第六章肿瘤

第六章肿瘤第二节肿瘤的特性第三节良、恶性肿瘤的区别第五节癌前病变、原位癌及早期浸润癌第一节肿瘤的概念第四节肿瘤的命名和分类第七节肿瘤的病因、发病、预防及控制第六节常见肿瘤举例第八节肿瘤的病理学检查学习目标1.掌握肿瘤的概念；2.熟悉肿瘤的特性；3.掌握良、恶性肿瘤的区别；4.熟悉肿瘤的命名和分类；5.掌握癌前病变、原位癌及早期浸润癌的概念；6.认识常见肿瘤；7.了解肿瘤的病因、发病机制、预防及控制；8.了解肿瘤的病理学检查方法。第一节肿瘤的概念肿瘤是一种常见病、多发病。恶性肿瘤是危害人类健康、威胁人类生命的重要杀手。目前，我国肿瘤的发病率和死亡率均占所有疾病的首位，在西方国家也居第二位。我国恶性肿瘤发病率和死亡率排前十名的是：胃癌、肝癌、肺癌、食管癌、结肠癌、白血病、淋巴肉瘤、宫颈癌、鼻咽癌、乳腺癌。第一节肿瘤的概念图6-1颈部肿块肿瘤（tumor）是机体在各种致瘤因素的作用下，局部组织细胞发生了基因突变或基因表达调控异常，出现异常增生而形成的新生物（neoplasm）。这种新生物常表现为肿块（见图6-1）。第二节肿瘤的特性五、肿瘤的复发六、肿瘤对机体的影响二、肿瘤的异型性三、肿瘤的生长与扩散四、肿瘤的分级与分期一、肿瘤的一般形态与组织结构特点一、肿瘤的一般形态与组织结构特点（一）肿瘤的一般形态一、肿瘤的一般形态与组织结构特点（二）肿瘤的组织结构任何肿瘤在显微镜下观察，都可分为实质和间质两部分。1.实质（parenchyma）即肿瘤细胞，是肿瘤的主要成分，也是肿瘤的特异性成分。2.间质（stroma），肿瘤的间质一般由纤维结缔组织和血管、淋巴管组成，主要对实质起支撑和营养作用。肿瘤间质一般无神经分布，故临床要高度警惕“无痛性肿块”。二、肿瘤的异型性肿瘤组织在细胞形态和组织结构上与其起源组织之间的差异称为异型性（atypia）。机体的组织、细胞从幼稚发育到成熟的过程称为分化（differentiation）。肿瘤的异型性（见图6-2）。图6-2肿瘤的异型性二、肿瘤的异型性（一）瘤细胞的异型性1.瘤细胞的多形性大多数恶性肿瘤，瘤细胞的形态不一，大小不等，一般比起源组织的细胞大，常可见到瘤巨细胞（tumorgiantcell）（见图6-3）。少数恶性肿瘤，瘤细胞小而一致，不呈多形性，如肺小细胞癌等。图6-3恶性肿瘤细胞的多形性二、肿瘤的异型性2．瘤细胞核的多形性恶性肿瘤细胞的核，一般明显增大，核浆比例增大，且大小不一，形态各异，可出现双核、多核、巨核等；核染色加深，呈粗颗粒状；核膜增厚，核仁大而且数目多，核分裂相明显增多，可出现不对称性、三极、多极、顿挫型等病理性核分裂相（pathologicmitosis）（见图6-4）。图6-4恶性肿瘤细胞的病理性核分裂相二、肿瘤的异型性3.瘤细胞胞质的异型性瘤细胞胞质染色大多偏嗜碱，且染色深浅不一。有时胞质中出现特异性物质，这有助于判断肿瘤来源。（二）肿瘤组织结构的异型性指肿瘤组织在空间排列上与其起源组织的差异。良、恶性肿瘤都有不同程度的组织结构异型性，但良性肿瘤异型性小，恶性肿瘤异型性大。肿瘤组织结构的异型性是确定肿瘤良恶性的重要形态学依据。三、肿瘤的生长与扩散四、肿瘤的分级与分期1.分级三级法Ⅰ级为高分化；Ⅱ级为中分化；Ⅲ级为低分化。四、肿瘤的分级与分期2.分期T（见图6-5）、N（见图6-6）、M（见图6-7）。图6-5T期图6-6N期图6-7M期五、肿瘤的复发肿瘤经过一定方式的治疗后，残存于组织内的瘤细胞又生长繁殖，在原发部位重新长成与原发瘤相同性质的新肿瘤的现象，称为肿瘤的复发。由于恶性肿瘤呈浸润性生长，所以易复发。某些与周围正常组织分界不清的良性肿瘤，如血管瘤，术后也有复发的可能。六、肿瘤对机体的影响（一）良性肿瘤对机体的影响：局部压迫和阻塞作用（二）恶性肿瘤对机体的影响恶性肿瘤生长迅速，易转移且呈浸润性生长，因此对机体影响大，除局部压迫、阻塞作用及内分泌影响外，还有下列不良影响：1.侵袭和破坏作用；2.出血（hemorrhage）和感染（infection）；3.发热（fever）；六、肿瘤对机体的影响4.疼痛（pain）；5.恶病质（cachexia）恶性肿瘤晚期病人出现进行性消瘦、严重贫血（anemia）及全身衰竭等综合征，称为恶病质；6.副肿瘤综合征（paraneoplasticsyndrome）副肿瘤综合征的发现，对早期发现恶性肿瘤，具有重要的临床意义。第三节良、恶性肿瘤的区别现将良性肿瘤（benigntumor）、恶性肿瘤（malignanttumor）的区别简要归纳如（见表6-1）。表6-1良、恶性肿瘤的区别良性肿瘤恶性肿瘤组织结构分化程度高，异型性小，与起源组分化程度低，异型性大，与起源组织的形态相似。核分裂相无或稀少分化程度低，异型性大，与起源组织的形态差别大。核分裂相多可见病理性核分裂相生长速度通常生长缓慢生长较快第三节良、恶性肿瘤的区别良性肿瘤恶性肿瘤生长方式多呈膨胀性或外生性长，常有包膜或蒂，边界清楚，活动度大侵袭性或外生性生长，无包膜，边界不清，常黏连固定，不活动继发改变很少发生坏死、出血、感染常发生坏死、出血、溃疡形成及感染等转移不转移常有转移复发很少复发易复发对机体的主要为压迫、阻塞除压迫、阻塞外，可因侵袭生长影响除发生在重要部位外，一般危害性不大扩散破坏重要器官，出现恶病质或严重并发症，危害性大续表第三节良、恶性肿瘤的区别某些肿瘤，它们的形态学特征和生物学特性是介于良、恶性之间的，称为交界性肿瘤（borderlinetumor）。第四节肿瘤的命名和分类二、肿瘤的分类三、癌与肉瘤的区别一、肿瘤的命名一、肿瘤的命名肿瘤的命名，原则上应能科学地反映出肿瘤的生长部位、组织来源或形态特点、良恶性。（一）良性肿瘤的命名“~~瘤”（二）恶性肿瘤的命名所有恶性肿瘤统称为癌症（cancer）。根据起源组织不同，又把恶性肿瘤分成癌和肉瘤两种。1.癌起源于上皮组织的恶性肿瘤，称为癌（carcinoma）。“~~癌”2.肉瘤起源于间叶组织的恶性肿瘤，称为肉瘤（sarcoma）。“~~肉瘤”当一个肿瘤的组织结构既有癌的成分又有肉瘤的成分时称为癌肉瘤（carcinosarcoma）。真性癌肉瘤罕见。一、肿瘤的命名（三）特殊命名1.母细胞瘤（blastoma）即起源组织＋母细胞瘤。多数为恶性肿瘤，如肾母细胞瘤、视神经母细胞瘤等；少数为良性，如骨母细胞瘤、软骨母细胞瘤等。2.在肿瘤名称前加“恶性”如恶性畸胎瘤、恶性神经鞘瘤、恶性淋巴瘤等。3.沿袭习惯名称如白血病等。4.以“瘤”字命名的恶性肿瘤如精原细胞瘤、黑色素瘤、骨髓瘤等。5.用人名命名如霍奇金病、尤因肉瘤等。二、肿瘤的分类肿瘤根据其组织来源可分为五大类，每类又按其分化成熟程度及生物学特征，分为良性和恶性两种。一、上皮组织二、间叶组织三、淋巴造血组织四、神经组织五、其他肿瘤三、癌与肉瘤的区别癌与肉瘤均为恶性肿瘤，但其组织来源不同，病理特点及临床特点也不相同（见图6-8）。图6-8癌与肉瘤组织学特点的区别三、癌与肉瘤的区别正确区别癌与肉瘤（见表6-2），对临床的诊断和治疗有重要意义。表6-2癌与肉瘤的区别癌肉瘤组织来源上皮组织间叶组织发病率及年龄较常见，约为肉瘤的９倍。常发生于40岁以上中、老年人较少见。常发生于青少年大体形态特点质较脆，灰白色，干燥，常伴有坏死质较软，灰红色，湿润，切面细腻呈鱼肉状，常伴有出血三、癌与肉瘤的区别续表癌肉瘤组织学特点癌细胞呈实性条索、片块状结构（癌巢），实质与间质分界清楚，间质中常有淋巴细胞浸润肉瘤细胞弥漫分布，实质与间质分界不清，间质中血管丰富，纤维组织较少网状纤维染色癌巢被网状纤维包绕，但癌细胞间无网状纤维肉瘤细胞间有网状纤维，并包绕瘤细胞转移途径多经淋巴道转移多经血道转移第五节癌前病变、原位癌及早期浸润癌二、原位癌三、早期浸润癌一、癌前病变一、癌前病变常见的癌前病变归纳如下表（见表6-3）。生殖系统慢性宫颈炎伴宫颈糜烂；纤维囊性乳腺病；外阴、阴茎黏膜白斑；隐睾等消化系统家族性多发性结肠息肉；胃、结肠、直肠的息肉状腺瘤；慢性萎缩性胃炎及胃溃疡；慢性乙型、丙型病毒性肝炎及肝硬化；伴有结石的胆囊腺瘤、结肠慢性血吸虫病、口腔黏膜白斑等其他皮肤慢性溃疡，色素痣，日光角化病等表6-3常见的癌前病变二、原位癌原位癌（carcinomainsitu）是指癌变仅限于上皮层内，尚未突破基底膜者。原位癌是一种最早期的癌，肉眼很难发现。常见于宫颈或食管等处的鳞状上皮。少数患者的原位癌可长期存在，甚至可以消退。诊断原位癌主要靠病理组织学检查，如能早期发现并积极治疗，可治愈；反之，则可发展成浸润癌。三、早期浸润癌早期浸润癌（earlyinvasivecarcinoma）是指原位癌已突破基底膜向深层浸润，但浸润的深度不超过基底膜下3~5mm，且无淋巴结转移。此时若能及时治疗，预后较好。第六节常见肿瘤举例二、间叶组织肿瘤一、上皮组织肿瘤一、上皮组织肿瘤（一）良性肿瘤1.乳头状瘤（papiuoma）（见图6-9）。图6-9皮肤乳头状瘤一、上皮组织肿瘤2．腺瘤（adenoma）（见图6-10）。图6-10结肠多发性腺瘤一、上皮组织肿瘤根据腺瘤的肉眼形态特点和组织结构特点，可把腺瘤分为：息肉状腺瘤、纤维腺瘤、多形性腺瘤（见图6-11）、囊腺瘤（见图6-12）等。图6-11多形性腺瘤图6-12卵巢粘液囊腺瘤一、上皮组织肿瘤（二）恶性肿瘤1.鳞状细胞癌（squamouscellcarcinoma）（见图6-13）。图6-13鳞状细胞癌一、上皮组织肿瘤2.腺癌（daenocarcinoma）（见图6-14）。图6-14腺癌二、间叶组织肿瘤（一）良性肿瘤1.脂肪瘤（lipoma）（见图6-15）。图6-15脂肪瘤二、间叶组织肿瘤2.纤维瘤（fibroma）起源于纤维组织。常见于躯干和四肢的皮下。3.平滑肌瘤（leiomyoma）起源于平滑肌细胞（见图6-16及6-17）。图6-16多发性子宫平滑肌瘤大体图6-17平滑肌瘤镜下二、间叶组织肿瘤（二）恶性肿瘤1.纤维肉瘤（fibrosarcoma）是肉瘤中常见的一种，好发于四肢及躯干深部的软组织（见图6-18）。图6-18纤维肉瘤二、间叶组织肿瘤2.骨肉瘤（osteosarcoma）（见图6-19及6-20）。图6-19骨肉瘤1图6-20骨肉瘤2典型案例患者，女性，58岁，上腹胀满、食欲不振四个月，有时伴有上腹隐痛，发病以来明显消瘦，体重减轻15kg，无柏油样便、反酸、嗳气，无胃内烧灼感。临床检查：上腹部有轻压痛，可触及4×3×2cm3的肿块，不活动，上消化道造影现示胃黏膜萎缩。左锁骨上可摸到三个黄豆至蚕豆大小淋巴结，移动度大，质硬，无压痛。切取一个淋巴结做病理检查，发现淋巴结广泛纤维性增生，其中有大量腺腔样结构，腺腔排列紊乱，大小不等，细胞多呈柱状或立方形，胞核大，核浆比例明显增大，胞核大小、形态不一致，核膜变厚，核仁大而明显，核分裂相多见。典型案例讨论题：1.淋巴结的病变是否为癌组织？为什么？2.淋巴结的病变与胃的病变有否联系？为什么？3.胃有什么样的疾病？为什么？4.结合所学知识，试给该病人制订护理目标和护理措施。第七节肿瘤的病因、发病、预防及控制二、肿瘤的发生机制一、肿瘤的病因三、肿瘤的预防和控制一、肿瘤的病因（一）外环境因素1.化学致癌因素（见图6-21）。图6-21常见化学致癌因素一、肿瘤的病因2.物理性致癌因素（1）电离辐射；（2）紫外线和热辐射。长期、过度紫外线照射可引起皮肤癌。3.生物性致癌因素（1）病毒；（2）幽门螺杆菌；（3）寄生虫。一、肿瘤的病因（二）内在致癌因素内在致癌因素主要有四种（见图6-22）。图6-22内在致癌因素二、肿瘤的发生机制肿瘤的发生机制极其复杂，研究表明它属于一种基因病。三、肿瘤的预防和控制对于肿瘤病人应做到“三早”：即早期发现、早期诊断、早期治疗，以提高肿瘤的治愈率和存活率。第八节肿瘤的病理学检查二、活体组织检查一、细胞学检查一、细胞学检查细胞学检查也称临床细胞学（cliniccytology），主要用于诊断恶性肿瘤和发现癌前病变