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多器官功能衰竭马鞍山市人民医院麻醉科经俊公元前1900多年…•巴比伦大帝在一次远征大捷后狂食豪饮,其后突然出现剧烈的中上腹疼痛,伴恶心、呕吐,而后寒战高热至极度虚弱。御医虽无法解释,但本能地认为大帝需要大量补液。故将其抬入幼发拉底河中,反复浸泡,希望河水能从某种通道流入大帝体内,但最后大帝还是死亡。从现代医学角度看,后人认为巴比伦大帝很可能死于急性胰腺炎伴多器官功能障碍综合征(MODS)……MODS多器官功能障碍综合征MultipleOrganDysfunctionSyndrome马鞍山市人民医院麻醉科经俊掌握：概念：MODS、SIRS、CARS、bacterialtranslocation熟悉：MODS的病因、发病机制、临床特点与分期了解：MODS的认识过程和防治目的要求多器官功能障碍综合征多障碍综合征战争与医学的产物创伤性休克急性呼吸功能衰竭战争一战至二战早期朝鲜战争越南战争医疗急性肾功能衰竭多个器官或系统功能衰竭的问题浮出水面……多器官衰竭综合征(MOFS）多器官衰竭(MOF)多系统器官功能衰竭MSOF序贯系统衰竭多器官系统不全综合征1991年芝加哥1995年中国名称的确定MODS机体遭受严重创伤、休克、感染及大手术等急性损害24小时后，同时或相继出现两个或两个以上系统或器官序贯性、可逆性功能障碍及衰竭，不能维持机体内环境稳定的临床综合征称多器官功能障碍综合征。MODS的概念MODS需排除的情况1器官功能障碍所致的相邻器官并发症2多种病因作用分别所致多个器官功能障碍的简单相加3如恶性肿瘤、系统性红斑狼疮等全身性疾病终末期多器官功能受累1.病因与发病机制2.临床分期和诊断3.预防和治疗一、病因与发病机制感染性病因70%非感染性病因30%北京协和医院ICU资料表明：54名MODS患者中，15名多次血培养阴性。剖腹探查或尸体解剖未发现感染灶，15名患者全部死亡。休克创伤感染复苏中毒1.炎症反应学说是MODS发病机制的基石。研究表明，感染或创伤引起的毒素释放和组织损伤并不是导致器官功能衰竭的直接原因，细菌和（或）毒素和组织损伤所诱导的全身性炎症反应是导致器官功能衰竭的根本原因。2.缺血再灌注和自由基学说也是导致MODS的重要机制之一。MODS的自由基学说主要包括3方面：①氧输送不足导致组织细胞直接的缺血缺氧性损害；②缺血再灌注促发自由基大量释放；③白细胞与内皮细胞的互相作用，导致组织和器官损伤，最终发生MODS。3.肠道动力学说:肠道是机体最大的细菌和毒素库，肠道有可能是MODS患者菌血症的来源。另外，MODS患者菌血症的细菌往往与肠道菌群一致。在感染、创伤或休克时，即使没有细菌的移位，肠道毒素的移位也将激活肠道及相关的免疫炎症细胞，导致大量炎症介质的释放，参与MODS的发病。因此，肠道是炎症细胞激活、炎症介质释放的重要场地之一，也是炎症反应的策源地之一。从这一点来看，肠道动力学说实际上是炎症反应学说的一部分。代偿性抗炎反应综合征(CARS）炎症反应的转归将取决于炎症和抗炎介质的平衡,任何一方的过度优势均可以造成炎症失控。70年代中期至80年代中期严重感染有效地控制感染ACCP/SCCM1992年全身炎症反应综合征(SIRS)掀起炎症介质研究的高潮1996年重视抗炎因子的研究失控的全身炎症反应UncontrolledinflammatoryresponseMODS是一个失控的全身自我破坏性的强烈的炎症反应过程,造成了体内多个远隔脏器的损伤。病因炎症反应失控MODSMODS是一个失控的全身自我破坏性的强烈的炎症反应过程,造成了体内多个远隔脏器的损伤。局部反应期炎症反应始动期SIRS期CARS期MODS失控的全身炎症反应其过程分为5个阶段:–…–…促炎反应抗炎反应CellactivationCelleliminationTNF-aIL-1IL-6IL-8IFNTXA2IL-10IL-4TGF-βIL-1raLipoxin局部反应期/炎症反应始动期内环境稳定维持–…抗炎反应CelleliminationIL-10IL-4TGF-βIL-1raLipoxin–…促炎反应CellactivationTNF-aIL-6IL-8TXA2IFNIL-1全身性炎症反应综合征（SIRS）期SIRS定义：因感染或非感染病因作用于机体，刺激宿主免疫系统，释放体液和细胞的炎症介质，从而引起一种全身性炎症反应的临床综合征。炎症介质过度释放全身性炎症反应符合以下两项或两项以上：1T36℃或T38℃2HR90次/min3呼吸频率20次/min或PaCO232mmHg4WBC12×109/L或4×109/L诊断指标太松、太宽增加了C反应蛋白与前降钙素的炎性指标、高排低阻的血液动力学等指标。1991年、ACCP/SCCMSIRS诊断标准：–…促炎反应抗炎反应CellactivationTNF-aIL-1IL-6IL-8IFNTXA2代偿性抗炎反应综合征（CARS）期CARS定义:指创伤、休克和感染等因素作用于机体时，体内释放抗炎介质过量而引起的免疫功能降低及对感染的易感性增高的内源性抗炎反应综合征。抗炎反应–…CelleliminationTGF-βIL-1raLipoxinIL-10IL-4抗炎介质过度释放免疫功能降低易感性增高SIRS二类介质均大量释放，平衡无法恢复SIRS+CARS=MODS过度炎症反应CARS–…IL-4IL-10TGF-βIL-1raLipoxin持续免疫抑制–…TNF-aIL-6IL-8IL-1TXA2IFNMODSInfection/InjuryControlledinflammatoryresponseInfection/injurycontrolledSIRSCARSUncontrolledinflammatoryresponse休克细胞凋亡免疫受抑制顽固性感染MODS转归取决于平衡关系失控的全身炎症反应的意义1.对MODS认识的重大突破。2.MODS研究重点从感染创伤本身转移到机体炎症反应。3.MODS治疗从控制感染、创伤，延伸到调节炎症反应。痰培养中为什么有大肠杆菌•20世纪50年代末,Fine，应用放射性核素标记的大肠杆菌证实其可移位至腹腔多个脏器包括肺。细菌移位1966,Wolochow肠道是MODS的启动器官1985，Meakins肠屏障功能障碍及肠道细菌移位DamageofIntestinalBarrier&BacterialTranslocation原存在肠腔内的细菌/内毒素,通过某种途径越过肠屏障,进入体循环及肝、脾、肺等远隔器官的过程。细菌移位各种原因引起肠黏膜损伤、萎缩、肠道透性增加、肠菌群失调,导致细菌移位。肠屏障功能障碍概念生态屏障机械屏障化学屏障免疫屏障肠道细菌肠粘膜上皮分泌物分泌型IgA(sIgA）菌群紊乱缺血、缺氧分泌减少杀菌力减弱抑制sIgA合成复合肠屏障肠屏障功能障碍血液途径淋巴途径直接透肠壁途径细菌移位可能途径：:SIRSMODS细菌移位与MODS创伤休克…烧伤感染…器官衰竭发生率及次序二、MODS的分期与临床诊断MODS是危重病患者的主要致死原因ICU患者54%并发MODS20世纪90年代47.5%2002-2005年MODS死亡率55.9%1个器官：15%一30%2个器官：45%一55%3个器官：80%4个以上器官：很少存活30-100%MODS分型3在双相迟发型的基础上，反复多次发生MODS单相速发型双相迟发型反复型1感染等诱因下，先发生单一器官功能障碍，继之在短时间内序贯发生多个器官功能障碍2在单相速发型基础上，经一个短暂的病情恢复和相对稳定期，短时间内再次序贯发生多个器官功能障碍MODS的临床分期MODS临床分期及临床表现临床表现1期2期3期4期一般情况正常或轻度烦躁急性病态，烦躁一般情况差濒死感循环系统需补充容量容量依赖性高动力学休克，CO↓，水肿依赖血管活性药物维持血压，水肿，SVO2↑呼吸系统轻度呼碱呼吸急促，呼碱，低氧血症ARDS，严重低氧血症呼酸，气压伤，高碳酸血症肾脏少尿，利尿剂有效肌酐清除率↓轻度氮质血症氮质血症，有血液透析指征少尿，透析时循环不稳定胃肠道胃肠道胀气不能耐受食物应激性溃疡，肠梗阻腹泻、缺血性肠炎肝脏正常或轻度胆汁淤积高胆红素血症，PT延长临床黄疸转氨酶↑，重度黄疸代谢高血糖，胰岛素需求↑高分解代谢代酸，血糖升高骨骼肌萎缩，乳酸酸中毒中枢神经系统意识模糊嗜睡昏迷昏迷血液系统正常或轻度异常血小板↓，白细胞增多或减少凝血功能异常不能纠正的凝血功能障碍诊断标准器官或系统诊断标准循环系统收缩压＜90mmHg，持续1h以上，或循环需要药物支持维持稳定呼吸系统急性起病，PaO2/FiO2≤200（已用或未用PEEP），X线胸片见双肺浸润，PCWP≤18mmHg，或无左房压升高的证据肾脏血Cr＞177μmol/L伴有少尿或多尿，或需要血液透析肝脏血清总胆红素＞34.2μmol/L,血清转氨酶在正常值上限的2倍以上或有肝性脑病胃肠道上消化道出血，24h出血量＞400ml，或不能耐受食物，或消化道坏死或穿孔血液系统血小板计数＜50×109／L或减少25％，或出现DIC代谢不能为机体提供所需能量，糖耐量降低，需用胰岛素；或出现骨骼肌萎缩、无力中枢神经系统GSW＜7分目前MODS诊断标准不统一欧洲危重病学会制定的SOFA评分加拿大MarshallMODS评分国内使用的是1995年通过的评分标准1.诊断标准中应当包括哪些脏器,各个脏器功能障碍的判定指标及其病情严重程度等级分值的划分。2.SIRS的有效的生化指标、评分系统等。早期诊断标准意见不一致,主要的分歧在于:大样本多中心临床研究的深入开展,新的更为合理的MODS诊断标准会不断出现。三、MODS的防治缺乏特效的治疗措施预防是降低其病死率的最重要途径脏器功能障碍的预防1.原发病的治疗:防治策略的根本所在2.预防及控制感染源，合理使用抗菌药3.保护消化道4.营养支持5.加强监测与护理脏器功能的支持治疗呼吸功能支持1.MODS中功能障碍发生率最高的器官2.维持机体的正常通气和氧合功能3.选择药物或机械方法循环功能支持1.维持重要脏器的血液供应。2.用药物、生物制剂或机械及手术方法。肾脏功能的支持1.清除体内蓄积的有害代谢产物,维持机体水电解质和酸碱平衡等。2.采取药物或血液净化治疗（CRRT）肝脏功能支持1.调整功能紊乱,清除体内异常代谢产物,维持内环境稳定。2.人工肝、生物型人工肝和分子吸附再循环系统(MARS)的问世,给肝功能支持及替代技术带来了曙光。胃肠道功能支持保护胃肠黏膜,调节肠道菌群,防治消化道出血。中医治疗：中医多称MODS为“脏衰证”。由于中医药防病治病的“整体观念”优势以及中医理论中的“治未病”和“防传病”思想,使得中医药防治MODS成为一个重要发展方向,扶正与祛邪并重,努力提高MODS的防治效果。基因治疗：现主要处在理论探讨阶段,可望通过干预炎性刺激信号转导及基因表达来改变SIRS和MODS的病程发展。治疗中应树立整体的观念,防止在支持某一脏器功能的同时对其他脏器产生不良的影响，注重治疗中平衡脏器功能。总结•MODS的定义？•SIRS、CARS与MODS的关系？•细菌移位与MODS的关系？•MODS诊断标准不统一，治疗方法是预防+支持对MODS的认识远没有终结，其实质还有待科学研究去进一步揭示，有效的治疗尚待献身危重病医学的医学家们去努力探索、实践。