董吁钢-正常心脏频发室早的治疗

正常心脏频发室早的治疗中山大学附属第一医院董吁钢室性早搏（Prematureventricularcomplex，PVC）一种最常见的心律失常，可发生于正常人及各种心脏病患者。健康人群中，至少发作一次PVC的比例√12-LeadECG0.78%-6%√24-HourHolter39%-80%√ExerciseStress27%-44%PVC在不同人群中的流行老年人多于青年人男性多于女性黑人多于白人运动员多于一般人高血压患者多于正常人偶发低危室早一般不关注频发才引起注意频发室早的定义12-LeadECG≥2-≥10PVC24-HourHolter≥1,000PVCExerciseStress≥所有心搏的10%器质性心脏病频发室早关注较多而对健康人群的重视程度相对小健康人群中频发室早的流行程度12-LeadECG0.2%-3%24-HourHolter2%-17%ExerciseStress2.3%-7.6%临床及预后意义正常心脏的频发室早曾被认为是“良性的”Long-termfollow-upofasymptomatichealthysubjectswithfrequentandcomplexventricularectopyKennedyHL,WhitlockJA,SpragueMK,KennedyLJ,BuckinghamTA,GoldbergRJ.NEnglJMed.1985Jan24;312(4):193-7.73例无器质性心脏病的无症状频发室早患者（平均566PVC/hour，平均年龄46岁），随访平均6.5年。结果显示频发室早患者在心血管事件发生率及心血管死亡率上与正常对照相比无明显差异。Long-termfollow-upofrightventricularmonomorphicextrasystolesGaitaF,GiustettoC,DiDonnaP,RichiardiE,LiberoL,BrusinMC,MolinariG,TreviG.JAmCollCardiol.2001Aug;38(2):364-70.61例右室流出道频发室早的患者，随访15年。结果显示所有患者均无发生猝死及致心律失常型右室心肌病。Long-termclinicalsignificanceoffrequentandcomplexventriculartachyarrhythmiasintrainedathletesBiffiA,PellicciaA,VerdileL,FernandoF,SpataroA,CaselliS,SantiniM,MaronBJ.JAmCollCardiol.2002Aug7;40(3):446-52.355例频发室早的运动员，随访8.4年结果显示只有一例发生心血管事件，其余均未发生心血管事件（包括猝死）。但也有研究发现，正常心脏的频发室早并非完全是“良性”的在两分钟的静息心电图或一小时的心电监护上发现频发室早的患者在随访的4-7.5年中全因死亡率、心血管死亡率及猝死发生率均增高。AbdallaSHetal.AmJCardio1987;60:1036-43BlklnnaMetal.AnIntemMed1992;117:990-6运动中或运动后出现频发室早者Jouvenetal.NEJM2000;Frolkisetal.NEJM2003;Partingtonetal.AHJ2003;Moraetal.JAMA2003;Morshedl-MelbdolCirc2004;Deweyetal.ArchIntemMed2008;Eckartetal.AnIntemMed2008预后更差Long-termoutcomeinasymptomaticmenwithexercise-inducedprematureventriculardepolarizationsJouvenX,ZureikM,DesnosM,CourbonD,DucimetièreP.NEnglJMed.2000Sep21;343(12):826-33138名受试者，因运动诱发的平均室早个数占所有心搏的10%，随访23年结果显示心血管死亡风险增高2.5倍FrequentventricularectopyafterexerciseasapredictorofdeathFrolkisJP,PothierCE,BlackstoneEH,LauerMS.NEnglJMed.2003Feb27;348(9):781-90.589例在运动后发生频发室早者（7PVC/min）,随访5.3年结果发现死亡率增加50%左室射血分数正常的频发室早患者同样存在轻微的血流动力学异常，如：左室舒张末期容积增加、舒张功能障碍、BNP水平升高等等。ObjectiveevidenceofoccultmyocardialdysfunctioninpatientswithfrequentventricularectopywithoutclinicallyapparentheartdiseaseKennedyHL,PescarmonaJE,BouchardRJ,GoldbergRJ,CaralisDG.AmHeartJ.1982Jul;104(1):57-6518例无器质性心脏病的无症状性频发室早患者检查发现有轻微的心脏功能异常：左室容积增大、左室舒张末负荷增加等PrognosticsignificanceoffrequentprematureventricularcontractionsoriginatingfromtheventricularoutflowtractinpatientswithnormalleftventricularfunctionNiwanoS,WakisakaY,NiwanoH,FukayaH,KurokawaS,KiryuM,HatakeyamaY,IzumiT.Heart.2009Aug;95(15):1230-7.239名无器质性心脏病的起源于右室流出道的室早患者所有患者随访至少4年，甚至更长Typicalconfigurationofoutflowtractprematureventricularcontraction(PVCs)inthe12-leadECGNiwanoSetal.Heart2009;95:1230-1237Changeintheleftventricularejectionfraction(LVEF)andleftventriculardiastolicdimension(LVDd)overthetimecourseinthegroupswithadifferentprematureventricularcontraction(PVC)prevalenceNiwanoSetal.Heart2009;95:1230-1237Timecourseofchangesinleftventricularejectionfraction(LVEF)andleftventriculardiastolicdimension(LVDd)in13patientswiththedevelopmentofleftventriculardysfunctionNiwanoSetal.Heart2009;95:1230-1237频发室早，尤其是起源于右室流出道者还可诱发恶性室性心律失常，如室颤及多形性室速。NodaTetalJAmCollCardiol.2005;46(7):1288-94治疗无器质性心脏病的不但偶发室早常见，频发室早是非常常见的，且通常是“良性”的，在确定无基础心脏病且无临床症状的情况下，可不予特殊治疗，但要注意随访有无危险因素和UCG（心脏结构和心功能）等需关注一些无症状的高危室早：如偶联间期极短的室早；心电图显示Brugard综合症治疗无论室早有无症状均需注意有无危险因素和心血管疾病家族史，如：高血压家族史：有可能高血压前期已有心肌病变冠心病家族史心肌病家族史猝死家族史治疗需注意诱因：如严重失眠和高咖啡因摄入等应及时纠正例：患者男性，54岁，一年来感心悸不适，且症状逐渐加重，近一个月出现（进食）梗阻感，在当地医院检查除心电图示室性早搏外均正常，经抗心律失常治疗（心律平，安碘酮）无好转来我院就诊。追问病史除上述症状外还有睡眠差，近2个月每天睡眠时间不足3小时。给予阿普唑伦和黛力新等药1周后症状明显缓解，2周后早搏消失。治疗药物治疗：QT正常者：β受体阻滞剂，普罗帕酮，胺碘酮，索他洛尔QT延长者纠正病因，补钾、补镁先天性：-阻滞剂治疗临床上相当部分正常心脏出现的频发室早可能与交感神经或心血管疾病前期有关，故β阻滞剂是经常考虑使用的药物，但疗效并不理想其它抗心律失常药物本身的致心律失常作用及其他副反应，目前无证据支持在仅仅为了控制PVC发作而长期使用治疗极度频发的室早，尤其是起源于右室流出道者，可导致左室增大及左室功能障碍在正常人中频发室早少数会激发恶性室性心律失常（VF或多形性VT），部分病人虽频发室早是良性的，抗心律失常药物虽能控制，但由于长期用药有可能产生副作用部分病人虽频发室早是良性的但症状明显上述患者接受射频消融治疗已证明是安全且有效的治疗方法，应予考虑。治疗经导管的射频消融治疗对于极度频发的室性早搏（10,000/24hours）尤其是起源于右室流出道者并伴有左室功能障碍（左室舒张末期容积与压力↑、左室射血分数↓）RFablation左室功能恢复ChughetalJCE2000;SiraishletalCirc2002;RedfearnetalEuropace2003;SekiguchletalJCE2005;TakemotoetalCirc2005;ShanmugametalEHJ2006;HerczkuetalEuropace2007;BogunetalHR2007;EfremidisetalEuropace2008EFsbeforeandaftercatheterablationoffrequentPVCsinpatientswithasuccessfuloutcomeBogunetalHeartRhythm2007;4:863-7.MappingandAblationofIdiopathicVentricularFibrillationHaissaguerreMetalCirculation2002;106:962-7Long-termfollow-upofidiopathicventricularfibrillationablation:amulticenterstudyKnechtS,SacherF,WrightM,HociniM,NogamiA,ArentzT,PetitB,FranckR,DeChillouC,LamaisonD,FarréJ,LavergneT,VerbeetT,NaultI,MatsuoS,LerouxL,WeerasooriyaR,CauchemezB,LelloucheN,DervalN,NarayanSM,JaïsP,ClementyJ,HaïssaguerreM.JAmCollCardiol.2009Aug4;54(6):522-838例特发性室颤接受射频消融的患者，随访63个月结果显示RF明显减少了VT/VF及猝死等事件的发生率频发室早可诱发特发性室速，对于起源于右室或左室的有症状、药物无效、或不能耐受药物或不愿长期服药的特发性VT推荐导管消融治疗（classI,levelC）**ACC/AHA/ESC2006guidelinesformanagementofpatientswithventriculararrhythmiasandthepreventionofsuddencardiacdeathZipes,DP;Camm,AJ;Borggrefe,M,etal.Circulation200