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1表1县基本情况表“农村义务教育学生营养改善计划”营养健康状况监测县基本情况表（表1）为了解当地“农村义务教育学生营养改善计划”（以下简称“计划”）基本情况，请乡镇中心校负责人如实填写下表，并加盖填写单位公章。县（区）镇（乡）中心学校(单位盖章)县编号*_______填表人（签字）职务填表日期年月日（*县编号参考实名制学生信息管理系统中试点县编号）一、基本情况1.全乡镇本学期中小学数量（*每个教学点或村小为一个独立的小学，每个空格都填写数字）小学：小学总数（所）*其中，参加“计划”的寄宿制小学数（所）*小学生总数（人）其中，参加“计划”的小学生数（人）参加“计划”的寄宿制小学生数（人）参加“计划”、同时享受“一补”小学生数（人）参加“计划”的留守儿童的小学生数（人）初中：（初中）中学总数（所）其中，参加“计划”的寄宿制初中数（所）初中生总数（人）其中，参加“计划”的初中生数（人）参加“计划”的寄宿制初中生数（人）参加“计划”、同时享受“一补”初中生数（人）参加“计划”的留守儿童的初中生数（人）2.当地经济水平(从县财政获得去年的经济数据)全县的人均国民生产总值（元）城镇居民的年人均可支配收入（元）农村居民的年人均纯收入（元）2二、参加“计划”学校的执行情况1.学校采取的供餐模式（*每个教学点或村小为一个独立的小学，每个空格都填写数字）小学（所）学校食堂供餐的学校总数*（所）其中，免费为学生提供一顿饭的小学数*（所）在学生餐中另外增加免费的饭菜的小学数*（所）免费为学生提供副食、学生自己承担主食的小学数*（所）纳入学校日常伙食中的小学数*（所）其他方式的小学数*（所）企业（单位）供餐/加餐的小学总数*（所）其中，提供正餐的小学数*（所）在学校正餐时提供固定食物的小学数*（所）提供课间加餐的小学数*（所）家庭（个人）托餐的小学数*（所）初中（所）学校食堂供餐的初中总数（所）其中，免费为学生提供一顿饭的初中数*（所）在学生餐中另外增加免费的饭菜的初中数*（所）免费为学生提供副食、学生自己承担主食的初中数*（所）纳入学校日常伙食中的初中数*（所）其他方式的初中数*（所）企业（单位）供餐的初中总数（所）其中，提供正餐的初中数（所）在学校正餐时提供固定食物的初中数（所）提供课间加餐的初中数（所）家庭（个人）托餐的初中数（所）2.本乡镇纳入“计划”学生的补助标准为每人每天______元，每个学年以_____天计算。其中，国家补助每人每天______元，地方补助每人每天______元。4.本乡镇纳入“计划”的学校供餐方式？[1]学校自主选择[2]各乡镇自主选择，整个乡镇统一[3]全县统一35.除国家的“一补”和“计划”经费外，当地是否还开展其他的学生营养改善工作？[1]是[2]否（如选择“否”，跳至问题6）5.1如果“是”，开展的学生营养改善措施有哪些？[1]提供食物1)有，包括_____个学校2)无[2]食物强化或营养素补充1)有，包括_____个学校2)无[3]营养知识宣传教育1)有，包括_____个学校2)无[4]改善学校食堂设施1)有，包括_____个学校2)无[5]资助学校种植蔬菜、水果或饲养牲畜1)有，包括_____个学校2)无[6]其他，请说明______________________1)有，包括_____个学校2)无6．执行“计划”过程中，存在以下哪些困难（可多选）[1]组织实施[2]资金管理[3]食品安全[4]食堂建设[5]食谱设计和食物搭配[6]营养宣传[7]监测评估[8]其他______________________________________________（限20字）。针对这些困难，有何意见或建议：（限40字）4表2学校基本情况表“农村义务教育学生营养改善计划”营养健康状况监测学校基本情况表（表2）为了解学校开展“农村义务教育学生营养改善计划”（以下简称“计划”）基本情况，请学校主管校长如实填写下表，并加盖学校公章。省（区）县学校(单位盖章)填表人（签字）学校编号________填表日期年月日（学校编号参考实名制学生信息管理系统中试点学校的编号）一、基本信息1.学校性质：[1]教学点[2]村小[3]中心小学[4]普通初中[5]九年一贯制学校[6]完全中学2.学校所在地：[1]村里[2]乡镇所在地[3]县城3.学生总数人，共有个年级，共个班级，包括从年级到___年级。4.学校寄宿生人，其中，享受国家“一补”的学生数人；“一补”的标准为小学生每人每学年元，初中生每人每学年元；享受其他地方补助经费的学生人，小学生补助标准每人每学年元，初中生补助标准每人每学年元。5.教师总数人。二、学生就餐情况1．本学校“膳食营养补助”的3元钱以哪种供餐方式为主：[1]食堂供餐[2]企业（单位）供餐[3]家庭（个人）托餐2．“膳食营养补助”的3元采用的供餐方式为：（没有此种供餐方式时填“0”人）食堂供餐人；企业（单位）供餐/加餐人；家庭（个人）托餐人。3．“学校食堂供餐”的学校，经费的使用形式是：（请在每项后选择“有”或“无”）[1]免费为学生提供一顿饭1)有，包括_____名学生2)无[2]在学生餐中增加免费的饭菜1)有，包括_____名学生2)无[3]免费为学生提供副食、学生自己承担主食1)有，包括_____名学生2)无[4]纳入学校日常伙食中1)有，包括_____名学生2)无[5]其他方式1)有2)无如有，请说明_______________________________________4．企业（单位）供餐/加餐的学校，经费的使用形式是：（请在每项后选择“有”或“无”）[1]提供正餐1)有，包括_____名学生2)无[2]在学校正餐时提供固定食物1)有，包括_____名学生2)无[3]课间加餐1)有，包括_____名学生2)无55.企业（单位）供餐/加餐的学校，请填写上一周企业供应给每个学生的食物名称及重量星期一星期二星期三星期四星期五食物名称重量(克或毫升)食物名称重量(克或毫升)食物名称重量(克或毫升)食物名称重量(克或毫升)食物名称重量(克或毫升)*“食物名称”填写食物完整的商品名，例如“草莓味牛奶”。重量：固体食物记录单位为“克”，液体食物记录单位可以为“克”或者“毫升”三、学校是否有食堂？[1]有[2]无(如果选“无”，请跳到本部分第6题）1．学校食堂经营方式：[1]学校自己管理[2]个人承包[3]公司承包2.工作人员______人。3.学校食堂操作间（厨房）的面积：______平方米。4．是否有餐厅：[1]有，面积为______平方米[2]无如有餐厅，是否有桌椅：[1]没有[2]只有桌子[3]只有椅子[4]有桌子和椅子5.学校食堂一天提供几顿饭？（顿）5.1食堂是否提供早餐？[1]是，供应时间在：点钟[2]否5.2食堂是否提供午餐？[1]是[2]否5.3食堂是否提供晚餐？[1]是[2]否6.多数学生在校饮水情况（可多选）：[1]学校提供白开水[2]学校提供购买的桶装水[3]学生自带或购买水[4]学生直接饮用自来水[5]学生直接饮用井水/河水/湖水[6]其他（请注明）四、健康教育课情况1．学校开设健康教育课了吗？[1]没开设[2]开设了，但没有上过[3]开设了，但未定期上课[4]开设了，并且定期上课（如果选1或2，请跳到第五部分）2．学校多长时间上一次健康教育课？[1]基本不上[2]每月不到1次[3]每月1次[4]每两周1次[5]每周1次6五、其他信息4.除国家提供的“一补”和“计划”经费外，学校是否还开展其他形式的学生营养改善工作？[1]是[2]否（若选择“否”则跳至问题5）4.1其他经费开展的学生营养改善有下列哪些（可多选）？[1]提供食物[2]营养知识的宣传教育[3]改善学校食堂设施[4]食物强化[5]种植蔬菜、水果或饲养牲畜[6]其他营养改善措施，请说明_______________________（限20字）4.2开展上述学生营养改善措施的经费来源是：（可多选）[1]省/市/县财政[2]社会组织（如扶贫基金会等）[3]企业/公司[4]个人5.过去一年内，学校是否安排学生统一服用驱虫药物？[1]是，服药时间为____年___月[2]否6.对“农村义务教育学生营养改善计划”有哪些意见和建议？（限40字）六、学生餐配餐1.学校供应学生餐（包括企业加餐）的食谱通常来自（）[1]学校自己配餐（继续答第1.1题）[2]疾控中心协助配餐[3]其他部门营养专业人员配餐，如医院或高校[4]教育局统一规定的食谱1.1.如果学校有人负责配餐或设计食谱，主要是（）[1]食堂工作人员[2]老师兼职[3]校医[4]主管校长[5]其他人员(请注明)_________2.学校选择食谱主要考虑（）（可多选）[1]食物价格[2]营养搭配[3]食物容易制作[4]食品安全[5]季节[6]好吃可口[7]当地容易购买3.学校是否用膳食配餐软件指导学生餐的食谱设计（）[1]是（继续答第4题）[2]否（跳到第6题）4.如果学校用膳食配餐软件，使用频率是（）[1]从来不用[2]仅用过一两次[3]每月用1次[4]每周用1次[5]每天都用5.如果学校不经常（指一个月少于一次）使用膳食配餐软件，最主要的原因是（）[1]软件太复杂，操作麻烦[2]人员变动，不会用[3]软件配餐内容不适用于当地6.如果学校没有用膳食配餐软件，最主要原因是（）[1]不知道有软件[2]不知道从哪里获取[3]不会安装或者装不上[4]没有电脑或电压不稳定7.学校是否需要专业人员指导学生餐配餐工作（）[1]是[2]否7表3供餐单位供餐表（2014年）“农村义务教育学生营养改善计划”营养健康状况监测供餐单位供餐调查表（表3）为了解“农村义务教育学生营养改善计划”的食物供应情况，有食堂的监测学校或没有食堂但由企业提供正餐的学校，每两月填写下表，包括3月和4月、5月和6月、9月和10月、11月和12月。共填写4次，分别于5月、7月、11月和次年1月上旬提交。省（区）县单位(单位盖章)填表人（签字）单位编号________填表日期年月日（*学校编号参考实名制学生信息管理系统中试点学校的编号）请在下表填写两个月内（从______年____月到______年____月），学校食堂三餐的就餐人数和天数。（未提供某餐填0）早餐午餐晚餐人数天数人数天数人数天数一年级二年级三年级四年级五年级六年级初中一年级初中二年级初中三年级教师*如果食堂单独为教师做饭，则教师的人数和天数均记录为“0”。8食物购买记录表食物名称1两月前结存量（斤）2入库量（斤）3本月底剩余量（斤）4废弃量（斤）用途说明5。。。。。请在供餐单位“台账记录制度”的基础上填写两个月内食物购买记录表1．食物：填写采购的所有食物，包括米、面等主食，蔬菜水果、肉蛋奶、豆制品等副食以及油和盐。不填写酱油、醋、花椒、或辣椒等调料。2．上月结存量：到上次填表的最后一天，各种食物的剩余量；3．入库量：包括填表两个月份间，购买、学生上交或学校自产的用于学生的各种食物的重量。4．月底剩余量：到本次填表的最后一天，各种食物的剩余量。5．用途说明：填表这两个月期间消耗的各种食物是否全部由学生食用？销毁多少斤及销毁原因(如食物变质等原因)，或发放多少斤？或其它用途使用多少斤？…6.如果学生存在自备主食的情况，如自己焖米饭、或吃家里带来的烧饼等，请在填写“大米”或“标准粉”的“用途说明”中说明这些学生年级、比例和餐次，如“一半的4-6年级学生早餐自备烧饼”。9表4学生出勤表“农村义务教育学生营养改善计划”营养健康状况监测学生出勤表（表4）省（区）县学校(单位盖章)填表人（签字）学校编号____填表日期年月日序号日期应到校学生数实际到校学生数事假学生数病假学生数病假原因及人数说明消化系统疾病学生数呼吸系统疾病学生数其他疾病学生数1234567891011121314151617181920212223说明：监测学校主管校长或卫生老师填写全校学生的出勤情况，每天一行，每月提交一张，加盖学校公章。10《县基本情况表（表1）》填表说明（一）该表请乡镇中心校“农村义