第六节病毒性脑膜脑炎

第六节病毒性脑膜脑炎病毒性脑炎和病毒性脑膜炎均是指多种病毒引起的颅内急性炎症。由于病原体致病性能和宿主反应过程的差异，形成不同类型疾病。若炎症过程主要在脑膜，临床重点表现为病毒性脑膜炎。主要累及大脑实质时，则以病毒性脑炎为临床特征。大多患者具有病程自限性。一、病因与发病机理85%-95%病毒性脑膜脑炎由肠道病毒引起。包括；脊髓灰质炎病毒、柯萨奇病毒A和B、埃可病毒等。虫媒病毒也是常见的病原体，但腮腺炎病毒、淋巴细胞性脉络丛脑膜炎病毒、带状疱疹病毒及流感病毒则少见。肠道病毒主要经粪口途径传播，少数通过呼吸道传播；大部分病毒在下消化道发生最初的感染，肠道病毒上有与肠道病毒结合的受体，病毒经肠道入血，产生毒血症，再经血液进入中枢神经系统。二、临床表现（一）临床症状1.病毒性脑膜炎以夏秋季节为高发季节，在热带和亚热带地区则终年发病率很高，本病以儿童多见，成人也可罹患。2.临床上急性起病，主要表现病毒感染的全身中毒症状和脑膜刺激症状，如发热、头痛、畏光、肌痛、恶心和呕吐，食欲减退、腹泻和全身发力等，神经系统检查发现轻度颈强直和Kernig征阳性。3.除神经系统症状和体征以外，其他临床表现随者宿主的年龄，免疫状态和病毒种类及亚型不同而异，例如幼儿患者出现发热、呕吐、皮疹等症状，而颈项强直和前而颈项强直和前囟隆起等体征轻微甚至缺如。4.病情轻重差异很大，取决于病变主要是在脑膜或脑实质。一般说来，病毒性脑炎的临床经过较脑膜炎严重，重症脑炎更易发生急性期死亡或后遗症。（二）体征由于病变的部位及病变程度轻重不等，故表现多种多样。弥漫型脑炎常先有全身不适，很快即出现昏迷、惊厥，同时伴有发热；脑干型脑炎常有面神经瘫痪、呛咳、吞咽困难、肢体麻木、无力和（或）动眼神经麻痹、假性球麻痹等表现。假肿瘤型脑炎常有头痛、呕吐，肢体活动差或瘫痪、失语、精神症状，颅内高压等。同时注意原发病症状，如腮腺炎病毒脑炎伴有腮腺肿大；疱疹性病毒脑炎时皮肤有疱疹，柯萨基病毒和埃可病毒脑炎时可有皮疹、心肌炎、手足口病等，如病变累及脑膜（脑膜脑炎），出现脑膜刺激征阳性。（三）检查及诊断1.辅助检查（1）脑电图：以弥漫性或局限性异常慢波背景活动为特征，少数伴有棘波、棘慢综合波。慢波背景活动智能提示常脑功能，不能证实病毒感染性质，某些患者脑电图也可正常。（2）脑脊液检查：外观清亮、压力正常或增加，白细胞数正常或轻度增多，分类计数以淋巴细菌为主，蛋白质大多正常或轻度增高，糖含量正常。涂片和培养无细菌发现。（3）病毒学检查：部分患儿脑脊液病毒培养及特异性抗体测试阳性。恢复期血清特异性抗体滴度高于急性期4倍以上有诊断价值。病毒分离和组织培养是诊断本病唯一可靠的方法。2.诊断：对急性起病的中青年患者，出现以脑膜刺激症状为主要临床表现，脑脊液检查淋巴细胞轻度至中度增多，除外其他疾病时可做出奔病的临床诊断。确诊尚需脑脊液病原学检查。三、治疗原则（一）治疗本病缺乏特异性治疗。但由于病程自限性，急性期正确的支持与对症治疗，是保证病情顺利恢复、降低病死率和致残率的关键。主要治疗原则包括：1.维持水、电解质平衡与合理营养供给。对营养状况不良者给予静脉营养剂或人血白蛋白（白蛋白）。2.控制脑水肿和颅内高压。3.控制惊厥发作及严重精神行为异常。参见“癫痫”节中癫痫持续状态的抢救。4.抗病毒药物阿昔洛韦（无环鸟苷），每次5～10mg/kg，每8小时1次。或其衍生物更昔洛韦（丙氧鸟苷），每次5mg/kg，每12小时1次。两种药物均需连用10～14天，静脉滴注给药。主要对单纯疱疹病毒作用最强，对其他如水痘-带状疱疹病毒、巨细胞病毒，EB病毒也有抑制作用。5.因肠道病毒感染所致者，一般病程比较良性，预后较好；单纯疱疹病毒所致者，若未及时采用药物治疗则预后较差。四、护理（一）护理评估1.病史评估：不同的病毒，其传染途径、好发季节和好发年龄不同。如腮腺炎病毒脑炎通过呼吸道传染，多发病于冬春季，以年长儿为多见；肠道病毒性脑炎多见于夏秋季，经呼吸道及肠道感染，多见于年幼儿。2.症状体征评估：由于病变的部位及病变程度轻重不等，故表现多种多样。出现脑膜刺激征阳性。3.身心状况评估：患者的精神意识状况，意识是否清楚，检查是否合作，应答是否切题；衣着是否整洁，主动和被动接触是否良好，对疾病的自知力是否存在；有无认知、情感和意志行为方面的异常，如错觉、幻觉、联想散慢、思维迟缓、情感淡漠、精神运动性兴奋或抑郁等。对疾病的认识及接受程度；来自家庭、社会的支持程度；患者的经济承受能力等。（二）护理要点1.密切观察生命体征，意识及瞳孔变化。2.保证营养供给，给予高热量、高维生素饮食。鼻饲患者注意留置胃管护理。3.体温高者应予降温，减少脑的耗氧量，减轻脑水肿。4.有癫痫发作者注意安全护理。5.颅内压增高者注意应用脱水剂护理，并密切观察防治脑疝发生。6.评估患者肢体活动情况，及生活自理程度。7.注意口腔、皮肤等护理，防止压疮、肺炎、泌尿系感染等并发症。（三）护理措施1.高热护理（1）体温高于38.5时，给予温水擦浴、醇浴或冰敷。（2）指导病人与家属识别并及时报告体温升高的早期表现和体征。（3）遵医嘱予以退热药，并观察记录降温效果。（4）鼓励多饮水，每天1500-2000mL或选择病人喜欢喝的饮料。给予清淡、易消化的高热量、高蛋白的流质或半流质饮食。（5）协助口腔护理，鼓励多漱口，口唇干燥时涂石蜡油。（6）出汗后及时更换被褥、衣服，及时擦洗身体，并注意保暖。（7）保持室内空气清新，注意通风。（8）必要时遵医嘱静脉补液或进行血培养及其他血液生化检查，监测血电解质变化。2.急性意识障碍护理（1）保护病人，病床加护栏，必要时适当约束，防止受伤等意外。（2）及时观察记录和报告病情变化。（3）鼓励病人及其家属表达自己的想法或感受，请他们共同参与制定护理目标和计划。（4）指导和协助完成生活护理，确保病人清洁、舒适，生活需要得到满足。（5）遵医嘱监测血气分析、血氧饱和度、电解质等。3.定向力障碍护理（1）向病人介绍周围环境和主管医师、负责护士等，以消除病人的陌生感。（2）与病人交谈时称呼病人名字，讲话慢而清楚，多提醒病人目前的时间、所处的地点，帮助回忆近期事件。（3）在周围环境摆放病人熟悉的东西，鼓励病人经常看日历和钟表。（4）病人外出时有人陪同，防止走失：病人室内活动时可在人看护下放手使其随意进行。4.饮食护理（1）病人每天进食热量达到12.54MJ（3000kcal）。（2）鼓励家属供给病人爱吃的食物，使病人随时能吃到自己想吃的食物。（3）遵医嘱予以鼻饲或静脉高营养。（4）嘱病人卧床休息，保证病人身心得到充分休息。（5）每周测体重1次。5.行为形态改变护理（1）与病人保持正常联系，在不引起病人注意的情况下密切观察其行为。（2）与建立诚信与平等的护患关系，尊重病人的人格与权力，当病人出现对抗行为时要寻找原因。（3）鼓励病人承担自己行为的责任，向病人表达工作人员的愿望，以帮助其恢复和保持适当的行为。（4）提供相应的信息，对病人行为作出反馈，及时对病人的努力和适当的行为给予鼓励。（5）注意保护病人，防止自伤或伤人等意外。6.对环境刺激的感知改变护理（1）鼓励病人与医务人员及家属沟通自己的思维与感受，告知记忆力障碍可能是导致病人对事件或情境的错误感觉的原因。（2）减少和避免或引起病人焦虑的情境，提供保护性护理。（3）病人出现妄想时，帮助其充分认识妄想。病人出现幻觉时，鼓励其告诉医务人员，并与之讨论幻觉内容，确定引发幻觉的原因，以便采取适当措施。7.基础生活护理（1）鼓励病人摄入充足的营养，保证病人身体基本需要。（2）鼓励病人坚持自我照顾的行为。（3）协助病人入浴、入厕、起居、穿衣、饮食等生活护理，将日常用品放于病人伸手可及处。（4）按摩和被动运动患肢、鼓励和指导其进行肢体功能训练，肯定每一点滴进步，增强病人的信心。（5）给病人创造或提供良好的康复训练环境及必要的设施。8.并发症预防护理（1）卧床患者应加强皮肤护理，定时翻身，受压部位定时按摩，以促进局部的血液循环，骨突出处放置气圈、海绵垫，保持受压部位皮肤卫生，必要时使用气垫床，预防褥疮；（2）加强口腔护理，清醒病人鼓励其自行嗽口和咯痰，预防肺部感染。（3）定时清洗会阴部，留置导尿患者定时做膀胱冲洗，注意无菌操作。五、健康教育病毒性脑膜脑炎炎没有传染性，早期症状类似感冒，很容易被患者忽视。1.注意加强体育锻炼，营养的合理摄入，以增强体质，防上呼吸道感染。2.新生儿及儿童按要求积极实施计划免疫接种。3.早期综合治疗，减轻并发症和后遗症。4.留有后遗症的患者，应对瘫痪肢体进行理疗、被动活动等功能锻炼，防止肌肉挛缩。对失语和智力低下者，应进行语言训练和适当教育。5.为患者讲解如何保护自己和预防外伤的措施。6.告诫患者如有头痛、呕吐等情况应及时来院就诊。