第六章肠结核和结核性腹膜炎患者的护理

第六章肠结核和结核性腹膜炎患者的护理第一节肠结核患者的护理概述肠结核是结核杆菌侵犯肠道引起的慢性特异性感染。本病一般见于青少年，女性略高于男性病因及发病机制肠结核多由人结核杆菌引起，少数患者可由牛结核杆菌感染所致病。其感染途径有：1、经口感染为结核杆菌侵犯肠道的主要途径2、血行播散多见于粟粒型肺结核3、直接蔓延肠结核主要位于回盲部，其他部位按发病率高低依次为升结肠、空肠、横结肠、降结肠、阑尾、十二指肠和乙状结肠等少见于直肠病理以人体对结核杆菌的免疫力与过敏反应的情况而定（1）若人体过敏反应强，病变以渗出为主（2）当侵入的结核杆菌数量多，毒力大可有干烙样坏死形成溃疡，称为溃疡性肠结核。（3）如人体免疫状况好，肝感染轻则表现为肉芽组织增生，纤维化称为增生性肠结核诊断要点（一）临床表现1、腹痛多位于右下腹，也可牵涉上腹或脐周，疼痛一般呈隐痛或钝痛，排便后可有不同程度的缓解增生型肠结核或并发肠梗阻时，有腹部绞痛伴有肠鸣音亢进、肠型与蠕动波。2、腹泻与便秘（1）溃疡型肠结核：腹泻为主要变现之一。每日排便2—4次不等粪便呈糊状不含黏液、脓血，无里急后重感。严重时，每日大10余次，粪便可含有少量黏液及脓血。此外常有腹泻与便秘交替出现。（2）增生型肠结核：以便秘为主要表现3、全全身症状与肠外结核表现溃疡型常有结核的毒血症及活动性肺结核表现4、体征患者呈慢性面容，怠倦、消瘦、苍白，增生型肠结核患者常可在右下腹扪及肿块，较固定，质地中等，伴有轻中度压痛5、并发症肠梗阻、楼管形成，肠出血少见。可有结合型腹膜炎、急性肠穿孔（二）实验室检查1、血液检查可有不同程度的血红蛋白下降白细胞在无并发症者一般无异常。评估结核病活动指标之一是红细胞沉降率明显增快。PPD试验强阳性可作为辅助诊断标准2、粪便检查肉眼一般未见黏液及脓血显微镜下查处少量脓细胞及红细胞3、X线未尝钡镜造影或钡剂灌肠X线未尝钡镜造影或钡剂灌肠对肠结核的临床诊断有重要价值。溃疡型肠结核可表现为X线钡影呈跳跃征象，即在病变的上下肠腔钡剂充盈正常而在病变肠腔则迅速排空，充盈不佳，呈激惹状4、纤维结肠镜检内镜下病变部位呈充血、水肿、溃疡状，伴有各种形状的炎性息肉及管腔狭窄。活检示干酪样坏死性肉芽肿或结核分枝杆菌可确诊治疗要点（1）抗结核药物治疗：短程化疗，疗程为6—9个月（2）对症治疗（3）适当休息，加强营养，适量补充维生素A\D,纠正水电解质和酸碱平衡紊乱（4）手术治疗：只限于有合并症患者。主要护理问题1、疼痛与其侵犯肠黏膜后致炎性病变有关2、腹泻与其致肠道功能紊乱有关3、营养失调：低低于机体需要量与其感染及病程迁延致慢性消耗有关4、有体液不足的危险与腹泻有关护理目标(1)、疼痛减轻或缓解(2)、排便次数减少或排便恢复正常(3)、营养摄入充足，患者表现为体重增加，不低于机体需要量(4)、体液摄入充足，无脱水症护理措施1、休息与营养休息与营养可增加患者的抵抗力，是治疗的基础。活动性肠结核腹泻严重时必须卧床休息，积极改善营养，多摄入高热量、高蛋白、高维生素而又易于消化的食物，脂肪泻者进食低脂饮食；每次进食温凉饮食少食多餐，同时注意保持排便通畅；对消瘦营养不良和因胃肠症状而妨碍进食者，宜于静脉内高营养治疗，以满足机体代谢需要。戒烟酒。2、监测病情严密观察生命体征，腹泻特点，排便性状、次数，真确评估病程进展状况，每周测体重，观察相关指标，如电解质、血红蛋白3、对症治疗腹痛可准医嘱用颠茄、阿托品和其他抗胆碱能药物。摄入不足或腹泻严重者，应补充加盐，防止水、电及酸碱失衡。对不完全性肠梗阻的患者，需要配合胃肠减压，以缓解梗阻近端肠区的膨胀及潴留4、药物护理遵医嘱给予抗结核药，让患者及家属了解有关结核药物的用法作用及不良反应，若有不良反应出现时及时报告医生5、消毒隔离患者用过的餐具与用品消毒处理，对用开放性结核患者应采取隔离措施6、心理护理改善患者消极、悲观、恐惧、悲观的心理，同时本治疗时间长，恢复慢，可能给家庭造成不良影像，因此应与家属沟通，告知不能嫌弃患者，使其痊愈第二节结合型腹膜炎的护理概述结核性腹膜炎是由结核杆菌引起的慢性弥散性腹膜感染。以儿童、青壮年多见。女性略多于男性，为（1.2---2.0）：1.临床表现主要以倦怠、发热、腹胀、腹痛等，可引起肠梗阻、肠穿孔和形成瘘管等并发症【病因及发病机制】结合型腹膜炎绝大多数继发于其他器官的结核病变。本病的感染可由腹腔内结核直接蔓延或血行传播而至。前者更为常见，如肠结核、肠系膜淋巴结核、输卵管结核等，均可为本病的直接原发灶。女性多于男性，可能由于盆腔结核逆行感染所致病理本病的病理特点可分为三型，即渗出型、粘连型及干酪型。以粘连型最为常见渗出次之，干酪最少。在疾病的发展过程中可由一类型转变成另一类型或二、三类型同时存在1、渗出型又称腹水型。抚摸的脏曾与壁层有不同程度的充血、水肿及大量纤维物渗出。整个腹膜包括大网膜、肠系膜可见多数黄白色或灰白色的细小结核结节，并可互相融合成块状。积聚在腹腔的渗出液可形成腹水，一般为草黄色，有时为血性2、粘连型腹膜有大量纤维增生，明显增厚，并和附近器官形成广泛粘连，致使肠区受压而引起梗阻。大网膜也因纤维化而增厚变硬，并卷缩成团块，严重病例，腹膜可完全闭塞。本型可由渗出型病变腹水吸收后形成，也可在开始时即为黏膜型3、干酪型此型以干酪坏死性病变为主。肠区大网膜、肠系膜或腹腔内其他脏器，相互间粘连并分割成许多小房，房内渗出液多是浑浊脓性，干酪样坏死的肠系膜淋巴结常掺杂其中，形成结核性脓肿，久之，脓肿可想肠壁、阴道或腹壁溃破，形成内、外瘘。本性病变最为严重，多由另两型转变而来呢诊断要点（一）临床表现1、全身症状发热与盗汗最为常见，占67%--95%热型以地热与中等热居多，约三分之一患者呈弛张热，渗出型、干酪型病例或合并有严重的腹外结核的患者可呈稽留热，盗汗严重，后期有贫血、水肿、消瘦、舌炎、口角炎及维生素A缺乏等营养不良表现。在育龄妇女中，停经不孕者较多见。2、腹痛约有三分之二的患者可出现不同程度的腹痛，多为持续性隐痛或钝痛，疼痛多位于脐周、下腹，有时在全腹部。当患者出现急腹症时，应考虑是或因肠系膜淋巴结或腹腔其他结核干酪样坏死破溃后，引起的急性腹膜炎，也可由肠结核急性肠穿孔等原因所致。3、腹胀与腹水多数患者有腹胀感，可硬结核病中毒症状或腹膜炎伴有的肠功能紊乱引起。约有三分之一的患者可出现腹水，以小量、中等量为多见。腹水量超过1000ML时可出现移动性浊音，少量腹水需借助B超检查4、腹壁柔韧感柔韧感是由于腹壁受到轻度刺激或慢性炎症所造成的，可见于本病的各型，但一般认为是粘连型结合型腹膜炎的临床特征。绝大多数的患者均有不同程度的压痛，一般较轻微少数压痛明显并有反跳痛，后者多见于干酪型5、腹部肿块粘连型及干酪型患者的腹部常可触及肿块，多位于中下腹部。肿块多由增厚的大网膜、重大的肠系膜淋巴结粘连成团的肠曲或干酪样坏死脓性物聚集而成，其大小不一，边缘不齐，有时呈横行块状物或有结节感，多有轻微触痛6、其他部分患者可出现腹泻，通常是由于黏膜炎症刺激所致，也可因肠曲间瘘管形成所致，一般每日3---4次。粘连型患者，便秘较常见，有时腹泻与便秘交替出现。肝肿大并不少见，可有营养不良所致脂肪肝或干结核引起。如并发肠梗阻时可见蠕动波、肠鸣音亢进。（二）实验室检查1、血象、红细胞沉降率和结核菌素试验白细胞可正常，多为正色素性贫血，血沉增快是活动性病变的标志，结核菌素试验呈强阳性可作为辅助诊断标准。2、腹水检查微黄色渗出液，少数呈淡血性，少见乳糜性。蛋白＞30G/L，白细胞＞500×106/L,以淋巴细胞为主。3、腹部B超检查可发现少量腹水，也为腹腔穿刺提示准确位置，同时也可辅助鉴别腹部包块性质4、X线检查5、腹腔镜检查禁用于腹腔有广泛粘连者，可见灰白色结节散在或聚集分散在内脏表面、腹膜、网膜治疗要点（1）抗结核化疗药物治疗：一般以链霉素、异烟肼及利福平联合应用为佳，也可另加比嗪酰胺或乙胺丁醇，病情控制后可改为异烟肼与利福平或异烟肼口服加链霉素每周2次，疗程应在一年以上（2）对腹水型患者，在放腹水后于腹腔内注入链霉素、醋醋酸可的松等药物，每周一次可以加速腹水吸收并减少粘连。（3）对血行播散或结核毒血症严重的患者，在应用有效地看结核药物治疗的基础之上，也可用肾上腺皮质激素以减轻中毒症状，防止肠粘连及肠梗阻的发生。（4）鉴于本病常继发于体内其他结核病，多数患者已接受过看结核药物治疗，因此，对这类患者应选用以往未用或少用的药物，制定连用药的方案。（5）在并发肠梗阻、肠穿孔、化脓性腹膜炎时，可行手术治疗。于腹内肿瘤鉴别确有困难时，可行剖腹探查主要护理问题1、体温过高与结核病毒血症有关2、营养失调：低于机体需要量与慢性消耗及进食困难有关3、腹痛4、腹泻5、体液过多(腹水)与腹膜充血、水肿、建业纤维蛋白渗出有关6、潜在并发症肠梗阻、腹腔脓肿、肠瘘及肠穿孔护理目标（1）体温恢复正常。（2）营养摄入充足，患者表现为体重增加，不低于基础体重，贫血症状改善（3）疼痛减轻或缓解（4）排便次数减少或正常（5）腹水有所减轻，感觉舒适（6）及时发现并发症护理措施1、休息嘱患者应卧床休息，减少活动2、发热护理（1）高热时卧床休息，减少活动（2）给予清淡饮食及补充适当饮料（3）提供合适的环境温度及适宜的衣服、盖被（4）评估发热的类型及伴随的症状（5）体温过高时，应根据具体情况选着适宜的降温方式，如温水及乙醇擦浴、冰敷、冰盐水灌肠及药物降温等。（6）出汗较多时，及时更换衣服、被褥，注意保暖，并协助翻身，注意皮肤与口腔的清洁与护理。（7）高热患者，出汗较多而进食较少者应遵医嘱补充热量、水分及电解质。3、饮食与营养（1）鼓励患者尽量进食给予三高（热量、蛋白、维生素）饮食，如牛奶、豆浆、鱼、素肉、甲鱼、鳝鱼、蔬菜水果等（2）协助患者于晨起、餐后你、睡前漱口，加强口腔护理，口唇干燥者涂液状石蜡保护，积极治疗和预防口角炎、舌炎及口腔溃疡。（3）进食困难者遵医嘱静脉补充高营养，如氨基酸、脂肪乳剂、白蛋白等（4）必要时遵医嘱给予止泻剂（5）检测体重及血红蛋白的水平4、疼痛护理（1）观察疼痛的部位、性质及持续时间（2）耐心听取患者对疼痛的主诉，并表示关心和理解（3）提供安静舒适的环境，保证充足的睡眠，减轻疼痛（4）腹疼痛的应对方法：教会患者放松技巧，如深呼吸、全身肌肉放松、自我催眠等；教会患者分散注意力，如与人交谈、听音乐、看书报等；适当给予解痉药，如阿托品、东莨菪碱等；腹痛厉害时遵医嘱给予相应的处理：合并肠梗时行胃肠减压，合并急性穿孔行外科手术治疗；指导患者及家属在其剧烈疼痛时及时报告医护人员5、腹泻护理（1）检测血清电解质及肝功能的变化（2）观察患者的排便次数、性状、量、颜色（3）腹泻严重给予禁食，并观察有无脱水症，遵医嘱补液，给予止泻剂等（4）排粪频繁者，每次便后宜用软质擦肛门，并用温水清洗干净，以防肛周皮肤黏膜破溃、糜烂6、腹水护理（1）大量腹水者取半卧位，是膈肌下降，减轻呼吸困难（2）限制钠盐的摄入，每日3—5G（3）严格限制液体进入量，每日约1000ML（4）遵医嘱给予利尿剂，注意观察有无低钾的症状，如四肢发软、肿胀等（5）遵医嘱给予全身抗结核药物治疗或腹腔内注入药物，注意观察药物对肝脏的损伤，如皮肤、巩膜黄染、厌油食欲减退等（6）注意每次放腹水不宜过多，并观察患者的一般情况，如面色血压、脉搏等。（7）心理护理：与患者及家属及同病房患者讲解本病的基本知识，使其了解本病有无传染性，解除思想顾虑给患者创造良好的病房环境及家庭社会支持系统