第六单元血液系统疾病用药

第六单元血液系统疾病用药第一节促凝血药（止血药）一、药理作用与临床评价（一）作用特点1.促凝血因子合成药——维生素K1——促进凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ合成。用于维生素K1缺乏引起的出血，如：①梗阻性黄疸、胆瘘、慢性腹泻等所致出血。②香豆素类、水杨酸类等所致的低凝血酶原血症。③新生儿出血。④长期应用广谱抗生素所致的体内维生素K1缺乏2.促凝血因子活性药——酚磺乙胺增强血小板聚集性和黏附性，促进血小板释放凝血活性物质，使血管收缩，出血和凝血时间缩短—止血。3.抗纤维蛋白溶解药——氨甲环酸、氨基己酸抑制纤维蛋白与纤溶酶结合，从而抑制纤维蛋白凝块的裂解——止血。用于：纤维蛋白溶解亢进引起的各种出血，对慢性渗血效果显著。4.影响血管通透性药——卡巴克络增强毛细血管对损伤的抵抗力，降低毛细血管的通透性，促进受损的毛细血管回缩——促进凝血。5.蛇毒血凝酶具有类凝血酶样作用，能促进血管破损部位的血小板聚集，并释放凝血因子及血小板因子Ⅲ，使凝血因子Ⅰ降解生成纤维蛋白Ⅰ单体，进而交联聚合成难溶性纤维蛋白，促使出血部位的血栓形成和止血。在完整无损的血管内无促进血小板聚集作用。6.鱼精蛋白——特异性拮抗肝素的抗凝作用。用于肝素过量引起的出血和心脏手术后出血。（二）典型不良反应1.促凝血因子合成药（甲萘氢醌、维生素K1甲萘醌亚硫酸氢钠）①早产儿、新生儿——高胆红素血症、胆红素脑病、黄疸和溶血性贫血。②红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏者----急性溶血性贫血、肝损害。③静滴过快----面部潮红、出汗、支气管痉挛、心动过速、低血压或致死。2.促凝血因子活性药（酚磺乙胺）——血栓形成。3.抗纤维蛋白溶解药（氨基己酸、氨甲苯酸、氨甲环酸）快速静滴----低血压、心律失常、肌痛、软弱、疲劳、肌红蛋白尿，甚至肾衰竭。4.影响血管通透性药（卡巴克络）头晕、耳鸣、视力减退、出汗、面色苍白、精神紊乱；对癫痫患者可引起异常脑电活动。5.蛇毒血凝酶——偶见过敏反应。6.鱼精蛋白——心动过缓、面部潮红、血压降低、肺动脉高压或高血压。（三）禁忌证（1）血栓病史者、有血栓形成倾向者。（2）弥散性血管内凝血高凝期、血液病所致出血者。（四）药物相互作用1.两种促凝血药合用，应警惕血栓形成。2.口服避孕药、雌激素、凝血酶原复合物与氨基己酸、氨甲环酸合用，增加血栓形成的危险。二、用药监护（一）注意监测血栓形成（二）监测血凝酶的合理应用（1）妊娠期妇女出血时，避免使用维生素K1和蛇毒血凝酶（前后对比TANG：新生儿用维生素K1）。（2）血凝酶应用过量，止血作用会降低。第二节抗凝血药降低血液凝固性——防止血栓形成和扩大。用于：血栓性疾病、高凝状态的患者先肝素，后华法林。第一亚类肝素与低分子肝素一、药理作用与临床评价（一）作用特点防止急性血栓形成——对抗血栓的首选。①起效迅速；②体内外均有抗凝作用。③对凝血的各个环节均有作用——包括：◆抑制凝血酶原转变为凝血酶；◆抑制凝血酶活性；◆阻碍纤维蛋白原转变为纤维蛋白；◆防止血小板凝集和破坏。45【低分子肝素】1.依诺肝素：皮下注射有较好生物利用度，出血倾向小。2.那屈肝素钙：抗血栓，且可溶栓。3.达肝素钠：血浆半衰期长2倍；4.替他肝素：较肝素生物利用度高，作用时间长。（二）典型不良反应十分常见：自发性出血，表现为——黏膜出血、齿龈出血、肾出血、卵巢出血、月经量增多和伤口出血等。（三）禁忌证——活动性出血者。二、用药监护（一）肝素所致血小板减少症，应对：（1）停肝素，包括用于冲洗静脉通路的肝素。（2）替代治疗：应用直接凝血酶抑制剂----阿加曲班。（二）肝素所致的出血——救治：静注鱼精蛋白。（三）患者需要长期抗凝治疗时，肝素可与华法林采取序贯疗法----在肝素应用的同时，加入华法林，36～48h后停用肝素，单独口服华法林维持治疗。第二亚类维生素K拮抗剂一、药理作用与临床评价（一）作用特点华法林——应用最广泛的口服抗凝血药。结构与维生素K相似，拮抗维生素K的作用，导致产生无凝血活性的Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子前体——抑制血液凝固。作用强、持久。缺点：起效缓慢、难以应急；作用过于持久、不易控制；在体外无抗凝血作用——注意与肝素作对比TANG！适用于：深静脉血栓及肺栓塞，预防心肌梗死后、心房颤动、心瓣膜疾病或人工瓣膜置换术后引起的血栓栓塞并发症。（二）典型不良反应十分常见：出血——瘀斑、紫癜、牙龈出血、鼻出血、鼻衄、伤口出血经久不愈，月经量过多，硬膜下颅内血肿和穿刺部位血肿。（三）禁忌证（1）维生素K严重缺乏者。（2）于近日手术和术后3日及行脑、脊柱和眼科手术者。（3）严重肝肾功能不全、高血压、凝血功能障碍、颅内出血、活动性溃疡、感染性心内膜炎、心包炎或心包积液、外伤。（4）华法林易透过胎盘屏障而致畸，导致流产和死胎，妊娠早期妇女服用可致“胎儿华法林综合征”；妊娠晚期服用可引起母体和胎儿出血、死胎。二、用药监护（一）初始剂量宜小。（二）所致的出血——维生素K1纠正。（三）增加男性骨质疏松性骨折的风险。（四）服药期间——进食富含维生素K的果蔬。（五）华法林起效时间滞后（至少3天），初始治疗宜联合肝素——在全量肝素出现抗凝作用后，再以华法林长期治疗。第三亚类直接凝血酶抑制剂抑制凝血Ⅱa和Ⅹa因子，对抗凝血酶的所有作用。相对华法林而言，更特异抑制血栓的形成，不对凝血瀑布反应的其他环节起作用，故能减少出血风险。一、药理作用与临床评价（一）作用特点达比加群酯——与凝血酶的纤维蛋白结合，阻止纤维蛋白原裂解为纤维蛋白，从而阻止凝血瀑布反应的最后步骤及血栓形成。优势：（1）选择性高。（2）治疗剂量不引起血小板减少。（3）抗凝作用与维生素K无关。【适应证】全膝关节置换术、预防静脉血栓和抗凝治疗、预防心房颤动者的脑卒中发作。46（二）典型不良反应——出血。第四亚类凝血因子X抑制剂一、药理作用与临床评价（一）作用特点凝血因子Ⅹa位于内、外源性凝血途径的交汇点。因此，凝血因子Ⅹa直接抑制剂相比直接凝血酶抑制剂更有效。1.间接抑制剂——磺达肝癸钠、依达肝素。（1）磺达肝癸钠——与肝素相比，导致血小板计数减少症的风险最低，极少引起出血。用于：静脉血栓抗凝治疗。（2）依达肝素——选择性间接抑制凝血因子Ⅹa，与抗凝血酶Ⅲ有极高的亲和力，阻碍凝血酶（凝血因子Ⅱa）的产生，减少血栓形成。由于半衰期太长，且无相应的阻滞剂，一旦发生出血极难处理——没有解药TANG！（3）生物素化依达肝素——第一个长效、易中和的抗凝血药。可被亲和素中和而减弱抗凝血作用——有解药TANG！——紧急需要时，加速依达肝素的清除，逆转抗凝血作用。2.直接抑制剂（1）利伐沙班——预防膝关节置换术后静脉血栓。（2）阿哌沙班——预防静脉栓塞（骨科手术），心房颤动、心律失常患者的急性冠脉综合征和脑卒中。（二）典型不良反应——大出血、贫血、血小板计数减少。二、用药监护（一）监测出血（二）监测肝肾功能阶段小结——促/抗凝血药（TANG）促1.促凝血因子合成——维生素K12.促凝血因子活性——酚磺乙胺3.抗纤维蛋白溶解（氨基己酸、氨甲苯酸、氨甲环酸）4.影响血管通透性——卡巴克络5.蛇毒血凝酶6.拮抗肝素——鱼精蛋白抗1.肝素、低分子肝素（急）2.维生素K拮抗剂——华法林（慢）3.直接凝血酶抑制剂——达比加群酯4.凝血因子X抑制剂（1）间接——磺达肝癸钠、依达肝素（2）直接——XX沙班1.使用氨基己酸可导致A.高胆红素血症B.支气管痉挛C.肺动脉高压D.血栓形成E.耳鸣2.下列药物中属于抗纤维蛋白溶解药的是A.维生素KB.酚磺乙胺C.卡巴克洛D.氨甲环酸E.凝血酶3.关于氨基己酸的描述，错误的是A.对慢性渗血效果较差B.高剂量直接抑制纤溶酶的蛋白溶解酶活性C.低剂量抑制纤维酶原的活化作用D.口服或静脉给药起效较快E.口服生物利用率较高4.防治新生儿出血症应选用A.氨甲环酸B.维生素CC.维生素KD.垂体后叶素E.硫酸亚铁5.下述药物中用于拮抗肝素过量的是A.维生素KB.维生素CC.硫酸鱼精蛋白D.氨甲苯酸E.氨甲环酸6.对抗香豆素过量引起出血可选用A.垂体后叶素B.维生素CC.鱼精蛋白D.维生素K1E.氨甲苯酸[7-10]A.甲萘氢醌B.酚磺乙胺C.氨甲环酸D.鱼精蛋白E.卡巴克络7.属于促凝血因子合成药8.属于促凝血因子活性药9.作用于血管通透性药的是10.抗纤维蛋白溶解药[11-12]A.维生素B12B.肝素C.香豆素类D.维生素K1E.阿司匹林11.防止急性血栓的首选药物12.口服可用于防治血栓性疾病如心肌梗死、脑梗塞[13-15]A.肝素B.华法林C.噻氯匹定D.尿激酶E.维生素K113.在体外无抗凝作用，在体内有抗凝血作用14.既在体内有抗凝作用，又在体外有抗凝作用的药物是15.可抑制血小板聚集和释放第三节溶栓药促进纤维蛋白溶解而溶解血栓。一、药理作用与临床评价（一）作用特点1.尿激酶\链激酶—静脉注射，纤溶酶活性迅速上升。2.静脉溶栓治疗首选——阿替普酶、瑞替普酶。（1）阿替普酶——选择性激活血栓部位的纤溶酶原，故不产生链激酶常见的出血并发症。须连续静脉给药。（2）瑞替普酶——溶栓迅速、完全和持久。（二）典型不良反应——常见：出血，严重可死亡。三）禁忌证（1）出血性疾病：内脏出血\出血性脑卒中\大血管穿刺\消化性溃疡\主动脉夹层\外伤或择期手术\正在使用抗凝血药。（2）颅内肿瘤。（3）较长时间（＞10min）心肺复苏、左心房内血栓。（4）严重高血压（＞170/110mmHg）\糖尿病合并视网膜病变\严重肝功能或肾功能不全。（四）药物相互作用1.与其他影响凝血的药物合用，可增加出血危险。2.链激酶、尿激酶与阿司匹林联用，可增加疗效，且不显著增加严重出血的发生率。二、用药监护（一）监测出血（二）监护溶栓药的治疗时间窗----尽早用药：急性脑卒中发作后，3～4h后仍不改善，可能出现代谢衰竭。超过6h的缺血性脑卒中者可给予尿激酶。第四节抗血小板药抑制血小板聚集，从而抑制血栓形成。第一亚类环氧酶抑制剂一、药理作用与临床评价（一）作用特点阿司匹林——使血小板的环氧酶（COX）乙酰化，减少TXA2的生成，抑制血小板聚集。1.对所有急性缺血性心血管事件患者，如:心肌梗死、不稳定型心绞痛、缺血性脑卒中等，应尽快给予阿司匹林，长期服用。阿司匹林已成为心肌梗死患者的一级预防用药。2.阿司匹林—心血管事件一、二级预防的“基石”：不进行溶栓患者——脑卒中后尽早（最好48h内）开始使用；溶栓患者——溶栓24h后使用阿司匹林，或阿司匹林与双嘧达莫复合制剂。48（二）典型不良反应—“为您扬名易”TANG。消化道黏膜损伤、溃疡；增加出血倾向；延长出血时间；过敏反应——过敏性哮喘，荨麻疹；瑞夷综合征—12岁以下儿童，尤其在水痘或流感病毒感染时更易诱发。非甾体抗炎药单元二、用药监护——应对阿司匹林抵抗或称“治疗反应变异”（治疗低反应或无反应）。应对：（1）最佳剂量75～100mg/d。（2）尽量服用肠溶制剂。（3）避免服用其他非甾体抗炎药。（4）控制血压、血糖、血脂。第二亚类二磷酸腺苷P2Y12受体阻断剂噻氯匹定、氯吡格雷、阿那格雷、普拉格雷、依诺格雷、替格雷洛和坎格雷洛TANG简化后——噻氯匹定、XX格雷、X格雷洛一、药理作用与临床评（―）作用特点二磷酸腺苷（ADP）存在于血小板细胞内，通过血小板膜上的ADP受体加速血小板的凝聚。ADP受体有3种亚型，即P2Y1、P2Y12和P2X1。其中P2Y12仅存在于血小板膜上，而P2X1存在于血小板和血管内皮细胞，因此P2Y12阻断剂可抑制血小板聚集而不影响血管反应。氯吡格雷——口服后起效快，3h即可达血浆峰值。可用于新近心肌梗死、脑卒中、周围动脉病变（快）。替格雷洛——作用直接、迅速且可逆，不需要通过代谢激活，是第一个在所有急性冠脉综合征人群中均能降低心血管事件发生和死亡率的抗血小板药（快）。噻氯匹定——服后24～48h才能显现（慢）。（二）典型不良反应—出血（鼻出血、胃肠道出血、咯血、皮下出血等）。二、用药监护（一）潜在的相互作用可抵消氯吡格雷对心血管的保护作用氯吡格雷与PPI长期合用会增加心脏突发事件及