第十一节常见理化因素所致疾病.

第十一节常见理化因素所致疾病掌握急性中毒概论、有机磷酸酯类杀虫药中毒、酒精中毒、一氧化碳中毒、灭鼠药中毒、溺水、中暑、电击、烧伤、酸碱灼伤等常见意外人身伤害事件的预防、诊断、处理原则和转院注意事项和方法。一、急性中毒概述某些化学物质进入人体后，与机体相互作用，扰乱或破坏正常生理功能，使机体发生暂时性或永久性损害的全身性疾病称为中毒，引起中毒的外来化学物质称为毒物。当毒物在短时间内大量进入人体而引起的疾病称为急性中毒。急性中毒起病急骤，症状严重，变化迅速，如不及时抢救，可危及生命。因此，对于急性中毒的病人，一定要及时诊断、治疗，以挽救生命，减少后遗症。【临床表现】急性中毒出现的严重表现，如紫绀、昏迷、惊厥、呼吸困难、尿闭、休克等。另外，全身各系统与组织（皮肤粘膜、呼吸、消化、循环、泌尿、血液、神经等）的损害，根据中毒情况而异，出现不同的临床表现。【诊断要点】中毒诊断主要依据毒物接触史和临床表现。病史是确定诊断极有价值的资料。病史可从病人及其同事、家属、亲友、现场目睹者做调查，如病人精神状态，身边有无药瓶，药袋等，必要时深入发病现场，寻找接触毒物的证据。职业中毒应询问职业史，如工种，工龄，接触毒物的种类和时间及防护条件等。体格检查要重点进行操作，如观察意识状态、测血压、呼吸、脉搏，然后给予紧急处理。病情允许情况下应做全面体格检查，有时能找到中毒线索。采取含毒物标本如呕吐物、胃内容物、血、尿、便等进行毒物分析。【治疗原则及措施】急性中毒病情变化快，应迅速进行抢救。治疗原则是立即终止接触毒物，清除进入体内已被吸收或尚未吸收的毒物，使用特殊解毒剂及对症治疗。注意综合性治疗，及时紧急对症处理，防治可能发生的并发症。如对被损害的器官组织进行保护及维持机体的水、电解质、酸碱平衡，防止感染等。确保生命体征急性中毒抢救的最终目的是挽救病人的生命，减少后遗症，使病人最大程度地恢复健康。因此，抢救中最关键的是消除致死性症状，确保生命体征，只有呼吸循环功能的存在，才能为进一步抢救赢得时间。如病人心跳呼吸停止，应立即给予心肺复苏，呼吸微弱者应立即行气管插管，给予呼吸兴奋剂。呼吸停止者使用呼吸机辅助呼吸。呼吸道梗阻者应立即清理呼吸道，解除梗阻。二、有机磷酸酯类杀虫药中毒有机磷农药对人体的毒性主要是对乙酰胆碱酯酶的抑制，引起乙酰胆碱蓄积，使胆碱能神经受到持续冲动，导致先兴奋后衰竭的一系列毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统等症状。【临床表现】（1）急性中毒：毒蕈碱样表现、烟碱样表现和中枢神经系统症状（2）迟发性多发性神经病（3）中间期综合征（4）局部损害【诊断要点】实验室检查（1）全血胆碱酯酶活力测定：70%有诊断意义（2）尿中有机磷农药分解产物测定：有助于确诊【处理原则】（1）立即停止毒物接触：如离开现场、洗澡、换衣服等（2）清楚体内尚未吸收的毒物：催吐、洗胃、导泻、灌肠等（3）促进已吸收毒物的排泄：利尿，供氧，血液净化等（4）特殊解毒药的应用：早期、足量、联合、重复用药胆碱酯酶复活剂：氯磷定、碘解磷定等抗胆碱药：阿托品（5）对症处理（6）支持治疗【转诊要求】经积极抢救症状不能缓解，在继续解毒和对症、支持治疗维持生命体征稳定的同时迅速转入上级医院处理。三、酒精（乙醇）中毒酒精中毒俗称醉酒。一次饮用大量的酒类饮料会对中枢神经系统产生先兴奋后抑制作用，重度中毒可使呼吸、心跳抑制而死亡。酒精中毒是由遗传、身体状况、心理、环境和社会等诸多因素造成的，但就个体而言差异较大，遗传被认为是起关键作用的因素。一般而论，成人的乙醇中毒量为75~80毫升/次，致死量为250~500毫升/次，幼儿25毫升/次亦有可能致死。急性酒精中毒的现场救护对轻度中毒者，首先要制止他再继续饮酒；其次可找些梨子、马蹄、西瓜之类的水果给他解酒；也可以用刺激咽喉的办法(如用筷子等)引起呕吐反射，将酒等胃内容物尽快呕吐出来(对于已出现昏睡的患者不适宜用此方法)，然后要安排他卧床休息，注意保暖，注意避免呕吐物阻塞呼吸道；观察呼吸和脉搏的情况，如无特别，一觉醒来即可自行康复。如果卧床休息后，还有脉搏加快、呼吸减慢、皮肤湿冷、烦躁的现象，则应马上送医院救治。严重的急性酒精中毒，会出现烦躁、昏睡、脱水、抽搐、休克、呼吸微弱等症状，应该从速送医院急救。四、一氧化碳中毒一氧化碳（即煤气）是一种无色、无味，几乎不溶于水的气体。一氧化碳极易与血红蛋白结合，形成碳氧血红蛋白，使血红蛋白丧失携氧的能力和作用，造成组织窒息。空气中混有多量的一氧化碳(大于30mg／m3)即可引起中毒。对全身的组织细胞均有毒性作用，尤其对大脑皮质的影响最为严重。当人们意识到已发生一氧化碳中毒时，往往已为时已晚。因为支配人体运动的大脑皮质最先受到麻痹损害，使人无法实现有目的的自主运动。此时，中毒者头脑中仍有清醒的意识，也想打开门窗逃出，可手脚已不听使唤。所以，一氧化碳中毒者往往无法进行有效的自救。在日常生活中，家庭用火、取暖、洗浴时缺乏预防措施，是导致一氧化碳中毒的主要原因。临床以头痛乏力，口唇呈樱桃红，甚者出现昏迷为特征。【诊断要点】根据病史及症状可以确诊。一氧化碳检查法：①血液呈樱桃红色；②取血一滴加至一杯水中呈微红色（正常人为黄色）；③取血数滴加水10ml，加10％氢氧化钠数滴，呈粉红色（正常人的血呈绿色）。供氧非常重要，因为吸入氧浓度越高，血内一氧化碳分离越多，排出越快。研究表明，血中一氧化碳减半时间，在室内需200分钟，吸纯氧时需40分钟。故应用高压氧舱是治疗一氧化碳中毒最有效的方法。将病人放入2～2.5个大气压的高压氧舱内，经30～60分钟，血内碳氧血红蛋白可降至0，并可不发生心脏损害。中毒后36小时再用高压氧舱治疗，则收效不大。故及早进高压氧舱，可以减少神经、精神后遗症和降低病死率。高压氧还可引起血管收缩，减轻组织水肿，对防治肺水肿有利。如有条件亦可用氧和二氧化碳混合物（氧约93％，二氧化碳约7％），二氧化碳为刺激呼吸的重要因素，故不论早晚期都宜在输氧时供给一些二氧化碳。此外，强心剂、呼吸兴奋剂、输液、输血、治疗休克、脑水肿及抗感染等均十分重要。人工冬眠降温疗法也有一定效果。急性中毒后2～4小时，病人可呈现脑水肿，24～48小时达高峰，并可持续多日，故应及时应用脱水剂如甘露醇与高渗葡萄糖等交替静脉滴注，同时并用利尿剂及地塞米松。五、灭鼠药中毒目前，农村中常用的灭鼠药有磷化锌、安妥等。在投药灭鼠时，由于放置不慎，易误食鼠药毒饵，造成中毒。尤其是小儿易误取吞服中毒。误服灭鼠药，出现中毒症状，快的几小时，慢的２～３天。中毒的感觉也各不相同，但有下列症状是相同的：恶心、呕吐、头痛、头晕、口渴、乏力、嗜睡、怕冷，严重者有抽搐、昏迷等症状。催吐：应马上用手指或筷子刺激咽喉、舌根催吐，将毒物吐出。催吐后，再快速饮清水３００～５００毫升，并再次催吐。如此反复多次，直到吐出的水澄清无毒物为止。磷化锌中毒时，应禁食油类食物及牛奶、鸡蛋、肥肉等脂肪性食物，以防磷溶解后，加剧中毒。如果是安妥中毒，应忌食脂肪类及碱性食物，要少喝水，禁用碳胺氢钠（小苏打）、肥皂水洗胃，以免加重中毒。安妥中毒主要症状有上腹烧灼感、恶心、呕吐、口渴、咳嗽、嗜睡、严重者呼吸困难、青紫、昏迷甚至肝大、黄疸。急救措施(1)催吐，1:2000高锰酸钾洗胃。(2)服硫酸钠或硫酸镁30-50g导泻。(3)忌进含油食物和碱性食物，减少安妥吸收磷化锌中毒主要症状为口腔、咽喉疼痛、糜烂、上腹灼痛、肝区痛、呕吐大蒜样味，呕血；头晕、心慌、惊厥甚至昏迷。急救措施(1)催吐：0.5%硫酸铜液反复洗胃至洗出物无蒜臭味；继之，用1:2000高锰酸钾液洗胃，直至洗出清水样液。(2)胃内注入或喂食100-200ml液体石醋油，使残药溶解其中，同时服硫酸镁30-50g导泻。(3)禁食含油食物，避免药物吸收。敌鼠钠盐和华法灵中毒主要破坏凝血机制，造成出血。急救措施：除催吐、洗胃、导泻外，主要应用维生素K110-20mg肌注，3次/日。失血过多应输血。六、溺水溺水致死原因：主要是气管内吸入大量水分阻碍呼吸，或因喉头强烈痉挛，引起呼吸道关闭、窒息死亡。症状：溺水者面部青紫、肿胀、双眼充血，口腔、鼻孔和气管充满血性泡沫。肢体冰冷，脉细弱，甚至抽搐或呼吸心跳停止。出水后的救护：首先清理溺水者口鼻内污泥、痰涕，有假牙取下假牙，然后进行控水处理。救护人员单腿屈膝，将溺水者俯卧于救护者的大腿上，借体位使溺水者体内水由气管口腔中排出。有些农村将溺水者俯卧横放在牛背上，头脚下悬、赶牛行走，这样又控水、又起到人工呼吸作用。如果溺水者呼吸心跳已停止，立即进行口对口人工呼吸，同时进行胸外心脏按摩。七、中暑指人体在高温和湿度较大的环境下，机体失去对热适应的能力，使体温调节发生障碍所引起的临床综合征。（1）降温治疗：迅速降温，降温速度决定患者预后。体外物理降温，体内冰盐水灌肠或灌胃。（2）维持循环（3）防止并发症：脑水肿、肝肾损害及凝血障碍八、电击电击是电流通过人体引起的组织烧伤或内部器官功能障碍的一种损伤。电流通过身体组织产生的热量，可严重烧伤并破坏机体组织。电击可使人体自身的导电系统短路，导致心跳停止。电击可以由闪电、触及家用电线或意外事故中折断的电线，接触某些带电体等引起闪击所致。严重程度从轻度烧伤直至死亡，取决于电流的种类和强度、触电部位的电阻、电流通过人体的路径以及触电持续时间长短。治疗包括使伤员脱离电源，恢复心跳和呼吸，必要时用心肺复苏装置，治疗烧伤及有关损害。九、烧伤烧伤的主要致死原因有窒息、烧伤后全身感染和多系统器官功能衰竭。通过对烧伤程度、烧伤病程的估计，全面了解病人的身体状况、并发症发生的可能性和危险性、病情的严重性和预后。新九分法适用于较大面积烧伤的评估；手掌法适用于较小面积烧伤的估测或作为九分法的补充。Ⅲ度烧伤因皮肤及其附件已全部烧毁，无上皮再生来源，必须靠植皮而愈合。现场急救现场救护原则在于使病人尽快消除致伤原因，脱离现场和进行必要的急救。对于轻症进行妥善的创面处理，对于重症做好转运前的准备并及时转运。抬病人上下楼时，头朝下方；用汽车转运时，病人应横卧或取头在后、足在前的卧位，以防脑缺血。创面处理病人休克基本控制后，在良好的麻醉和无菌条件下应尽早进行简单清创。清创顺序一般自头部、四肢、胸腹部、背部、会阴部进行。浅Ⅱ度创面的完整水疱予以保留，已破损、撕脱及深度创面上的水疱予以去除。十、酸碱灼伤急救处理：即刻脱去或剪开沾有酸碱的衣服，以大量清水冲洗为首选，且冲洗时间宜适当延长。酸灼伤：硝酸、硫酸、盐酸三者所引起的化学灼伤症状基本相同。皮肤红肿灼痛，继而形成褐红色肿胀、水疱，甚者发生溃疡坏死，愈后留有瘢痕。碱灼伤：钠、钾、钙、铵、钡等的氢氧化物为强碱性化合物，于接触局部自觉灼痛，发生灼伤、坏死形成深溃疡，易继发感染，愈合极慢，愈后留有瘢痕。复习题抢救急性中毒病人最为重要的处理措施是A.立即停止接触毒物B.清除尚未吸收的毒物C.促进已吸收中毒的排出D.解毒治疗E.对症和支持治疗诊断有机磷农药中毒，判断中毒程度，观察疗效和估计预后的重要指标是A.毒物进入机体的途径B.中毒的躯体表现C.毒物鉴定D.全血胆碱酯酶活力测定E.尿液有机磷分解产物测定促进中暑病人机体散热，宜将室温降至A.4~6℃B.10~12℃C.15~16℃D.22~25℃E.28~30℃一氧化碳中毒的特征性表现是A.头痛头晕B.恶心呕吐C.意识障碍D.口唇樱红E.心率增快不正确的烧伤急救方法是A.火中救出的烧伤病人疼痛者应先给吗啡止痛B.有呼吸困难者应及早行气管切开术C.烧伤创面不做特殊处理，不涂任何药物D.及早使用抗生素和破伤风抗毒素E.大面积烧伤均应及早静脉输液电击伤的急救措施不应包括A．立即脱离电源B．呼吸心跳停止者要进行人工呼吸、心脏按摩C．有灼伤部位进行相应处理D．对症处理E．用冰袋冷敷头部，保护脑组织