乱或其他疾病、外伤引起的内分泌障碍而导致的肥胖。单纯性肥胖：单纯由于营养过剩造成的全身性脂肪过量积累。三、肥胖对健康的危害（一）肥胖对儿童健康的危害①对心血管系统的影响，肥胖可导致儿童血脂浓度增加、血压增高。②对呼吸系统的影响，肥胖症能导致混合型肺功能障碍。③对内分泌系统与免疫系统的影响。④对体力、智力、生长发育的影响。（二）肥胖对成年人健康的危害肥胖是引起高血压、糖尿病患病率增加的重要危险因素。一些研究还证明了肥胖与胆囊病有关。极度肥胖者肺功能可能异常，而且肥胖者的内分泌和代谢常发生异常。四、肥胖的流行病学1986年，我国八城市0-7岁儿童单纯性肥胖流行病学调查结果表明，肥胖儿童检出率为0.91%，男性0.93%，女性0.90%。1996年上述八个城市0-7岁儿童单纯性肥胖为男性2.2%，女性1.9%，比10年前分别增加了2.36倍和2.11倍。五、肥胖的预防和治疗预防肥胖的首要措施是在公众中宣传肥胖对人类健康的危害，教育、指导居民合理平衡膳食的可操作方法改掉不良饮食习惯、生活习惯，多参加户外活动和体育锻炼。肥胖治疗原则是达到能量平衡、促进脂肪分解。其方法控制总热能摄入，加强体育锻炼。第四节膳食、营养与骨质疏松一、骨质疏松的定义、分类与诊断标准骨质疏松：是以骨量减少，骨微观结构退化为特征，致使骨的脆性及骨折危险性增加的全身性骨骼疾病。对该定义应从四方面加以理解和认识。即骨量改变、骨结构改变、骨强度改变和骨折部位。骨质疏松分为三大类：(1)原发性骨质疏松：Ⅰ型（高转换或绝经后型骨质疏松），以骨吸收增加为主。Ⅱ型（低转换或老年型骨质疏松），以骨形成减少为主。(2)继发性骨质疏松：(3)特发性骨质疏松：目前诊断骨质疏松的方法基本上以骨密度和骨矿含量减少为依据。二、骨质疏松症流行病学骨质疏松的发病率随年龄呈指数形式上升，骨质疏松性骨折的发病率也同样随年龄呈指数上升。我国13省、市骨矿含量调查协助组根据人群骨密度累积下降率的规律，利用综合评分法对骨质疏松患病率进行预测，我国患有一度以上的骨质疏松症人数约为6320万人，占总人口的5.6%。三、营养与骨质疏松症的关系（一）钙对骨质状况的影响钙摄入不足可能妨碍青少年骨质正常发育。提高钙摄入可以使儿童青少年骨密度和骨矿含量增加。老年人因钙摄入和钙吸收功能降低，随年龄的增长而出现钙丢失加速。（二）其他营养素对骨质状况的影响与骨代谢有关的营养素：①磷增加膳食中磷的摄入量可以降低钙的肠道吸收。特别是高磷低钙的膳食对处于骨质增长期的儿童青少年可能会妨碍骨质正常生长发育，而对于钙吸收和转运低下的老年人，则可能引起继发性甲状旁腺功能亢进，加速与年龄相关的骨丢失。②维生素D适当补充维生素D能够延缓骨质丢失和骨折发生率。③蛋白质蛋白质大量摄入时可使尿钙排泄量增加。而经尿丢失过多的钙与骨量减少和髋骨骨折率升高有关。④其他还有膳食纤维、氟、维生素A、维生素C、微量元素硅和硼等。四、骨质疏松症的预防措施从营养角度预防骨质疏松的重点应放在保持骨质峰值，延缓绝经期妇女及老年人随年龄增加而出现的骨质丢失速率上。再注意平衡膳食，保证足够热能、蛋白质的基础上，提供充足的钙摄入量十分重要