搜索
第十二章儿童少年期精神障碍的护理第一节概述儿童青少年期正处在生长发育的重要阶段，其躯体和心理都在不断地成长变化，趋向成熟。容易受到遗传、环境、社会及教育等多种因素的影响，导致发育障碍、行为偏异或心理精神障碍。由于此期各类精神障碍往往表现不典型，易被忽视，尤其是幼年儿童的精神障碍，如未能及时诊断和治疗，会影响下一阶段的精神健康，并可能继发其他精神障碍。因此儿童青少年精神卫生问题，目前受到特别关注。提高对儿童精神障碍的认识、早期发现、及时治疗和护理具有十分重要的意义。第二节精神发育迟滞病人的护理精神发育迟滞（mentalretardation)是指个体在发育阶段（通常指18岁以前）精神发育落后或受阻。临床表现为认知、语言、情感、意志行为和社会适应等方面的缺陷、不足，在成熟和功能水平上，显著落后于同龄儿童，是导致残疾的原因之一。近义词：弱智智障智残智力低下痴呆傻瓜………………二、流行病学特点1983年我国调查精神发育迟滞患病率3.33%WHO1985年报道：轻度3%中重度0.3%~0.4%患病率均为农村高于城市，男性高于女性。发育期起病，随年龄增长，智力也稍有进步，但中、重度患者仍给家庭社会带来沉重负担。三、病因及发病机制（一）遗传因素1、染色体异常2、出生后因素：出生后头2年，脑发育最快，致病因素在此期内造成的脑损害也严重。学龄前是最关键时期，其次为小学年龄期。（二）环境因素妊娠期（10~20%）：感染、中毒、药物、辐射、营养围生期（5~10%）：窒息、产伤、颅内出血、感染新生儿和婴儿期的有害影响（5~10%）：感染、中毒缺氧、外伤、营养不良（三）社会因素与低社会阶层、贫穷、家庭环境不稳定、教育不良有关Down综合征由先天因素造成的具有特殊表型的智能障碍。我国活产婴儿中21-三体综合征的发生率约为0.5‰～0.6‰，男女之比为3︰2，60%的患儿在胎儿早期即夭折流产。患儿的主要临床特征为智能障碍、体格发育落后和特殊面容，并可伴有多发畸形。脆性X综合征男性患者绝大多数具有典型临床表现;女性70%为智力正常的携带者，仅30%女性杂合子表现出不同程度智力低下。特殊面容：头大、脸长、手大、足大、睾丸巨大、前额及下颌突出苯丙酮尿征—表兄妹婚配所生四、临床表现精神发育迟滞以智力低下及社会适应困难为主要表现。智力高低一般用智力测验测定，按照智力水平，根据智商确定等级。社会适应能力的衡量标准较复杂，常与年龄、职业要求、社会文化背景等因素有关。精神发育迟滞分四个等级轻度，约占该病的85%（IQ50－69）中度，约占该病的10%（IQ35－49）重度，占该病的3~4%（IQ20—34）极重度，约占该病的1-2%（IQ20）精神发育迟滞等级划分及临床表现临床分级智力年龄(岁)智商(IQ)社会适应能力教育分级智残水平边缘状态71-85轻度(mild)9-1250-69轻度可教育型四级中度(moderate)6-935-49中度可训练型三级重度(severe)3-620-34重度依赖型二级极度(profound)320极重度养护型一级轻度精神发育迟滞智商为50～69。相当于9-12岁心理年龄，占精神发育迟滞的大多数85%。在学龄前期的智力发育、说话、走路均比同龄儿童缓慢。勉强能小学毕业，但多不能进入中学、学习中机械记忆尚可，理解记忆困难，特别是数学犹为困难。日常生活用语困难不大。但说话内容单调、幼稚。情绪发育也不成熟，抽象思维、理解能力、分析能力较差，复杂动作协调能力差。对善恶等道德观念的区分能力差。身体发育无特殊异常，能在指导下从事简单劳动，学习简单技术，但缺乏主动性。部份患者有多动症表现。中度精神发育迟滞智商为35～49。占精神发育迟滞的10%。在学龄前能学会简单生活用语，词汇贫乏，难以表达完整的意思，不易与同龄儿童建立合群关系，进入小学后接受与理解能力均较同龄儿童差，抽象思维能力明显缺陷；学习能力地下，能计算个位十位数的加减法，难以进入较高年级学习。经适当训练，能学会一些简单劳动，生活需人督促和照顾，缺乏自发性。情绪波动，不易控制。身体较小，面容较特殊，很容易被发现有智力低下，相当于“痴愚”。重度精神发育迟滞智商为20～34。约占精神发育迟滞的3-4%，从小就发现有躯体及运动功能发育迟缓，言语功能明显受损，无言语或发音不清，抽象思维、理解能力极差，长至成人也只能达到3～6岁正常儿童的智力水平，完全不能上小学。经过训练学会自己吃饭及基本卫生习惯，在监护下生活，不能进行生产劳动，常伴有其他先天疾病；可因发生感染或罹患躯体疾病而早年夭折。极重度精神发育迟滞智商为20以下，少见，约占1~2%以下。出生时即有躯体和神经系统异常，一般不能学会走路与说话，只能发出类似叫人的简单声音。感觉迟钝，不能躲避危险。生活完全不能自理。重度与极重度相当以往诊断的“白痴”。从性格特征上分为愚蠢呆板的迟钝型和不受约束，任性易怒的兴奋型。*起病于18岁以前*智商低于70*有不同程度的社会适应困难智力测验实验室检查染色体检查、核型分析常规检查五、诊断六、治疗精神发育迟滞重在预防，一旦发生难以逆转（一）教育和训练：要有极大的耐心，由简单内容开始，逐渐增加其复杂性，尽量培养其独立生活的能力。较大儿童尽可能逐步训练简单的劳动技能，以利日后能自食其力。使家长认识到打骂方式的教育有害无益。（二）药物治疗1.病因治疗：发育性染色体病用性激素治疗，苯丙酮尿症用限制饮食疗法，脆性x综合症用叶酸治疗,客汀病用甲状腺素治疗2.对症治疗：有攻击和自伤可用氟哌啶醇、奋乃静或安定3.促进脑功能：谷氨酸、r氨基酸、吡拉西坦（三）心里社会服务：行为家庭治疗，提供治疗就业机会七、护理（一）护理评估（二）护理诊断1、自理缺陷2、社交障碍3、语言沟通障碍4、有受伤的危险（三）护理目标自理能力增强，语言沟通能力改善、不发生受伤，生活学习社交功能改善护理措施与健康教育1、安全护理2、生活护理：帮助患儿制定有规律的生活制度，并坚持执行。3、特殊护理①适应社会能力训练②语言教育训练③早期干预④品德教育4.用药护理5.心理护理6.健康教育护理效果评价病人个人生活自理能力是否改善能否适应社会、社交能力学习能力是否改善病人是否有受伤情况发生病人语言能力是否改善第三节注意缺陷与多动障碍的护理一、概念注意缺陷与多动障碍（attentiondeficithyperactivedisorderADHD）又称多动症。发生于儿童时期，有明显的、持续的注意力不集中，活动过度和冲动行为，常伴有情绪不稳定、易激惹、学习困难及品性行障碍。近半数4岁以前起病，男性多于女性，性别比4：1-9：1达芬奇、毕加索、凡高、飞人乔丹、飞鱼菲尔普斯、文学家海明威、音乐家莫扎特、贝多芬、爱因斯坦、牛顿、爱迪生、丘吉尔、拿破仑菲尔普斯的故事菲尔普斯上小学时，黛比最怕见到儿子的老师们。“迈克尔在课堂上一刻不停”、“迈克尔没有一秒钟能够安静”、“迈克尔总是管不住自己的双手”……老师们的抱怨让黛比总是很尴尬小菲尔普斯调皮在学校出了名，几乎每天都有老师或同学来向黛比投诉，而且他的学习成绩也受到了影响，大部分是B和C，甚至还有几门功课得了D。尽管黛比极力否认菲尔普斯患有“注意力缺陷多动障碍但为了儿子的前途，在菲尔普斯9岁的时候，黛比还是带儿子去医院做了检查。检查结果是“迈克尔是一个不折不扣的多动症患儿”。这个诊断令黛比非常伤心。她接受了医生的建议，让迈克尔服用一种名为利他林的中枢神经系统兴奋剂予以治疗。黛比并不喜欢让孩子吃神经性药物，担心药物的副作用,她觉得耐心的指导和鼓励才是治疗多动症的最佳办法。服药两年后，在一次参加知名泳衣品牌“Speedo”的一次商业活动时，菲尔普斯突然说：“妈妈，我不想再每天吃药了，我的小伙伴们都不吃药，我不喜欢吃药……”看着儿子的眼神，黛比在征求医生的意见之后，让儿子停掉了利他林。停药后，菲尔普斯并没有退回到先前的好动——游泳完全治愈了菲尔普斯的多动症二、流行病学特点儿童多动症的患病率一般报告为3~5%男女比例为（4~9）：1我国学龄儿童多动症的患病率为1.3~13.4%部分患儿成年后仍有症状，明显影响患者学业、身心健康以及成年后的家庭生活和社交能力。三、病因及发病机制1、遗传因素：遗传度在75%~91%2、神经生化、递质的异常3、神经解剖:皮质萎缩、脑实质的改变4、社会心理因素：父母性格不良、教养方式不当家庭破裂、受虐待，学校教学方法不对【临床表现】1、注意缺陷本病主要症状：与年龄不相称的明显注意集中困难和注意持续时间短暂，是本症的核心症状①易受外界细微干扰而分心②常伴学习困难，成绩低下，但智能接近正常2、活动过多－与年龄不相称的活动过多的特征表现。①在婴儿期就可表现不安宁、过分哭闹、活动增多②入学后，上课时小动作不停③不顾危险的攀高或与别人打闹3、行为冲动任性①易激惹、情绪不稳、对不愉快刺激常作出过分反应②做事常匆匆敷衍了事；玩游戏急不可待③常破坏游戏规则4、学习困难，大脑功能异常：神经发育障碍，精细协调动作笨拙，如翻掌、对指、系鞋带不灵活与品行障碍同病率20~30%，表现为辱骂、打人、虐待人小动物、偷盗抢劫等。20~30%伴有焦虑障碍，20~60%伴有学校技能障碍。三、诊断儿童七岁前出现明显注意缺陷或活动过多，并且多种场合均有表现，持续六个月以上，对社会功能产生不良影响可作出诊断。如果患儿同时伴品行障碍且达到诊断品行障碍的程度，则诊断为多动症合并品行障碍。症状标准以下是以“注意力”为主的特征：1.常常无法注意细节，在功课上、工作上或是其它活动会粗心犯错；2.做事或活动很难维持专注力；3.别人跟他说话时，经常表现出没有在听的样子；4.常常很难依照指示完成事情，无法完成功课、家务或工作（不是因为相反的行为或是无法了解指示）；5.经常对组织性的工作或规划活动感到困难；6.经常逃避或厌恶需要花费心思的活动或工作；7.常常忘东忘西（如书本或工作需要的东西）；8.很容易被干扰；9.常常忘记每天规律要做的事情。以下是以“过动”为主的特征：1.坐着时经常觉得会局促不安，玩手或玩脚，或是不断扭动身体；2.在需要坐着的状况下常常会站起来，或课堂中离开椅子；3.在不适当的场合下，会到处乱跑或过度活跃（若是青少年或成人，则是觉得坐立不安）4.很难安静地玩乐或工作；5.总是静不下来，永远都在进行一些事，或是动个不停；6.极度爱讲话。以下是以“冲动”为主的特征：1.别人问题未问完，就急着说出答案；2.无法等待轮到他；3.常常在不适当的状况下打断事情/对话的进行。2.病程标准通常与7岁前起病，病程持续6个月以上3.排除标准：排除广泛性发育障碍，精神发育迟滞、儿童期精神障碍、器质性精神障碍、神经精神系统疾病引起4.严重程度分类（1）轻度：仅有微小或没有学校和社会功能障碍（2）中度：症状损害在轻重之间（3）重度：超出诊断标准很多，有明显而广泛的社会功能损害六、治疗1、药物治疗①中枢兴奋剂6岁以上儿童首选，哌甲酯、匹莫林等。②三环类抗抑郁药中枢兴奋剂无效，或合并抑郁症、品行障碍或抽动障碍时选用，丙咪嗪、阿米替林等。2、行为治疗3、教育和训练七、护理（一）护理评估（二）护理诊断1、有暴力行为的危险2、有自伤的危险3、社会交往障碍4、营养失调：低于机体需要量（三）护理目标患儿能有效控制不良情绪、控制冲动行为不发生躯体伤害，社交能力改善，营养状态正常。（四）护理措施与健康教育1、安全和生活护理①密切观察病情，严防发生意外。②病室中物品应简化，防止患儿粗大动作或精细协调动作笨拙而导致损伤。③防止患儿由于社会障碍和冲动行为而遭他人威协或伤害。④保持安静舒的环境，注意病室温度及患儿保暖，防止合并症的发生。⑤保证患儿营养，协助个人卫生。⑥增添不同年龄段的游戏设以供施适娱乐。3.多动的护理：指导患儿进行各种训练，逐渐控制多动、冲动和攻击行为，使其听从指挥，增强自尊心和自信