第十三章手术室的职业安全与职业防护

第十三章手术室的职业安全与职业防护在医院特定的环境下，护士为病人实施护理措施的过程中，其护理活动的空间、地点周围存在着物理、化学、生物及社会心理因素的影响，护士时刻有感染某种疾病的危险，其危险即为职业暴露。在进行各项操作的过程中，护士可能接触污染的注射器、针头、各种引流导管等，其经常暴露于感染病人的血液、体液及排泄物污染的环境下。除此之外，手术室护士还容易暴露在各种理化损伤因子下（光、热、电磁辐射等）。识别上述工作环境中的危险因素并进行有效的职业防护是手术室工作的一项重要内容。第一节概述职业安全与健康是指以促进并维护各行各业人员的生理、心理及社交以达到最佳状态为目的，并防止工作人员免受健康因素的伤害及将工作人员安排在适合他们生活、工作的环境里。护理人员的工作职责是促进健康、预防疾病、协助康复和减轻痛苦。护士在照顾病人的过程中，将健康带给人们的同时，自身却可能暴露于各种各样的危险因素之中。一、职业安全的现状及危害手术室很多常规性工作如搬运病人，为病人翻身、注射；手术过程中传递手术缝针、手术刀、尖锐器械；术中定位照片、使用激光机进行治疗、使用各类化学消毒剂等都是潜在的职业安全危险因素。有研究显示，95%的中国护士在工作期间曾发生过针刺伤或锐器损伤。护士如被污染针头刺伤则可能感染经血液传播的疾病。国外文献报道，医院职工感染乙型病毒性肝炎比一般人要很多。最新统计显示，全世界每30s便有一名护士工作者被污染针头刺伤，每年将有近百万次针头扎伤事故发生；因转运病人、为病人翻身容易导致护士要背损伤；因身体长期固定于某一姿势而导致手术室护士易患颈椎病；因长期接触抗肿瘤药物使护士容易受到抗肿瘤药物的毒性反应的危害等。同时，随着现代社会的发展，人们生活水平的提高，特别是中国加入WTO后，对医疗机构所带来的诸多挑战与冲击，使得医疗改革已成为各个医院势在必行的重大举措。病人对医疗护理质量的要求越来越高、医疗护理风险也越来越大医院制度更加严格。面对一系列改革措施的出台和深入落实，护士面临的身心压力也越来越大，特别是手术室、急诊室、ICU等特殊科室的护士，因工作高度紧张而容易导致心力交瘁，严重影响了护士的心身健康，如用电、用养不慎导致火灾及病人暴力等。护理是一门高奉献、高风险的职业，护士职业需要一个安全的环境。近年来，有关职业安全受到越来越多人们的重视，一个医院服务水平的高低不仅仅体现在对病人服务质量上，同时也体现在对医护人员安全防护的关注上。二、职业安全预防、控制盒消除职业病危害不仅是医务人员的责任也是全社会的共同任务。我国于2002年5月1日开始实施了《职业病防治法》。《职业病防治法》的出台规范了职业病防治活动，为劳动者创造了符合职业卫生标准的作业环境。同年6月国务院召开全国职业卫生工作电视电话会议，强调要加强职业卫生工作，坚决遏制职业病危害，维护和保障劳动者的身体健康和合法权益。一些发达国家及地区，如美国、新加坡、澳大利亚及中国香港，都非常重视医院工作人员的职业安全防护。美国职业安全管理局明确指出：其工作重点之一就是要解决威胁工作人员健康和安全的问题。他们在职业安全防护的管理方面有一系列完善的制度及措施，医院工作人员已将职业安全防护措施具体化、常规化，并自觉遵守。因为他们认为这些措施一方面节省了大量的时间及人力，极大的方便和满足了病人的需要，同时有保护了工作人员的健康与安全，更重要的是这些措施能让每一位工作人员都深切感受到医院对工作人员的真正关怀。当前国际社会对“安全、健康、环保、生产方式”的追求，使人们越来越认识到经济发展的最终目标不仅仅是创造财富，而是使人类能够过上高质量的生活。第二节激光的安全使用与防护激光是一种不电离的辐射，激光的能量来自一个受激发原子释放的光子能。激光具有高亮度性、高单色性和高度定向性的物理特性。这些特性使激光医学及激光医疗设备，在医学领域的各个学科得到了广泛应用。但激光产生的光束危害和非光束危害会给医务工作者的身体带来严重的职业暴露影响，因此使用激光设备应严格进行防护并按操作规程进行操作。一、激光的医学危害1.激光与激光的医学应用（1）激光：激光及由受激光辐射的光放大而产生的光。在光谱里，激光分布于紫外线（180～400nm）、可见光（400～780nm）和红外线区域（780～10600nm）。激光产生于被启动的煤质，这些煤质可以是固体晶体钬：钇铝石榴石，钕：钇铝石榴石，液体燃料罗丹明，气体氦氖或CO2,晶体管类如砷化镓。不同的激光有不同的波长，如表13-1。表13-1部分激光的波长表激光波长（nm）激光波长（nm）液体染料氩气二极管400-900488-514600-1700钬：钇铝石榴石钕：钇铝石榴石二氧化碳2100106410600激光对生物体的各种效应及其产生机制为生物体吸收光子之后，就会有被激活的粒子如原子、分子、自由基等产生。这些被激活的粒子会通过各种方式将能量释放出来。可通过辐射较长波长的荧光释放能量，也可将能量转移给邻近的分子，还可通过继发性反应产生其他光生物效应。其开始于局部，继而可影响到全身。激光技术的成功被认为是本世纪最重大的4项科学成果之一（即原子能、半导体、计算机、激光）。（2）激光的医学应用：1960年，世界上第一台激光器由美国休斯研究所Maiman博士研制成功。1961年，眼科首次将红宝石激光器用于视网膜凝固术。进入20世纪80年代以后“激光医学”成为国际医学流域中新发展起来的一门集激光技术、现代光学、计算机与信息科学、生物科学为一体的、新兴的、多科学交叉的应用学科。激光医学及激光激光医疗设备在20世纪90年代之后得到了飞速发展，在医学领域的各个学科得到了广泛应用。激光之所以能在医疗中发挥重要作用，其原理正是基于激光的光致发光效应、光致热效应、光致压强效应、光致化学效应、光的电磁场作用以及弱激光的生物刺激效应等。激光治疗仪器集中了以激光技术与信息科学为代表的高科技领域中的最新成果。医学应用中，通常用光纤作为激光能量及生物光信息的传输媒介，可方便灵活地到达人体内外部位，准确地检测、改变、去除、黏合或杀死各种病态生物组织。激光可对生物组织进行凝固、吻合、汽化、切割，或打断生物组织的分子键而无创伤地消除组织，更能选择性地为不同病变组织所吸收达到对病变组织有选择性的破坏而不损伤正常的组织。因此，人们利用激光解决了许多生物医学所面临的技术难题，实施了许多传统医学所不能的治疗方法。2.激光治疗仪器的发展现状随着激光与生物组织相互作用的机理研究和临床应用研究的深入，以及激光技术的发展，激光治疗仪器的发展也非常迅速，并产生了巨大的社会效益和经济效益。医用的激光器类型主要有：CO2激光器、半导体激光器、氦氖激光器、各种掺杂的YAG激光器、各种宝石激光器、氩离子激光器、准分子激光器等。从目前激光治疗仪器在临床应用的角度可将其分为以下几大类：眼科激光治疗仪器、外科激光手术设备、光动力疗法激光治疗机、激光理疗仪器和皮肤病激光治疗机等。（1）眼科激光治疗仪器：激光发明伊始就为眼科所采用，先已成为眼科诊断、治疗的重要手段之一。激光在治疗眼科疾病方面的应用具有其他治疗仪器所无法替代的独特优点。激光对眼病的治疗应用主要有：屈光性角膜手术（准离子激光）；在视网膜剥离时做激光凝集术（红宝石激光、氩离子激光）；青光眼手术（氩离子激光、YAG激光、红宝石激光）；眼底血管瘤激光凝固术（YAG激光、氩激光）；治疗中心性视网膜脉络膜炎（氦氖激光）等。（2）外科激光手术设备：以激光代替刀、剪、锯、凿等常规手术器械对组织采用分离、切割、切除、凝固、焊接、打孔、截骨等手术去除病灶，吻合组织、血管、神经等各种手术的总称。对不同组织的不同手术，所需要的激光（波长）也不尽相同。（3）光动力疗法激光治疗机：运用激光的生物刺激和调节作用。小功率的氦氖激光照射具有消炎、镇痛、脱敏、止痒、收敛、消肿、促进肉芽生长、加速伤口、溃疡、烧伤的愈合等作用。（4）其他激光治疗机：如：激光理疗仪器、皮肤病激光设备科用于理疗和美容等。二、激光对人体的危害激光产生的危害分为5个等级：1级、2级、3A级、3B级、和4级。随着级别的增加其危险性也增加，4级危险性最大。大多数医用激光属于3B和4级。激光的危害分2种：光束危害和非光束危害。光束危害是直接的、意外的激光光束照射，可能导致眼睛和皮肤损伤、火灾或爆炸，而非光束危害则是人体吸收激光产生过程中放出的烟雾、化学物质的影响和电器意外的发生。1.激光对眼睛的损害由于激光是一种光，而人体对光最敏感的器官是眼睛。因此激光对人的损害，最需要防护的是眼睛。波长在可见光和红外光的激光，眼屈光介质的吸收率较低，透视率高，而屈光介质的聚焦能力（即聚光力）强。强度高的可见光或近红外光进入眼睛是可以透过人眼屈光介质，聚积光于视网膜上。此时视网膜上的激光能量密度及功率密度提高到几千甚至几万倍，大量的光能在瞬间聚焦于视网膜上，致视网膜的感光细胞层温度迅速升高，以致使感光细胞凝固变性坏死而失去感光的作用。激光聚于感光细胞时产生过热而引起的蛋白质凝固、变性造成不能可逆的损伤。一旦损伤以后就会造成眼睛的永久性失明。人眼的瞬目反射时间通常为150～250ms，而激光脉冲可短至0.001ms以下。再加上极短的瞬间，在极小的面积上，能量的集中释放，所以，即使是低剂量的激光照射也可引起眼组织的严重损伤。损伤重者视网膜灼伤，出现裂孔、出血。因此不佩戴激光防护眼镜者不允许操作此类激光器。2.激光对皮肤的损害人体皮肤由于生理机构具有很敏感的触、疼、温等功能，构成一个完整的保护层。激光对肌肤组织的作用有反射、吸收、散开、和传送。受照部位的皮肤将随剂量的增大而依次出现热致红斑、水疱、凝固及热致炭化、沸腾，燃烧及热致汽化。因此激光损伤皮肤的机理主要是由激光的热作用所致，对皮肤危害性最大的紫外光波在270～290nm，波长大于290nm或小于270nm，其危害程度都相对的减少。三、激光的防护措施1.激光防护镜防护原理激光防护镜可分成吸收型、反射型和复合型3类。（1）吸收型：吸收型防护镜失意吸收某一波长或某几个波藏的大部分光能来实现防护的，实在玻璃或聚碳酸酯塑料中加入大量染料制成。染料能吸收一种或几种特定波长的激光而允许其他波长的光通过，从而实现有效防护。（2）反射型：按照反射的方式，反射型激光防护镜可分为干涉型和衍射型2种。①干涉型防护镜实在玻璃基底上蒸镀多层质膜，有选择地反射某一种或某几种特定波长的激光而实现防护的。②衍射型防护镜是由重络酸盐明胶或光敏聚合物膜层制成的全息光学元件，利用后向衍射原理实现对激光的反射而进行防护的。（3）复合型：复合型激光防护镜是一种或多种染料加到基体中，然后在其上蒸镀多层介质反射膜层而制成。由于这种防护镜将吸收型防护镜及反射型防护镜的优点结合在一起，因而在一点程度上改善了激光防护性能。2.激光应用安全防护的具体措施（1）激光操作的环境要求：①激光器必须置于密闭空间内，有激光的工作地点的门口和室内贴上警示标签，无关人员不准进入激光室。②治疗区域附近的气体必须是不助燃的。使用激光时，氧气和一氧化二氮（笑气）的使用量尽可能降低或为零，以减少火灾或爆炸的不安全隐患。③使用激光仪器的环境周围应配备有效的消防设施。（2）操作前要求：①所有激光器操作人员必须经过培训，术者和助手必须详细了解器械的性能和使用方法。出入人员佩戴防护眼镜，任何时候都不应忘记佩戴防护镜。②激光器周围的仪器设备应为钝色的，有不反光表面，无菌手术盖布应为不易燃或阻燃的。激光治疗部位附近的盖布应为湿润的，以减少火灾隐患。③行激光操作时不要带手套、首饰等反射较强的饰物。④激光设备都非常精密，有些设备还是高压驱动，因此搬运时避免剧烈震动。⑤激光仪器的底座周围不能有液体存在，机器上方也不能放置水瓶等物品。⑥皮肤消毒液不可含有酒精。（3）操作中要求：①为了避免人眼瞳孔充分扩张，实验室的灯光要明亮。同时，实验室人员和接触激光源的人员一定要戴激光防护镜。②只有经过培训的工作人员才能操作激光器，激光器在使用时，开关应置于“准备状态”；不使用时，开关应置于“待机状态”；意外情况时，立即按下“