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螺旋CT多期增强扫描在肝内周围型胆管细胞癌诊断中的应用价值【摘要】目的研究肝内周围型胆管细胞癌（IHPCC）CT的多期增强扫描的应用价值。方法23例行CT平扫及多期增强扫描，对所以患者进行回顾性分析。结果23例中，单发21例，多发2例，位于左叶13例，右叶8例，同时累及左右叶2例。CT平扫呈低或略低密度，多呈圆形及类圆形、不规则形，4例呈多囊状，4例可见点状钙化，合并肝内胆管扩张的13例，其中5例扩张的胆管包绕肿块，合并肝硬化4例，出现肝脏边缘脐样切迹9例，合并胆管结石11例，肝门淋巴结肿大7例，腹膜后淋巴结肿大12例。增强扫描动脉期及门脉期23例病灶实质部分强化较动脉期略明显，其中出现边缘不规则环状强化8例，中心呈片絮状强化、网格样、斑片样强化12例，轻度不规则斑片状增强3例；延迟多例病灶持明显续强，少数延迟强化与前期强化相近，极少病例同前期相比略下降。全部病例未见门静脉、腔静脉瘤栓。结论IHPCC在螺旋CT多期增强扫描中的具有特征性表现。关键词螺旋CT肝脏胆管细胞癌多期增强扫描sumaryAim:TheStudyofCTmulti-phaseEnhancementScanningAppliedValueofIHPCC.Method:23casesofCTscanandCTmulti-phaseEnhancementScanning,gettingtheretrospectiveanalysisofpatients.Result:The23casesinclude21singlecasesand2multiplecases.Thereinto,13casesareontheleftliverlobe,8casesareontherightpart,and2casesrefertoboth.CTscanmakeslowornormaldensityandpresentscircular,quasi-circularorirregularform.4casespresentcryptomereandpointcalcification.13casesmergeintrahepaticbileductsdilation,5ofwhichencirclelump.4casesarecirrhosis.9casespresentincisuralikenavelbesideliver.11casesmergecalculusofbileduct,7casesarePortallymphnodeenlargement,12casesareretroperitoneallymphnodeenlargement.EnhancingtheScanningofthearterialphaseandportalveinphase,Thefocusofthe23casesaremoreobviousthanarterialphase.Thereinto,8casespresentedgeirregularringreinforcement.12casespresentpieceofflocculent，gridsampleandpatchy.3casesenhancemildirregularpatchy.Multiplecasesenhancepersistently,andtheminorityissimilartothepriority,andtheminimalfallalittlecomparingtothepriority.Portalandcavatumorembolusarenotdiscoveredinallthecases.Conclusion：IHPCCgetsfeaturesinthespiralCTmulti-phaseEnhancementScanning.KeyWords：spiralCT、liver、cholangiocarcinoma、multi-phaseEnhancementScanning肝内周围型胆管细胞癌（intrahepaticperipheralcholangiocarcinoma,IHPCC），是肝脏第二高发的原发性恶性肿瘤，占肝内原发恶性肿瘤的3.25~10%。随着临床治疗技术的不断提高，早期诊断IHPCC已经引起临床相关学科的重视，目前CT是诊断本病最常用的影像检查方法。本文分析IHPCC螺旋CT多期增强扫描征象，旨在提高对其诊断及鉴别诊断水平，为临床早期发现、早期治疗、提高患者术后生存率提供影像依据。1材料与方法1.1一般资料收集2005年10月至2011年12月经手术或穿刺活检病理证实的IHPCC患者23例，其中男性14例，女性9例，年龄44~75岁，平均58.7岁。临床主要表现为右上腹胀痛不适、间歇式皮肤巩膜黄疸、贫血、乏力消瘦、畏寒发热、无痛性进行性黄疸伴皮肤瘙痒等，其中有1例为体检时发现。实验室检查：血清白蛋白降低，CEA、CA199升高，AFP阴性。23例中行手术治疗者20例，3例行B超引导下肝穿刺活检，全部病例均经病理学证实。1.2检查方法全部病例均行CT平扫及增强扫描，CT检查实用GELightSpeed128层螺旋CT扫描机，扫描范围：右膈顶至肝下，扫描参数：层厚及层距均为3.75mm，120KV，350mA，螺距为0.984，矩阵512x512，使用非离子造影剂优维显300mgl/ml，用量1.5ml/kg，使用高压注射器经肘静脉注射造影剂，速度为3.5ml/s，多期扫描时间为注药后22~30s、55~60s、180s后扫描，延迟至300s及600s后病灶局部扫描。2结果23例中，21例为单发病灶，2例为多发病灶，病灶位于左叶13例，肝右叶8例，同时累及左右叶2例。病灶最大径在25~76mm之间，CT平扫呈低或略低密度，较小病灶（直径约25~40mm）8例，多呈圆形及类圆形；较大病灶（直径约41~76mm）15例，多呈不规则形，4例呈多囊状，与正常肝组织分界不清，CT值范围：3~44Hu，4例可见点状钙化，合并肝内胆管扩张的13例，其中5例扩张的胆管包绕肿块，合并肝硬化4例，出现肝脏边缘脐样切迹9例，合并胆管结石11例，肝门淋巴结肿大7例，腹膜后淋巴结肿大12例。增强扫描动脉期（注药后22~30s）病灶无强化2例、整体轻度强化11例、边缘中度强化10例；门脉期（注药后55~60s）23例病灶实质部分强化较动脉期略明显，其中出现边缘不规则环状强化8例，中心呈片絮状强化、网格样、斑片样强化12例，轻度不规则斑片状增强3例；延迟早期（注药后180s）21例病灶持续强化较门脉期明显，其中7例环状增强病灶表现为程度不同的向心性增强，密度略高于正常肝实质，3例呈与肝实质近似等密度，内见不规则条状低密度区，2例延迟强化与门脉期强化相近；延迟至300s后病灶局部扫描中19例病灶同部位强化较延迟早期明显，2例病灶同部位与延迟期相比持平，2例病灶强化程度与延迟期相比略降低；延迟至600s后病灶局部扫描16例CT值继续略升高，5例与前期持平，2例与前期相比略下降。全部病例未见门静脉、腔静脉瘤栓。术前17例诊断正确，2例诊断为原发性肝癌，2例诊断不除外血管瘤，1例诊断建议抗炎治疗后复查除外肝脓肿，1例考虑转移瘤。术前正确诊断率73.9%。3讨论3.1发病机制与病理基础IHPCC在我国珠三角地区较为多发，它的病因不明，其发病机理亦在探讨中。流行病学调查认为与11种肝胆疾病相关，如肝内胆管结石、寄生虫感染、硬化性胆管炎、先天性胆道闭锁、Caroli病、接触二氧化钍、纤维性多囊肝等。病理上IHPCC是发生于肝段二级胆管及其以下末梢胆管的胆管上皮细胞的肿瘤。胆管癌分为肝外胆管癌和肝内胆管癌，其中IHPCC约占胆管癌的5~10%。大体病理IHPCC为孤立或多发的融合性肿块，无包膜，质地坚硬，切面发白，坏死、出血少见，囊变罕见，可有卫星灶。IHPCC的生长方式有三种类型：胆管周围浸润型（浸润狭窄型）、肿块型（外生型）和胆管腔内生长型（息肉型）。镜下病理可分为导管状腺癌、乳头状腺癌、粘液腺癌、腺鳞癌、鳞状细胞癌、平滑肌肉瘤、纤维肉瘤等，其中以导管状腺癌最为多见。依据生物学活性可进一步分为低分化癌、中分化癌、高分化癌，生物学特性为沿胆管周围蔓延，侵犯神经、包绕血管。由于肿瘤易发生在淋巴管丰富的汇管区，呈浸润方式向周围生长扩展，所以淋巴结转移的发生率较高[1]，易转移至周围组织器官。组织学上肿瘤主要由恶性肿瘤细胞、纤维组织、凝固坏死和粘蛋白构成，在不同组织类型和肿瘤的不同区域各种成分所占比例和分布特点明显不同，其特点是聚集的恶性肿瘤细胞存在于肿瘤的边缘，大量纤维基质位于肿瘤的中心区。粘蛋白主要见于粘液腺癌，其特点是存活的恶性肿瘤细胞网内分布有大量的粘蛋白成分。3.2影像表现及分析平扫表现：IHPCC好发于肝左叶，为类圆形或不规则形低密度，多为单发，多发者少见[2]；常为主灶伴周围小卫星灶。因肿瘤无包膜呈浸润型生长，平扫边界不清，多发病灶的融合呈“多囊征”，边缘呈分叶征；肿瘤沿着胆管呈弥漫浸润生长，导致胆管堵塞或原有胆管内结石等病变致使肿块内、外或远端胆管扩张，远端扩张的行经病灶处受挤压而外移形成胆管包绕病灶的征象，即“胆管包绕征”。部分病灶内可见不规则斑点状或斑片状高密度影，数目多而小，散在分布于病灶内，手术证实其为钙化灶而非结石[3]，此为诊断胆管细胞癌的重要征象之一。由于肿瘤内部大量纤维组织存在，纤维牵拉致使肝被膜内收；局限性胆汁淤积性肝硬化，使得肝脏体积缩小，且肿瘤位于肝脏边缘而出现牵拉回缩内凹征象，即“肝包膜回缩征”，与肝内其它占位性病变所形成的外凸现象形成明显的对比，对诊断及鉴别诊断有重要价值[4，5]。增强表现：IHPCC多数为乏血供肿瘤。动脉期病灶周边轻度结节状或不完全环形强化，密度低于或等于肝实质；门静脉期为渐进的向心性增强，与明显强化的周围正常肝组织对比明显，边界变清；多期延迟期扫描，随着时间的延长，病灶逐渐充填式强化，强化范围逐渐增大，直到病灶强化等于或略高于周围正常肝实质，然后造影剂缓慢退去，多期增强表现为“慢进慢出”特点。肝内胆管细胞癌增强扫描的特征性表现为早期肿瘤周边轻度环状强化，这一特征性表现的病理基础是肿瘤边缘聚集的恶性肿瘤细胞及周围部分血供相对丰富。IHPCC血管造影显示肝内胆管细胞癌的供血动脉均有不同程度的增粗，所谓“少血管”只是相对肝细胞癌和肝血管瘤而言[6]。部分作者报道了直径≤2cm富血管性IHPCC的肿瘤表现为早期均匀明显强化，可能与病灶内含有大量肿瘤细胞而纤维组织极少、周围血供相对丰富有关，应当与其他富血管的肝脏肿瘤鉴别。延迟扫描病灶逐渐充填强化，这一特征性表现的病理基础是肿瘤内含有丰富的纤维组织，血管稀少，造影剂进入纤维组织间质及血管间隙相对缓慢，在其中存留时间较长，而从纤维组织再经血管清除也慢，这样就出现了IHPCC延迟强化这一有意义的征象。无强化区病理基础是凝固性坏死或同时含有大量粘液的存活癌组织、囊变、扩张胆管等，常波及肿瘤的侧半部分。纤维组织成分极少的肿块，如腔内生长的乳头状腺癌，一般不产生延迟性强化。多发病灶2例与单发病灶强化程度、方式相同。鉴别诊断方面，IHPCC者应与原发性肝癌、海绵状血管瘤、肝脓肿和肝内转移瘤等相鉴别。除结合病史和临床化验检查外，对部分可疑较小病变应多期延迟扫描进行鉴别诊断。①原发性肝癌动态增强扫描上表现为“快进快出”的强化方式，延迟后强化程度明显减低；而IHPCC早期强化不明显，延迟后逐渐明显强化，呈“慢进慢出”的强化方式。②肝血管瘤动态增强扫描呈结节状、团块状明显强化，延迟扫描与肝实质呈等密度，呈“快进慢出”的强化方式；而IHPCC增强早期不规则环状强化，强化程度低，延迟扫描病灶逐渐充填强化。③肝脓肿大多有典型的临床症状，增强扫描可见典型的单环及多环状强化，周围可见低密度环，抗炎治疗有效。④转移瘤：典型转移瘤呈“牛眼征”，病灶中心可见无强化区，很少延迟强化，而IHPCC无强化区多位于肿瘤一侧，中心可见分隔强化，但与少血