血液净化在急诊医学中的应用--首都医科大学附属北京友谊医院_肾内科王质刚

1血液净化的临床应用濮阳市人民医院肾内科濮阳市血液净化质量控制中心沈实现2013.5.28范县2血液净化技术范畴血液透析-AHD、BHD血液滤过-在线和非在线法血液透析滤过-在线和非在线法血液灌流-特异和非特异法血浆置换-单膜和双膜吸附疗法-物理、化学、免疫去脂疗法-肝素沉淀法、免疫吸附法、DALI、葡聚糖吸附柱腹膜透析-IPD、APD、CCPD、CAPD连续肾脏替代治疗3血液净化技术基本原理原理连续治疗间断治疗弥散C-AV/VV-HD单纯透析(HD)对流C-AV/VV-HF血液滤过SUF单纯超滤弥散＋对流C-AV/VV-HDF血液透析滤过吸附高通量膜4血液透析水电解质尿素、肌肝AV透析液血液血液透析示意图排除废物和水分5HD在急症中主要用于治疗急性肾功能衰竭、水贮留性急性心衰（鱼胆、草药四叶对、某些重金属）（巴比妥类、镇静药、醇类、溴化物和某些抗生素）中毒药物过量肝昏迷酒精中毒6血液滤过（HF）原理置换液300ml/min30ml/min（再吸收）33ml/min（滤过）血液7血液滤过（HF）HF是通过对流传质的方式达到净化血液的目的，类似肾小球的作用，故HF时内环境稳定，对心血管功能影响小。滤过器膜为高分子聚合物，生物相容性好，不引起低氧血症，危重患者容易耐受。HF净化效率高,可清除中分子和大分子物质。HF比HD更适用于重症急性肾衰、心肌病变导致的急性肺水肿、肝昏迷、中毒及药物过量和ARDS。8血液灌流（HP）原理炭肾（吸附）91、排毒：HP对脂溶性、分布容积大、蛋白结合率高的毒物：包括外源性中毒和药物逾量，如蛇毒、毒蕈碱、鱼胆、河豚、DDV、安眠解热镇痛药、三环类抗抑郁药、毛地黄、茶碱等以及内源性毒素（肌酐、PTH、胆红质、氨、内毒素）。2、与透析并用，增加疗效。血液灌流应用103、肝昏迷HP可以吸附氨、假神经介质（羟苯乙醇胺）、游离脂肪酸、酚、硫醇、调整支链氨基酸与芳香族氨基酸的比例。据报道，急性肝昏迷清醒率72.2%,存活率22.2%，慢性肝昏迷有效率95.5%，存活率30-40%，而未用HP治疗者存活率10-15%。114、治疗甲状腺危象血清中甲状腺素水平急剧增高，可导致甲状腺危象。HP可以清除血中过剩的甲状腺素与可与甲状腺素结合的血浆球蛋白，缓解甲状腺危象。125、流行性出血热HP可以调节人体免疫功能，吸附免疫复合物，改善机体代谢过程。国内王氏报道，用HP治疗12例流行性出血热导致的急性肾衰，HP后患者血清免疫复合物水平明显下降，11例肾功恢复。13血浆置换（PE）技术新鲜冰冻血浆14血浆置换原理PE原理清除致病因子:如尿毒症毒素、循环毒素、自身抗体,循环免疫复合物、低密度脂蛋白、副蛋白血症清除血浆异常成分：毒性物质、炎症介质、细胞因子等。恢复血浆因子：补体、凝血因子、调理素等。恢复细胞功能：恢复细胞免疫功能、恢复网状内皮系统功能、排出肿瘤细胞封闭因子。15置换液新鲜血浆；新鲜冰冻血浆；5％人血白蛋白乳酸林格氏液等；706代血浆16PE在急症中应用服用致死量的药物或毒物，脂溶性、蛋白结合率高、时间长、经过常规抢救无效、生命体征严重障碍者；急进性肾炎、Goodpasture’综合症、急性排异、溶血性尿毒症综合症（HUS）。重症肌无力危象、Guillan-Barre’s综合症、多发性皮肌炎、狼疮脑病。17血栓性血小板减少性紫癜（TTP）、输血后紫癜、妊娠Rh致敏溶血（包括输Rh阴性血）。肝昏迷、严重药物中毒（常规方法不能排出而与蛋白结合率高的药物）。糖尿病性肢体溃疡、坏疽、雷诺氏病。甲状腺危象、天疱疮。支气管哮喘。感染和化脓性疾病。18PE在治疗MOSF有可喜的苗头，根据崔氏报道，治疗14例（平均受累器官5.5）严重多脏衰，治愈率64％。作者认为PE可以清除内毒素、中分子物质、炎症介质、细胞因子、氧自由基等，以及可以调节免疫系统功能.19CRRT（连续肾脏替代治疗）技术0～8000ml/hr0~6000ml/h20弥散弥散与对流溶液透析－－弥散＋对流滤过－－对流透析滤过－弥散＋对流吸附血浆渗透压变化大血浆渗透压变化小水溶质对流浓度梯度压力梯度21CRRT与IHD的区别优点缺点连续替代治疗更具有生理过程单位时间内效率低累计清除率高治疗时间长血流动力学耐受性好出血危险性高缓慢超滤循环内凝血几率高清除炎症介质置导管风险、低体温,低磷间断替代治疗应用普遍血流动力学耐受性差单位时间内效率高超滤受限活动不受限较少有生理过程可用各种透析机内环境波动较大22IHD治疗中溶质和水分迅速减少，导致血浆渗透压骤然下降，加重或诱发急性肺水肿和左心衰竭。原有严重心功能不全、休克或严重低氧血症者不能耐受IHD，甚至加重病情，但可以进行CRRT。CRRT血流动力学稳定，对心功能影响少。CRRT治疗中，应用未加温的置换液或透析液常使患者体温下降，有利于提高末梢血管阻力，稳定血压。低体温可减少细胞因子的产生，减弱全身炎症反应，有益于防止发生MODS.1.CRRT血液动力学稳定CRRT的优点23血浆渗透压对体水分布的影响ICF（2／3）TBW（BW0.55）ECF（1／3）脑水肺水腔隙积液组织间液血浆水晶体压晶体压＋胶体压晶体渗透物质：电解质、BUN、肌酐、糖等。血晶体压血晶体压脑水肿肺水肿积液水肿242.CRRT溶质清除率高IHD治疗的患者血浆尿素氮峰值波动较大，而CRRT尿素氮平稳，长时间缓慢CRRT能更好的控制氮质水平。研究显示，每周7次IHD才能达到超滤率1L/hr的CRRT相同溶质清除率。若超滤率2L/hr的CRRT，则尿素清除率大约相当于每周每天IHD6～8小时通常达到的KT/V。CRRT主要通过对流、弥散和吸附清除溶质，对中分子量物质清除高于弥散效果。用血浆2-MG水平评价透析充分性，使用高通量膜进行CRRT，2-MG下降率可达40～60%，而低通量膜IHD几乎不能清除2-MG。253.CRRT加快急性衰竭的恢复IHD常导致低血压，加重肾损伤，延迟肾功能恢复，而CRRT治疗很少引起低血压。Manns等研究指出，危重ARF，IHD治疗CCr下降25％，CRRT仅下降7％；尿量前者下降50％,后者10％；FNa前者下降46％，后者12％。肾功能下降的原因主要是IHD中MAP下降，导致肾脏低灌注，加重肾脏缺血性损伤，延迟急性肾衰恢复。Linas指出，由于生物不相容性导致的中性粒细胞活化并浸润到肾实质中，对缺血的肾脏有明显的负面影响，使GFR下降。有作者用纤维素膜对可逆性鼠ARF模型进行透析，肾功能恢复明显慢于PAN膜透析，使死亡率增加。264.CRRT有较好的生物相容性CRRT用聚合膜，生物相容性好，IHD膜生物相容性不好，膜激活补体，产生C3a、C5a、膜攻击物、氧自由基、PAF和花生四烯酸代谢产物以及炎症介质，不但加重缺血损伤的肾脏，对机体产生多方面的影响，甚至促进全身炎症（inflammation）反应，引发导致MODS。通过高流量膜行CRRT可以清除更多的TNF、IL-1、胃抑制多肽、PAF和几种补体成分，而铜仿膜刺激单核细胞释放的细胞因子和活化的补体对肾脏有害。275.CRRT清除炎症介质研究证实，CRRT能排除某些炎症介质，还能起到免疫调节作用。作者发现HF可以从SIRS患者中排除IL-1、IL-8,C3a碎片和C5a碎片，但是不能排除IL-6和TNF。在SIRS患者超滤液中含有混合性介质，它刺激PBMC和单个核细胞产生TNF，还可促进淋巴细胞分泌IL-2和IL-6。近来的资料表明,花生四烯酸衍生物可能出现在超滤液中。临床研究发现，用纤维素膜透析炎症介质明显活化，使败血症患者死亡率增加，用合成膜HF可以从患者血浆中排除各种介质，有重要临床意义。近来用等容HF能改善败血症动物MODS预后和提高严重ARF患者存活率，从而支持上述观点。286CRRT对免疫系统的影响近来对浓毒症的治疗发现，在发病初期炎症反应增强，促炎症介质产生增加，免疫反应过度；随着病情发展，抗炎症因子增加，向免疫抑制方面发展，导致免疫功能低下。同时单核细胞的抗原呈递功能（LHA-DR）也低下。在浓毒症早期使用CRRT能排除炎症介质，有利于病情改善。后期应用CRRT虽然促炎症因子无变化，但是单核细胞的抗原呈递功能恢复到正常水平，抗炎症因子（IL-10）略有下降。表明CRRT既能排除炎症介质，又能调节机体免疫功能，重建机体免疫系统内稳状态。297.CRRT改善组织氧代谢MODS发生过程中氧代谢紊乱是一个重要的病理生理因素，假设过度氧供应（DO2）可以改善危重患者损伤组织的氧代谢，则近来研究指出，败血症患者暂时增加氧供应，其VO2并不总是能改善，而用儿茶酚胺增加心输出量，很容易改善VO2。败血症患者CRRT后能有效的改善VO2，改善机制可能是减轻间质水肿，微循环改善使组织细胞吸收氧增加，也可能是由于排除抑制组织细胞摄取氧的体液介质。308.CRRT提供充分的营养支持IHD治疗氮质水平的控制和水贮留状态并非满意，故影响蛋白质的摄取。ARF患者DPI至少1.0g/d.kg，IHD是难以达到，行CRRT时可以持续充分营养供给，也不必限制液体入量，可达氮正平衡。据报告，尽管DPI2g/d.kg，CRRT治疗也可使血浆氮质水平达到可接受的水平。研究表明，未进行CRRT而接收TPN治疗的MODS患者，能量摄取与消耗的比例为73.3＋／－14.7%，而接收CRRT治疗时，其比例为111.2＋／－16.3%(P0.05)，证明MODS用CRRT治疗营养状态可以明显改善。319.CRRT保持水电平衡危重患者把总体水、血浆电解质和酸硷平衡状态控制在正常的生理范围是非常重要的。IHD治疗时间短，除水困难，难以达到。而每天进行CRRT对排钠和除水有极好的效果，并伴有较好的血流动力学稳定性。对ICU患者也能较好的控制电解质水平和维持可接受的酸硷状态。32三连续性肾脏替代疗法临床应用适应证：1.ARF2.ARF伴有SIRS、MODS、心衰、脑水肿3.非肾脏疾病33连续性肾脏替代疗法临床应用1.急性肾功能衰竭(2)急性肾衰伴心血管功能衰竭(3)急性肾衰伴脑水肿(4)急性肾衰伴高分解代谢341.急性肾功能衰竭(1)急性肾衰合伴多器官功能衰竭ARF伴脏器功能衰竭数与死亡率关系脏器衰竭数例数死亡例数病死率(%)13712.72241356.53251560.0410880.05441006100[中华内科杂志，1999，12：804]35本组总死亡率59.4%，主要是CRRT发挥了作用：溶质缓慢清除，渗透压变化小，血流动力学稳定；溶质清除率高(CVVH)，对流和吸附细胞因子和炎症介质；不限制液体入量，保证质量的需要；充分的供给营养；36不同净化方法对ARF合并多脏衰的质量效果例数净化方法治疗时间超滤量(L/d)低血压死亡率11CAVH24h6-12.2072.7%7CVVH24h12-17057.1%5日间HDF8-12h6-8240.0%三种方法死亡率无差异（病例数少？）；衰竭2、3、4脏器者，死亡率分别为25%、50%、100%。累及中枢、肺、胃肠、心血管、肝脏的死亡率分别为100％、80％、66.6％、60％和45.5％。[中华肾脏病杂志，1998，5：307]37丁峰等用HVHF治疗13例多脏器功能衰竭综合征（MODS），9例治疗前需用升压药维持血压，治疗30’后平均动脉压显著上升，心率显著下降；治疗12hr后，血浆IL-1、TNF-水平有显著下降。作者认为，HVHF能清除大量的细胞因子，改善血压动力学参数，可用于MODS的治疗。HVHF治疗多脏衰38作者研究对象CRRT方法结果1.20例CPB患儿HVHF(7-9L/h)出血减少,肺泡-动脉零超滤氧浓度梯度降低2.306危重患者HVHF(4L/h)提高低动力型的心脏指数，MAP,CO;提高高动力型PVR,减少多巴胺剂量3.20例休克,心衰HVHF(35L/8h)11例CI/pH/氧饱和度提高,去甲肾上腺素剂量减少。4.11