第六章流行性脑脊髓膜炎.

流行性脑脊髓膜炎EpidemiccerebrospinalmeningitisIntroduction•定义由脑膜炎球菌引起的化脓性脑膜炎•临床特征突起发热，头痛，呕吐，皮肤有瘀斑瘀点及颈项强直等脑膜刺激征Etiology•脑膜炎球菌•奈瑟菌属，G-,双球菌•需氧菌，培养用血琼脂培养基•分13群：A,B,C最常见•致病力:内毒素，自溶酶•外界生活力很弱,采标本后须立即送检Epidemiology•传染源：带菌者和患者为主要传染源，以B,C群为主，而引起流行者主要为A群•传播途径：呼吸道；间接传播很少，但２岁以下可通过密切接触传播•易感性：５岁以下尤其是６m--２y儿童发病率最高；病后有持久免疫力•流形特征：冬春季节（11-5），10年一次高峰•流行的有利条件：长期室内生活，空气不流通，人口流动，上呼吸道病毒感染流脑发病率123带菌者上呼吸道感染型出血型30%60-70%脑膜炎鼻咽血毒血症发热双球菌菌血症瘀斑毛细血管壁损害脑,脊膜脑膜炎脑模刺激症化脓性脑膜炎弥漫性血管内凝血脑水肿头痛回心血量减少血栓形成呕吐心排出量减少PLT,FP释放纤维脑疝呼吸衰竭减少蛋白溶酶意识障碍抽搐凝血功能不良继发纤溶血压下降休克出血Pathogenesis影响发病的因素•免疫力（特异性抗体）•先天性IgM缺乏•补体缺乏（SLE,多发性骨髓瘤，肾炎，后期肝病）•备解素缺乏•特异性IgA异常增多•上呼吸道病毒感染•细菌毒力A,B(2型）,C（15型）发病类型•脑膜炎•败血症（迁徙性化脓性病灶）•原发性肺炎•暴发休克型（华佛综合征）Pathology•败血症期：血管内皮损害，血管壁炎症，坏死，血栓形成，血管周围出血皮肤粘膜，心，肺，肾，胃肠道，肾上腺皮质出血心肌炎，肺炎，脑水肿•脑膜炎期：软脑膜，蛛网膜，脑神经损害•爆发性脑膜脑炎型：脑实质（充血水肿，颅内压增高）•慢性：脑积水沃弗综合征（肾上腺出血）Clinicalfeatures•普通型•爆发型：休克型，脑膜脑炎型，混合型•轻型：•婴幼儿流脑•老年流脑普通型•前驱期（上呼吸道感染期）：多无，持续1-2d•败血症期：急，寒战高热，毒血症状瘀点瘀斑，脾肿大（少）持续1-2d•脑膜炎期：高热，毒血症状，CNS症状持续2-5d•恢复期：体温正常，瘀点瘀斑消失，症状好转CNS症状•头痛，呕吐，烦躁不安•脑膜刺激征•重者有谵妄，神志障碍及抽搐休克型•多见于儿童，急，寒战高热•毒血症状：头痛，呕吐，烦躁不安，精神萎靡•全身广泛瘀点瘀斑，迅速融合成大片伴中央坏死•循环衰竭•大多无脑膜刺激征•并发DIC•CSF正常脑膜脑炎型•多见于儿童，脑实质损害明显•高热，头痛，呕吐，意识障碍加深，迅速昏迷反复惊厥，锥体束征阳性•BP,HR,呼吸不规则，瞳孔忽大忽小，眼底静脉迂曲或乳头水肿•脑水肿，脑疝，呼吸衰竭轻型•流脑流行后期•症状轻微：低热，轻微头痛，咽痛皮肤粘膜有少数小出血点脑膜刺激征（+）CSF正常•咽培养（+）婴幼儿流脑•临床表现不典型•呼吸道和消化道症状•烦躁不安，尖声哭叫，惊厥，囟门隆起•脑膜刺激征不明显老年流脑•爆发型发病率高•上呼吸道感染多见，意识障碍明显，皮肤粘膜瘀点瘀斑发生率高•病程长（10d），并发症多，预后差，病死率高•WBC不高LabFindings•Blood:WBC20*109，中性粒细胞80-90%•CSF:混浊，WBC1000*106，以多形核为主，蛋白质增高，糖及氯化物明显减低，颅内压升高•细菌学检查：涂片，细菌培养，•免疫学检测：特异性抗原或抗体•CSFB2MG:早期诊断•Limuluslysatetest,LLTDiagnosis•流行病学资料•临床表现•实验室检查Differentialdiagnosis•其他细菌引起的化脓性脑膜炎：肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，金葡菌•结核性脑膜炎•流行性乙型脑炎•虚性脑膜炎乙脑儿童，7-8月，突起高热惊厥，昏迷，无皮肤粘膜瘀点，CSF澄清，WBC1000*106,以淋巴细胞为主，糖正常或稍高，特异性IgM抗体阳性。虚型败血症，伤寒，肺炎，恶性疟，斑症伤寒等的高度毒血症可有脑膜刺激征，CSF仅压力升高•并发症：中耳炎，化脓性关节炎，心内膜炎心包炎，肺炎，眼内炎•后遗症：硬膜下积液，脑积水，脑神经损害（动眼神经麻痹，耳聋，失明），肢体瘫痪，癫痫或精神障碍与预后差有关的因素•暴发型•2岁以下婴幼儿，高龄患者•流行高峰时发病者•有反复惊厥，持续昏迷者•治疗较晚或不彻底者，且易出现并发症及后遗症Treatment•一般治疗：空气流通，流质饮食，维持水电解质酸碱平衡，防止褥疮，吸入，舌咬伤，给氧•病原治疗：疗程5-7d1.青霉素G：敏感，10-30%，大剂量，快速静脉滴注或推注2.氯霉素：敏感，易透过血脑屏障，30-50%，骨髓抑制3.头孢菌素：三代头孢（头孢噻，头孢三秦）CSF浓度高，毒性低，抗菌谱广4.磺胺：耐药率10-20%•对症治疗：头痛，高热，惊厥普通型休克型•早期应用有效抗生素：青霉素G•迅速纠正休克：扩容，纠酸，给氧，血管活性药物•肾上腺皮质激素：氢化可的松300-500mg,ivdrip,2d•抗DIC治疗：肝素，补充凝血因子•保护重要脏器脑膜脑炎型•早期应用有效抗生素•减轻脑水肿防止脑疝：甘露醇，高渗葡萄糖，肾上腺皮质激素•治疗呼吸衰竭：呼吸兴奋剂，气管插管，辅助呼吸•治疗高热及惊厥：亚冬眠疗法氯丙嗪，异丙嗪，冰敷Prevention•早期发现和隔离病人•流脑菌苗免疫注射•药物预防Keypoints•Clinicalfeatures•Diagnosisanddifferentialdiagnosis•华佛综合征•Limuluslysatetest,LLT