营养性疾病患儿的护理

营养性疾病患儿的护理第一节维生素D缺乏症维生素D缺乏性佝偻病【定义】VitD不足→慢性营养缺乏症，钙磷代谢异常骨骼钙化不良佝偻病----骨骼发育中的小儿骨软化病----骨骼发育成熟的成人【维生素D的来源】——内源性VitD3皮肤中7-脱氢胆固醇胆骨化醇（D3）——外源性VitD动物性食物：VitD3植物性食物：VitD2麦角固醇麦角固化醇D2）紫外线紫外线【VitD生理作用】靶器官生理作用肠钙磷吸收骨盐溶解、钙磷释放骨盐沉积肾钙磷重吸收【病因】（一）日光照射不足（二）VitD摄入不足（三）钙磷摄入不足食物中含量比例不当（四）VitD钙需要量增加（五）疾病影响吸收障碍（消化道）代谢障碍（肝肾药物）【临床表现】分期：初期激期恢复期后遗症期三大症状：骨骼改变、肌肉松弛、神经精神症状（非特异性）（一）初期：神经精神症状为主易激惹，烦躁、夜惊、多汗、摇头、枕秃骨骼改变（—）血生化：Ca++/轻度、P+++、Ca×P30～40AKP可或（—）血清25-（OH）D3此期可持续数周或数月（二）激期1初期症状＋骨骼改变+运动机能发育1、骨骼：头部：--颅骨软化（乒乓球头）3~6月--方颅8~9月--前囟增大、闭合延迟--出牙延迟胸部：--肋骨串珠--肋膈沟（赫氏沟--鸡胸或漏斗胸（二）激期21、骨骼：四肢：--腕踝畸形6月小儿手镯、脚镯--下肢畸形1岁，行走后“O”形腿“X”形腿脊柱—后凸、侧弯骨盆—扁平（前后径）（二）激期31、骨骼改变2、全身肌肉松弛因为低血磷→糖代谢障碍抬头、坐、立、行运动机能发育落后肝脾下移大关节过度伸展蛙腹3、神经系统发育迟缓4、并发症：感染、贫血、肺不张、骨折（二）激期45、血生化：钙、磷Ca×P＜30AKP6、X线：干骺端临时钙化带模糊或消失干骺端—毛刷样、杯口状与骨骺间距离骨干：—密度弯曲骨折（三）恢复期治疗适当、数天开始→数月→数年1、神经精神症状消失2、血钙磷恢复正常数天3、AKP恢复正常4~6周4、X线表现改善2~3周,临时钙化带重新出现→致密，增宽，骨密度增浓。（四）后遗症期重度患儿、治疗不当、在3岁以后临床症状血生化(--)骨骼X线骨骼畸形：下肢、上肢、胸廓、脊椎、骨盆畸形侏儒：【诊断】病史——日光照射不足、VitD缺乏症状、体征——血生化改变——早期25-(OH)D3正常值25~125nmol/L(10~50g/ml)X线——骨骼改变【治疗】1目的：控制活动期，防止畸形和复发综合治疗（营养、日光、药物、防止并发症）一、活动期1、一般治疗—合理喂养、多晒太阳2、VitD口服法—初期0.5~1万IU×2~4周—预防量400IU—激期1~2万IU×1月—预防量注射法—重度者/伴有肺炎、腹泻、传染病无法口服时VitD注射法：总量分次间隔预防量初期/轻度：20~30万IU1次无1个月后改口服中度/重度：D330万IU2次1个月1个月后改口服3、钙剂一般不需1~3g/d＜3月儿手足搐搦症史：肌注前先服钙2~3d肌注后再服钙2~3w(二)恢复期夏秋季晒太阳冬季VitD10~20万1U1次口服或肌注(三)后遗症期矫正畸形维生素D缺乏性手足搐搦症同义词：佝偻病性手足搐搦症佝偻病低钙惊厥【定义】VitD缺乏→血钙→神经肌肉→全身惊厥兴奋性手足肌肉搐搦喉痉挛血Ca++7~7.5mg/dl（1.75~1.88mmol/L）4月婴儿多见【病因】VitD缺乏早期钙吸收差、甲状旁腺反应迟钝VitD治疗→骨钙化脱钙，肠道吸收不足发热、感染、饥饿时→细胞分解→血磷【临床表现】（一）症状突然发生1、惊厥（无热）：全身抽动、神志不清（秒→分钟）↓（数日1次→1日数次）意识恢复、入睡↓醒后活泼如常2、手足搐搦：手足痉弯呈弓状，强直痉挛3、喉痉挛：喉肌声门痉挛→呼吸困难（二）体征（隐性症状）不发作时引出1、面神经征（chvostck征）叩击面颊→眼、口抽动2、腓反射叩击膝下外侧、腓骨小头上→足向外收缩3、陶瑟氏征（Trousseau征）BP维持在收缩压与舒张压之间5分钟→手痉挛【诊断】婴幼儿（4月~2岁小儿）无热惊厥——无神经系统体征VitD缺乏病史/佝偻病血总钙1.75~1.88mmol/L（7~7.5mg/dl）血离子钙1.0mmol/L（4mg/dl）【治疗】（一）急救处理：迅速控制惊厥/喉痉挛控制惊厥——苯巴比妥肌注10%水合氯醛灌肠安定肌注或静脉推注喉痉挛——舌拉出口外、口对口呼吸、加压给氧、气管插管（二）钙剂对惊厥或喉痉挛发作者可用10％葡萄糖酸钙5～lOml(或lml／kg)加10％葡萄糖溶液10～20ml静脉点滴，或缓慢静脉注射(10分钟以上)，重症者每日可重复2～3次，直到惊厥停止后改为口服钙剂。轻症，或惊厥、喉痉挛控制后先口服10％氯化钙，每次5～lOml，稀释于3～5倍糖水内口服。一日3次。氯化钙有酸化血的作用，使钙离子浓度迅速升高，但不宜久服，以防高氯血症，故3～5天后改为活性钙，盖天力或葡萄糖酸钙等口服。(三)补充VitD同时，轻VitD2000~5000IU/日，口服重VitD15~30万IU肌注，1次消化系统疾病患儿的护理一、口炎一、鹅口疮鹅口疮为口腔舌上满布白屑，故名，是由白色念珠菌引起的口腔疾病。见于虚弱或营养不良的婴幼儿，特别是消化不良的婴幼儿。常由奶具及乳母奶头污染，在婴儿室中可引起流行。新生儿可由产道感染此菌。治疗用弱碱性的含漱剂如2％～5％碳酸氢钠溶液、2％硼砂溶液等清洗口腔。涂剂可用龙胆紫、冰硼散、青黛粉、制霉菌素液等。注意口腔卫生、消毒奶具。预防与护理(1)注意口腔清洁，避免过烫、过硬或刺激性食物，防止损伤口腔粘膜。(2)婴儿具要消毒。母乳喂养时，应用冷开水清洗奶头，喂奶后给服少量温开水，清洁婴儿口腔。(3)注意患儿营养，补充维生素，积极治疗原发病。长期用抗生素或肾上腺皮质激素者，尽可能暂停使用。二、小儿腹泻一）易感因素消化系统特点：发育不成熟，酶量、活性低生长发育快，胃肠负担重机体防御功能差：胃酸低、免疫球蛋白肠道菌群人工喂养：体液因子被破坏极易污染（二）感染因素病毒、细菌、真菌、寄生虫（三）非感染因素肠道内感染：病毒：轮状病毒，其它致腹泻大肠杆菌5大组细菌：弯曲菌：空肠弯曲菌耶尔森菌：小肠结肠炎耶尔森菌其他菌和真菌寄生虫:梨形鞭毛虫、结肠小袋虫肠道外感染：发热、毒素、中耳炎、肺炎、肾盂肾炎、皮肤感染等（三）非感染因素1、食饵性腹泻：人工喂养、时间不当、过量、食物变更2、症状性腹泻：肠道外感染3、过敏性腹泻：对牛奶、大豆过敏4、其他原发/继发双糖酶缺乏5、气候变化：受凉/过热【发病机制】非感染性：饮食性腹泻肠毒素性肠炎细菌：侵袭性肠炎肠炎感染性病毒：轮状病毒性肠炎【临床表现】急性腹泻（病程＜2周）共同的临床表现几种常见类型肠炎的临床特点迁延性腹泻（病程2周～2个月）慢性腹泻（病程＞2个月）人工喂养、营养不良儿患病率高健康小儿粪便1.胎粪：深墨绿色，粘稠、无臭味，由肠道脱落的上皮细胞、消化液及吞下的羊水组成2.人乳喂养儿粪便：呈金黄色，多为均匀糊状，偶有细小乳凝块，呈酸性反应（PH4.7~5.1)，不臭，每日2~4次，添加辅食后次数减少，1周岁后减至1~2次/日3.牛、羊乳喂养儿粪便：呈淡黄色，较干稠，多成型，含乳凝块较多，呈碱性或中性反应（PH6~8)，量多，较臭，每日1~2次，易发生便秘4.混合喂养儿：与喂牛乳者相似，但较软、黄[临床表现]（二）腹泻分型1.轻型：多为饮食因素或肠道外感染引起，或有肠道内病毒或非侵袭性细菌感染引起纳减、恶心、呕吐或溢乳，大便一天十次左右，每次量少，呈黄绿色，有酸味、粪质不多，可见奶瓣、泡沫和粘液镜检可见大量脂肪球和少量的白细胞2.重型腹泻：多为肠道内感染所致（2）水、电解质和酸碱平衡紊乱症状脱水、代谢性酸中毒、低血钾、低钙、低镁、低磷血症（1）胃肠道症状起病急，常伴呕吐，大便10~30次/日，呈黄绿色水样便或蛋化汤样便，呈喷射状溅出，可有少量粘液，大便镜检可见脂肪球和少量的白细胞，少数患儿可有血便。轮状病毒肠炎（又称秋季腹泻）①好发于秋、冬季②好发年龄6~24月的婴幼儿③潜伏期1~3天④起病急，常伴发热和上呼吸道感染症状，病初即有呕吐⑤大便次数、量多，呈黄色水样或蛋化汤样带少量粘液，大便镜检偶见少量白细胞⑥为自限性疾病，病程3~8天真菌性肠炎多为白色念珠菌感染所致，常并发于其他感染。大便次数多，黄色稀便，泡沫较多带粘液，有时可见豆腐渣样细块，大便镜检有真菌孢子体和菌丝（注意检查口腔有无鹅口疮）生理性腹泻多见于6个月以内的婴儿，外观虚胖，常有湿疹，生后不久即出现腹泻，除了大便次数多以外无其他症状，食欲好，生长发育正常，添加辅食后大便逐渐转为正常[辅助检查]大便检查①大便常规内无或偶见白细胞者常为侵袭性细菌以外的病因引起②大便内有较多白细胞者常为侵袭性细菌感染引起③大便涂片可发现念珠菌孢子及假菌丝④大便培养可检出致病菌⑤疑为病毒感染者可做病毒学检查血常规、血液生化检查[诊断及鉴别诊断]1.菌痢（由革兰氏阴性痢疾杆菌引起，细菌裂解后放出大量内毒素进入血循环，使微循环痉挛，大便为粘液脓血便，镜检可见巨噬细胞）2.急性坏死性肠炎3.阿米巴痢疾[治疗要点]调整饮食、合理用药、控制感染、纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱、预防并发症[护理评估]1.健康史详细了解喂养史；注意有无不洁饮食史和食物过敏史；询问腹泻开始时间、大便量、次、色、性、味，有无发热、呕吐、腹胀、里急后重等不适，继往有无腹泻史，有无其他疾病及长期使用抗生素史2、身体状况观察生命体征及脱水情况；检查有无肛周皮肤破损、发炎；了解辅助检查结果3.心理社会状况了解家长的心理状态及对疾病的认识程度；有无缺乏小儿喂养和卫生知识；评估患儿家庭居住环境条件、经济状况、家长的文化程度[常见护理诊断]1.腹泻与喂养不当、感染导致肠功能紊乱有关2.体液不足与腹泻、呕吐丢失过多和摄入不足有关3.体温过高与肠道感染有关4.有皮肤完整性受损的危险与大便次数增多刺激臀部皮肤有关5.潜在并发症酸中毒、低血钾6.知识缺乏与患儿家长缺乏合理喂养知识、卫生知识以及腹泻患儿的护理知识有关[护理措施]1.控制腹泻、防止继续失水1）调整饮食①继续进食，严重呕吐者禁食4~6小时，不禁水；②母乳喂养者继续哺乳，暂停辅食；③人工喂养者喂米汤或稀释的牛奶、代乳品，腹泻次数减少后逐渐由半流质过渡到正常饮食；④病毒性肠炎多有双糖酶缺乏，不宜用蔗糖，对可疑病例暂停乳类喂养，改为豆制代用品或发酵乳；⑤腹泻停止后继续给予营养丰富饮食，并每日加餐1次，共2周，以赶上正常生长；⑥对少数严重病例口服营养物质不能耐受者，应加强支持疗法，必要时静脉营养1.控制腹泻、防止继续失水（1）调整饮食（2）控制感染根据临床特点和大便检验选用抗生素、微生态制剂和粘膜保护剂（3）观察排便情况观察记录大便量、次、色、性、味，及时、正确采集标本送检2.补充液体、纠正水、电解质紊乱及酸碱失调（1）口服补液（ORS）用于轻、中度脱水及脱水的预防轻度脱水50~80ml/Kg，中度脱水80~100ml/Kg，于8~12小时内补足累计损失量脱水纠正后，将余量用等量水稀释，酌情口服预防脱水，将ORS用等量水稀释，每天50~100ml/Kg少量频服，根据大便量适当增减[护理措施]2.补充液体、纠正水、电解质紊乱及酸碱失调定量（轻度脱水90~120ml/Kg；中度脱水120~150ml/Kg；重度脱水150~180ml/Kg）定时（一般前8~12小时，每小时8~10ml/Kg；对有明显周围循环障碍者，扩容阶段30~60分钟完成；补充生理需要量和异常的损失量12~16小时完成，每