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营养支持在肿瘤综合治疗中的应用南京军区福州总医院肿瘤科欧阳学农2009年CSCO学术年会内容提纲•肿瘤代谢特点及营养支持治疗依据•营养不良的筛查和评估•营养支持与肿瘤手术、放疗和化疗•中医药在肿瘤营养支持治疗中的地位•肿瘤营养支持的发展方向•肿瘤患者的营养支持指南一、肿瘤代谢特点及营养支持治疗依据肿瘤组织的代谢特点•糖代谢异常表现在肿瘤酵解消耗宿主大量葡萄糖而产热效率低，产生大量乳酸需输送肝和生糖氨基酸的糖异生,均要消耗宿主大量能量；•蛋白和氨基酸代谢异常表现在肿瘤组织内蛋白质合成增强和氨基酸分解减弱；•脂肪代谢异常表现在肿瘤通过一些可溶性物质,增强内源性脂肪酸的水解，而对外源性甘油三酯利用较差。营养支持治疗依据（1）营养不良发生率高•营养不良是恶性肿瘤病人的常见并发症，约40－80％的肿瘤病人存在不同程度的营养不良，约15%的患者在确诊时6个月内体重下降超过10%。•消化系统或头颈部肿瘤更为常见。•约20％恶性肿瘤病人的直接死亡原因是营养不良。营养支持治疗依据（2）营养不良危害大•营养不良使该类病人对手术、化疗、放疗等抗肿瘤治疗的耐受性、有效性下降、毒副作用增加。•营养不良使器官功能损害、患者生存时间缩短。•营养不良使机体体力状态下降、生活质量低下。营养支持治疗依据（3）循证证据支持•荷瘤动物给予静脉营养支持后能够促进肿瘤生长，目前缺乏充分的循证证据证明肿瘤患者营养支持后能够促进肿瘤生长。•肿瘤中某些特定人群可以从营养支持治疗中获益；•免疫营养初显治疗价值：给予精氨酸、谷氨酰胺、核苷酸及ω-3脂肪酸等免疫营养物质,既达到改善营养,提高生活质量,又能延长患者生存时间的目的。二、营养不良的筛查和评估筛查和评估是营养支持治疗的关键•并不是所有肿瘤患者给予营养支持治疗后能够获益，因此营养支持治疗前，首先需要对肿瘤营养支持治疗的患者进行筛查和评估。•恶性肿瘤的营养支持主要包括两部分人群：非终末期患者和终末期患者,二者目前主要通过预计生存期是否超过3个月来进行界定,其营养支持的重点和意义均不相同。既往的筛查和评估标准（1）ECOG标准•大多的肿瘤研究小组对体力状态及治疗相关的肝、肾、血液等系统的毒副作用有详细而标准的评分系统，相反,营养不良的评定显得十分的粗糙及不准确，且都是以“纠正”为主。•美国东部肿瘤研究协作组(ECOG)以体重改变将营养不良的评定初分为0～3级,该标准仅以进入研究时的体重为基准,没有考虑某一阶段内体重的动态变化，或研究以前已发生的体重下降；并且,指标范围过于宽松，众多学者对体重下降达20%为中度的损害表示异议。因此，该标准临床实用意义不大,并有可能导致治疗的延迟。既往的筛查和评估标准（2）体质指数评估方法•体质指数(bodymassindex,BMI)是过去营养风险筛查众多单一指标中被公认较有价值的,其计算方法是体重(kg)除以身高(m)的平方。•BMI难以全面反映机体组成和机体功能的关系,无法反映体重和营养摄入的历史变化趋势,更不能提示未来的营养改变情况。•此外,对于有水肿和胸腹水的患者,BMI并不能代表真实的身高与体重关系。既往的筛查和评估标准（3）整体营养状况主观评估•该评估方法包括两部分。第一部分包括过去体质量、症状、过去和目前食物摄入、活动能力,由病人独自完成。第二部分包括代谢、与营养有关的疾病和体检,由临床医师负责完成。•整体营养状况主观评估(PG-SGA)表的每个部分,都是根据症状对营养状态的影响而评分,每个项目的分数为0～4分,然后算出总得分。根据总分来判断病人是否需要进行营养支持干预,PG-SGA评分法,可以有效给予患者及时治疗,在评估标准上较体质指数更具操作性。•整体营养状况主观评估也带有“纠正”的色彩。但目前仍被美国肠内与肠外营养推荐用于肿瘤患者的营养不良评估。现在的筛查和评估标准营养风险筛查的定义•营养风险的定义是指“现存的或潜在的营养和代谢状况所导致的疾病或手术后出现相关的临床结局的机会”。•值得注意的是,在这个定义中所强调的营养风险是指与营养因素有关的、出现临床并发症的风险,而不是出现营养不良的风险。营养风险筛查指通过发现患者的营养风险,预测患者的临床结局,监测患者使用临床营养支持的效果。•通过营养不良风险评估进行“预防”是发展方向。现在的筛查和评估标准营养风险筛查的特点•从四个角度去评估：人体测量(使用BMI)、疾病结局与营养支持的关系、近期体重变化和近期营养摄入变化。•营养风险筛查采用评分法度量风险,以评分≥3分作为存在营养不良风险的标准。•2002年以后发表的一个多中心临床研究(有212个中心参加)表明,营养风险筛查在预测营养风险和患者对营养治疗的反应方面,具有其他工具所不可比拟的优势。营养风险筛查被推荐为住院患者营养风险筛查的首选工具。三、手术、放化疗期间的营养支持治疗围手术期营养支持治疗（1）•较大的颈部(喉切除术、咽切除术)或腹部手术(食管切除术、胃切除术、胰十二指肠切除术)的肿瘤患者需要营养支持治疗；•原则是1.“当肠道有功能时肠内营养（enteralnutrition,EN）；2.在病人胃肠道无功能或有障碍时肠外营养（parenteralalimentation,PN）。围手术期营养支持治疗（2）国内两项较大样本的随机对照试验分别对比了食管癌(537例)或老年贲门癌(220例)术后早期肠外和肠内两种营养支持途径。结果显示,术后早期肠内营养支持较肠外营养更加有效地促进肠功能恢复,明显减少术后并发症,改善患者营养状况和免疫功能,缩短住院时间,并且费用低廉。围手术期营养支持治疗（3）另有有2项随机对照临床研究探讨低氮低热量肠外营养和ω-3脂肪酸的免疫营养能降低患者术后总感染性并发症、静脉炎和全身炎性反应综合征的发生率及总治疗费用降低和术后平均住院日。放化疗期间的营养支持治疗•放化疗期间的营养支持治疗争议较大，评估仍是关键。•目前已有数项Ⅱ期或Ⅲ期随机对照临床研究及回顾性研究显示口服营养补充或管饲可以增加头颈部癌或食管癌放疗患者的能量和蛋白质摄入，多数结果认同积极的肠内营养有助于保持体重、提高生活质量、减少入院次数,保证放疗顺利完成。•迄今为止,其他部位肿瘤放疗联合营养支持的临床研究未见报道。放化疗期间的营养支持治疗•营养支持与肿瘤化疗的关系涉及两个方面,一是营养支持能否减轻化疗的不良反应,二是营养支持能否增强化疗的近期疗效或延长生存。•虽有数项小样本的临床研究支持化疗期间进行营养支持治疗，但样本量小、患者构成复杂、接受的化疗方案、治疗时程、营养支持的配方和时机均不一致。•常规性营养支持是否可以提高疗效、减少化疗不良反应尚有争议，评估化疗相关营养不良的程度仍是选择营养支持治疗的关键。肿瘤终末期患者的营养支持治疗•对于终末期恶性肿瘤患者,部分患者对自身治疗方案并无决定能力，营养支持能否提高生活质量、延长生存期尚无定论。•生活质量是营养支持治疗评估中最重要的内容。•医生需要在考虑临床指征和社会伦理学的基础上,认真评估营养支持的风险/效益比，明确营养支持的目的并掌握适应证，尽可能尊重患者的生活和自主权力，公平合理应用有限的医疗资源，以获得最大的效益。四、中医药在肿瘤营养支持治疗中的地位中医药在肿瘤营养支持治疗中的地位•中医药在肿瘤患者中的营养支持地位主要表现在其良好的维持消化系统正常功能方面。•保护胃肠黏膜屏障。采用米粥养胃，使用鸡蛋黄、阿胶等补充营养，采用少量进食、逐步增加的方法。•另外诸如大承气汤等通腑泄浊的方法以及活血化瘀等手段均可达到保护肠道黏膜，减少毒素及细菌移位。•改善胃肠道功能，如：采用健脾开胃消食的中药。五、肿瘤营养支持治疗的发展方向肿瘤营养支持的发展方向（1）免疫营养或营养药理学即在普通营养液中添加一些特殊的营养素,以用来上调损伤后机体的免疫反应、控制炎性反应、改善氮平衡和蛋白质合成。因此寻找新的具有抗肿瘤作用的特异性营养底物必将是肿瘤营养学以后需重点研究的方向之一。肿瘤营养支持的发展方向（2）通过高质量、更严谨的前瞻性、随机对照的多中心临床研究，探索更佳营养底物、最佳实施途径、与抗肿瘤治疗的联合模式将是未来研究的重点。六、肿瘤营养支持治疗指南癌症病人营养支持指南（2009年美国肠外与肠内营养学会）•癌症病人都存在发生营养不良的风险，必须进行营养筛选，目的是发现需要进行正规的营养评估和营养支持的病人。（D）•营养支持不应作为癌症手术病人的常规应用.(A)•对有中度或重度营养不良的癌症病人,在手术前7-14天实施营养支持可能有益，但在评估营养支持的益处时应考虑营养支持本身以及手术延迟所带来的潜在风险。（A）癌症病人营养支持指南（2009年美国肠外与肠内营养学会）•营养支持不应作为癌症化疗病人的常规辅助措施。（B）•营养支持不应在头颈部、腹部、盆腔恶性肿瘤病人的放疗中常规应用。（B）•营养支持适用于接受积极的抗肿瘤治疗、同时存在营养不良问题或预期长时间不能消化和或吸收营养物的病人。（B）癌症病人营养支持指南（2009年美国肠外与肠内营养学会）•口服膳食中添加ω-3脂肪酸可以使病情进展、体重下降的患者体重获得稳定。（B）•患者不应通过饮食疗法来治疗肿瘤。（E）•含有精氨酸、核酸、必需脂肪酸的免疫增强型肠内营养使正在经历手术的营养不良患者获益。（A）•终末期肿瘤病人通常不推荐使用营养支持作为姑息性治疗。（B）谢谢大家！