第十一章老年人代谢与内分泌系统疾病.

老年医学包头市第四医院王凌第十一章老年人代谢与内分泌系统疾病包头市第四医院王凌第一节老年内分泌系统的生理性改变一、性腺功能改变女性：男性:二、肾上腺功能改变三、骨骼和矿物质代谢改变四、甲状腺功能五、生长激素六、2型糖尿病第二节老年人糖尿病一、概述♦糖尿病：是由于胰岛素分泌或/和作用缺陷所引起的一组以慢性血糖增高为特征的代谢性疾病。♦老年人糖尿病：是指60岁以前发病而延续到60岁以后或60岁以后发病的糖尿病。♦随着年龄增加，糖尿病患病率逐渐增加。♦96年全国调查：60岁以上人群糖尿病患病率11.3％。且有同等数量的糖耐量降低患者存在。第二节老年人糖尿病二、病因及发病机制一般认为发生是多因素相互作用的结果，这些因素最终导致了胰岛素分泌减少或/和胰岛素作用缺陷而发病。出现糖、脂肪、蛋白质三大代谢失常以及水和电解质代谢失常。1.遗传因素：遗传易感性。2.肥胖（中心性肥胖）：引起胰岛素抵抗。胰岛素敏感性降低。3.胰岛素抵抗：表现为外周组织（肌肉、脂肪、肝脏）对胰岛素不敏感和反应性降低，糖的利用减少。第二节老年人糖尿病-----受体前水平（胰岛素原比例增加，胰高血糖素升高）-----受体水平（受体减少）-----受体后水平4.胰岛素分泌减少：随着年龄增加，胰岛素的A细胞增多、B细胞减少，B细胞老化及功能降低。老年糖尿病多属2型糖尿病，该型糖尿病胰岛素分泌减少与胰淀素合成与分泌增多有关。第二节老年人糖尿病三、病理及病理生理1.老年人机体组织结构发生变化，参与代谢的组织含量减少。肌肉减少，脂肪增多。2.基础代谢率逐渐下降，糖利用下降。3.对脂肪的代谢能力降低，常出现高血脂、游离脂肪酸水平升高，损害外周组织对糖的利用，增加肝糖产生。4.老年人肝脏对胰岛素的反应性降低，导致肝糖输出增加。5.A细胞增加，B细胞减少，B细胞功能降低，B细胞分泌功能失代偿。6.胰岛纤维化较多见。7.老年人交感预警系统功能减弱，对低血糖反应减弱。8.老年人对外源胰岛素和药物的药动学改变。第二节老年人糖尿病四、临床表现（一）老年糖尿病具有不典型的临床表现*患病率高，多属2型糖尿病。*起病隐匿而症状不典型：--多数病人无“三多一少”症状。--半数以上发病初期只有餐后血糖高，空腹血糖多为正常，常被延误病情。第二节老年人糖尿病（二）老年糖尿病并发症多，常因并发症就诊老年糖尿病患者常因症状轻微或缺乏，因此被忽略，出现并发症才就诊，因此，不少老年糖尿病人的首发症状为并发症。第二节老年人糖尿病（三）老年糖尿病常见并发症*感染*糖尿病脑血管病变*糖尿病性心脏病*糖尿病下肢动脉硬化闭塞症*高血压*糖尿病性肾病*高渗性非酮症糖尿病昏迷*糖尿病性视网膜病变*糖尿病性乳酸酸中毒*糖尿病足*糖尿病性神经病变第二节老年人糖尿病1.感染（1）呼吸系统感染：--肺炎常见，且易发展成中毒性休克；--肺结核发病率较高；-患者易发生大片干酪样坏死并迅速形成空洞，并可诱发酮症酸中毒；-常因糖尿病控制不良而发生活动性肺结核。第二节老年人糖尿病（2）泌尿系统感染：老年女性多见。-膀胱炎和肾盂肾炎最常见。革兰阴性菌最常见。-严重者可发生急性肾乳头坏死（以发热、血尿及尿中有坏死的肾乳头碎片、肾绞痛及迅速发展的氮质血症为特点）。-当并发神经性膀胱麻痹，出现尿潴留时，更易发生尿路感染。第二节老年人糖尿病（3）皮肤及软组织感染：-以疖、痈、毛囊炎、汗腺炎、头部人投资皮炎等细菌感染多见。（金葡菌为主）。-蜂窝组织炎和下肢溃疡常见，下肢感染性溃疡常为革兰阳性菌和革兰阴性菌混合感染。-患者易发生化脓性感染，可出现干性或湿性坏疽，细菌极易播散，导致败血症，病死率很高。-皮肤真菌感染。第二节老年人糖尿病（4）败血症：-病原体由局部感染灶侵入血循环导致严重的全身化脓性感染。病原菌多为革兰阴性菌。-以突然高热、寒战、全身情况不良开始，机体迅速出现严重功能紊乱。-常伴有休克，易诱发酮症酸中毒、高渗性昏迷等严重并发症，死亡率较高。-疑诊时应于抗生素治疗前送血培养3-4次，每次间隔1小时。必要时加厌氧菌和真菌培养。第二节老年人糖尿病（5）其他感染：--急性牙周炎--恶性外耳道炎--坏死性蜂窝织炎第二节老年人糖尿病（6）糖尿病合并感染的治疗--应用强有力的抗生素，足量、足疗程、联合及静脉用药；--并发结核病者，积极抗结核治疗；--局部感染灶可清创引流或局部扩创；--合并二重感染时，要同时进行抗真菌治疗。第二节老年人糖尿病2.糖尿病性心脏病♦由糖尿病本身引起的心脏病。♦表现形式：--冠心病（心绞痛、心肌梗死、充血性心力衰竭和猝死）--糖尿病性心肌病：--糖尿病心脏微血管病变：--糖尿病自主神经病变：第二节老年人糖尿病（1）、糖尿病并发冠心病♦并发率高：为非糖尿病患者的2—4倍。♦原因：多种原因作用的结果。--主要与高血糖、胰岛素抵抗有关。--糖耐量减低、老年、肥胖、高血压、高脂血症、吸烟为其独立危险因素。♦表现：心绞痛、心肌梗死、心衰、猝死。第二节老年人糖尿病♦冠脉病变特点：--常为多支病变，病变较弥漫，同一血管常多处受累。--左主干较常受累。--约3/4病例为高度狭窄，完全闭塞较常见，且与糖尿病病程呈正相关。--侧枝循环的建立较差。第二节老年人糖尿病♦临床特点：--无症状性心肌缺血较常见。（糖尿病患者应常规检查心电图，必要时行心电图负荷试验）--无痛性心肌梗死较多见。（应警惕）--患心肌梗死后，糖尿病患者易发生并发症，尤其是心力衰竭第二节老年人糖尿病♦治疗：须从多种危险因素进行积极干预。--严格控制血糖--强化控制血压：--降脂治疗应达标--抗血小板治疗：--冠状动脉血运重建术：PCI或CABG。第二节老年人糖尿病（2）糖尿病心肌病♦与心肌壁内微血管病变、血液流变学异常、凝血功能障碍、糖酵解障碍等有关。♦分三个临床阶段：--第一阶段：潜在性心肌病，心脏应激时出现心功能不全表现。--第二阶段：早期心肌病，主要是舒张功能减退。--第三阶段：晚期心肌病，典型扩张型心肌病表现。♦治疗：ACEI、ARB、利尿剂、和β受体阻滞剂，辅以辅酶Q10和多种维生素，心衰时，慎重加用洋地黄治疗。严重者可心脏移植。第二节老年人糖尿病（3）糖尿病心脏自主神经病变♦老年人糖尿病常见并发症之一。♦表现：--早期：静息状态下的持续性窦性心动过速，不易被β受体阻滞剂纠正。（迷走神经受损）--后期：心率波动很小，出现高度心率；丧失正常人心率的昼夜节律变化。当累及交感神经时可发生直立性低血压。♦治疗：可给予醛糖还原酶抑制剂，补充B族维生素、维生素C、E和烟酸等，食物中补充肌醇。第二节老年人糖尿病3.高血压糖尿病中高血压的患病率为10-80％，约为非糖尿病患者的2倍♦糖尿病合并高血压的原因：除具有与高血压相同的发病因素（如年龄、肥胖、缺少活动）有关外，与高血糖症和胰岛素抵抗密切相关。第二节老年人糖尿病♦特点：--常表现为孤立的收缩期高血压--常无夜间血压下降的规律--易发生体位性低血压--可表现为顽固性高血压第二节老年人糖尿病♦临床表现：--早期多无症状；--有时可有头痛、头晕、眼花、耳鸣、失眠等；--逐渐出现心、脑、肾等靶器官受损表现。--两个特点：①肾素活性正常或低肾素活性型高血压；②卧位高血压伴直立位低血压。♦治疗：--降压目标：＜130/80mmHg,DN应降至＜125/75mmHg。--首选ACEI/ARB--联合用药第二节老年人糖尿病4.高渗性非酮症糖尿病昏迷♦特征：-多见于老年人。-严重的高血糖：33.3-66.6mmol/L.-高钠血症：145mmol/L以上。-血浆渗透压升高：350mosm/L.-严重失水：可超过体重的12％。-无酮症酸中毒：-伴有进行性意识障碍：病死率极高，可达40-70％。第二节老年人糖尿病♦诱因：--应激：急性感染、手术、烧伤、急性心梗、脑血管意外等。--使用引起血糖升高药物：如糖皮质激素、甲状腺激素、免疫抑制剂、利尿剂、甘露醇等。--糖摄入过多：如大量输入葡萄糖、静脉高营养和高糖饮食。--水摄入量不足或失水：如饥饿、限制饮食、呕吐或腹泻。--老年人渴感中枢不敏感，主动饮水少。第二节老年人糖尿病♦临床表现-起病缓慢，数天至数周。-常有烦渴、多饮、多尿、无力、厌食、恶性呕吐及腹痛。-失水程度逐渐加重，血压下降以致休克。-出现神经系统症状;嗜睡、烦躁、躁动不安、神志模糊、定向力障碍，最后进入昏迷。-易并发脑血管意外、心肌梗死、心律失常、肾功能衰竭-有时体温高达40℃。第二节老年人糖尿病♦治疗：--关键是迅速补液，扩充血容量，纠正血浆高渗状态；--小剂量胰岛素静脉治疗：5-6U/h；或0.1U/kg.h;--补钾：根据肾功能、尿量、血钾和心电图等适时补钾；--酸中毒严重时可给予补碱；--去除诱因：如感染、药物等；--防治并发症：如脑水肿，维持心、脑、肝、肾等重要脏器功能；第二节老年人糖尿病5.糖尿病性乳酸酸中毒老年糖尿病易并发乳酸酸中毒。♦诱发因素：-并发严重的心、肝、肺、肾病变及动脉硬化；-胰岛素分泌不足；-服用双胍类药物；-并发DKA、高渗性非酮症昏迷等；第二节老年人糖尿病♦临床表现：-疲乏无力、恶心、呕吐、脱水、呼吸深快（kussmal呼吸），呼气无酮味，伴嗜睡、木僵、意识模糊甚至昏迷。-病情发展，出现血压下降，休克及多器官功能衰竭。-乳酸酸中毒可与DKA或高渗性昏迷并存。-血PH﹤7.30，血乳酸≥5mmol/L，阴离子间隙扩大，常大于18mmol/L。第二节老年人糖尿病♦治疗：-尽快消除诱因，加强抗感染治疗，积极补液，扩充血容量，抗休克，患者均需吸氧。-给予小剂量胰岛素治疗。-如动脉血PH﹤7.1，可试验性补碱，使PH升至7.2以上，如效果不明显，应停止补碱。-可采用腹膜透析或血液透析，清除体内乳酸和药物，尤其适用于肾功能衰竭或双胍类所致者。第二节老年人糖尿病6.糖尿病性神经病变-DM病程＞10年者，90％可有神经病变，老年患者往往比较严重。-周围神经病变多见，多为对称性，下肢较重。先肢端感觉异常，随后有肢痛，后期可有运动神经受累。-单一外周神经损害不常发生，主要累及脑神经，以动眼神经麻痹较常见，其次为外展神经麻痹，有自发缓解倾向。-自主神经病变较常见，可较早出现，影响胃肠、心血管、泌尿系统和性器官功能。可出现体温调节和泌汗异常。第二节老年人糖尿病♦治疗：--首要是病因治疗：及时有效的控制血糖、血压以及纠正脂代谢异常。--其次是对症治疗：营养神经、补充肌醇、血管活性药物、治疗疼痛、植物神经病变的治疗。第二节老年人糖尿病7.糖尿病脑血管病变♦老年糖尿病并发脑血管病者占20.4%--24.6%；临床类型以脑血栓为多见，约占78.2%；♦临床表现包括：脑动脉硬化和急性脑血管病两大类；--脑动脉硬化：表现为广泛的脑损坏症状。--急性脑血管病：-颈内动脉系统动脉硬化性脑梗死；-椎-基底动脉系统动脉硬化性脑梗死；-腔隙性脑梗死；--老年糖尿病患者脑梗死多、脑出血少、中小梗死多、多发病灶多、椎-基底动脉梗死多。第二节老年人糖尿病8.糖尿病下肢动脉硬化闭塞症♦本症是糖尿病常见的大血管并发症，老年糖尿病较易发生；♦病理改变：动脉粥样硬化。--管壁增厚、官腔狭窄和血栓形成。--最终导致动脉闭塞，局部症状缺血。第二节老年人糖尿病♦临床表现早期感小腿足部发凉乏力麻木，行走不能持久，休息数分钟后消失→间歇性跛行→患肢静息痛→不安腿综合征→白、夜均疼痛和感觉异常→下肢溃疡和坏疽。♦诊断：下肢血管彩超检查，动脉造影。第二节老年人糖尿病9.糖尿病性肾病（DN)♦DN：一般指糖尿病性肾小球硬化症；它具有不同于其他肾脏病变的特殊病理改变，是一种以糖尿病慢性微血管病变损害为主的肾小球病变。♦约40％糖尿病患者最终进展为DN。♦微量白蛋白尿是DN的早期诊断指标。第二节老年人糖尿病♦DN临床表现有：蛋白尿、水肿、高血压、肾功能进行性减退和GFR改变；♦临床分五期：--Ⅰ期（肾小球高滤过期):DN前期；肾脏体积增大，GFR升高，肾小球内压增加。--Ⅱ期（无临床表现的肾损害期）：DN隐性期；肾小球毛细血管基底膜增厚，UAER正常或间歇性增高。--Ⅲ期（早期糖尿病肾病