血液透析中急性并发症的处理

血液透析中急性并发症的处理绍兴市人民医院王时敏定义在血液透析过程中或在透析结束时发生的与透析治疗本身相关的并发症为急性透析并发症。常见的血液透析并发症：•首次使用综合症（FUS）•低血压•高血压•发热•出血•溶血•失衡综合症（DS）一、首次使用综合症•FUS是一种过敏反应。•在使用新的透析器时发生。机理:•补体被透析膜经旁路途径激活而产生反应，消毒剂环氧乙烷与蛋白结合形成半抗原从而产生反应。临床分型及处理策略A型B型发生率5/10万透析次3—5/100透析次发病时透析开始20—30分钟内，多在5分钟内。透析开始1时。表现呼吸困难、烧灼、瘙痒发热感、血管性胸痛、背痛。水肿、荨麻疹、流鼻涕、流泪、腹部痉挛。程度中度或重度。通常较轻。预充盐水可以减轻（—）处理暂停透析，血液不输入患者，用肾上腺素继续透析，或抗组织胺或激素。无特殊处理。预防用r-射线消毒的透析器，适当冲洗。适当预处理二、低血压•原因•有效血容量减少：除水过多过快，超滤率毛细血管再充盈。•血浆渗透压变化：尿素肌酐清除形成渗透压梯度，水份移向组织间或细胞内。•自主神经功能率乱：颈A、主A、心肺压力感受器的反射弧功能障碍，代偿机制缺陷。•醋酸盐透析：末稍血管扩张，周围阻力下降。•进餐：特别是饱食，可使胃肠血管扩张，血容量重新分布。临床表现•透析早期血压下降多由于首次透析对血容量减少不适应，或由于老年病人，或心脏本身疾病。•透析中后期血压下降多由于超滤过多过快。•早期表现有打呵欠、便意、后背发酸。•典型的低血压表现为恶心、呕吐、出汗；重者可出现面色苍白、呼吸困难。血压明显下降可在90/60mmHg以下直至听不清。处理•发现面色苍白者可以先给予生理盐水100—200ml，后测血压。•降低超滤率，提高透析液钠浓度，或改为旁路透析。•非糖尿病者可给予高糖，或高渗盐水。•如输入500ml生理盐水仍不能纠正，可用升压药物。•进餐后常发生的低血压可在透析后进食。预防•透前教育，消除恐惧心理，预充盐水。•严重贫血者可先输血，•严重低蛋白血症者可在透析中输入血浆或白蛋白。•对心源性低血压或感染性休克者，可用强心药或升压药。•改变透析方式，用预贯透析或HF。•使用生物相容性好的透析器。•对醋酸钠不耐受者改用碳酸氢钠透析。•可调钠加低温透析。三、高血压是指在透析过程中血压升高机理尚不十分明确。多数学者认为是由于透析中超滤脱水，血钠降低，血浆肾素活性增高而致血压增高。表现特点：多在透析的中、后期发生。如血压180/100mmHg可有头痛，少见恶心呕吐。除非出现高血压危象。处理•舌下含服硝苯地平，卡托普利对轻、中度血压升高可能有效。•如收缩压200mmHg，可静推酚妥拉明5mg血压可很快下降，但可能很快回升。•也可用压宁定25mgIV或75—100mg加入250ml盐水中静滴。•也可用硝普钠50—100mg加入500ml盐水中静滴。•可试用镇静剂。四、发热以前较多见，目前已不多见。常发生在透析中或透析后。原因•高温透析。•感染。•输血反应。•热原反应。表现•热原反应通常发生在透析后1小时。主要症状有寒战、高热、恶心、呕吐、肌痛、痉挛、低血压。处理•对症处理为主。•感染者可用抗生素。•寒战者可用异丙嗪、地塞米松；如寒战症状严重或持续状态不能控制，静脉注射哌替啶是有效的措施。预防•目前发热之所以少见，是因为重在预防。•要严格执行操作常规。•对水处理系统的及时监测：反渗水及透析液细菌100cfu/ml，且在50cfu/ml时要及时采取措施；内毒素在反渗水输出端1EU/ml,进入透析机点上2EU/ml。五、出血CRF患者的血小板功能障碍，毛细血管脆性增加，自发性出血的发生率增加，体内肝素化是出血的真接诱因，不同脏器出血可出现不同的临床症状。常见出血部位胃肠道出血•硬膜下血肿•珠网膜下腔出血、脑出血•泌尿系出血•血性胸腔积液•血性渗出性心包炎•眼底出血处理•根据出血部位、出血程度采取相应措施。•建议应用低分子肝素。（不影响血小板聚集，也不影响纤维蛋白与血小板的结合，不延长出血时间。）•无肝素化透析。•严重者改腹膜透析。六、溶血•原因：•透析液配方错误或比例泵故障或致透析液低渗。（传感器失灵）•血泵过紧，对红细胞机械损伤。•透析液温度过高。消毒剂残留。•异型输血。处理与预防一旦发现有溶血现象，应立即暂停透析，查清原因，采取有效措施，检查透析液及血液相关数椐。贫血严重者可输新鲜血液，并要预防高血钾引起的致死危险性。透析时输血一定要严格查对。七、失衡综合症DS指在透析中或在透析后24小时内所发生的有脑电图特征性改变的一组神经精神症状。原因1、脑水肿学说：尿素逆渗透效应。2、细胞内酸中毒学说：CO2和碳酸氢钠扩散速度不同，脑脊液中PH值下降。表现•1:脑型DS：常有恶心、呕吐、头痛、焦躁、嗜睡。严重者伴有抽搐、扑翼样震颤、谵妄、昏迷乃至死亡。•脑电图表现为脑波强度异常增加。•2:肺型DS：常在透析结束后出现呼吸困难逐渐加重，不能平卧、口唇发绀、大汗淋漓，出现急性肺水肿症状。尿素氮下降速度越快越易发生。•动物模型显示肺组织内渗透压明显高于血浆，形成肺/血渗透压梯度的形成，使水逆向流入肺组织，形成肺水肿。诱导透析70mmol50mmol30mmol10mmol①71.4mOsm—35.7mOsm②57.2mOsm—28.6mOsm③42.8mOsm—21.4mOsm④28.6mOsm—14.3mOsm诱导透析因DS多发生在首次透析或间隔时间过长的患者，因此合理安排诱导透析尤为重要。•诱导透析的主要目的是：最大限度地减少渗透压梯度对血流动力学的影响和导致水的异常分布。•诱导透析主要方法是：通过降低透析效率，增加透析频率，使血浆渗透压缓慢下降，使机体内环境有个平衡适应过程，减少不良反应。预防及处理•多次短时透析，一般从3小时开始，每次增加半小时。逐步过渡到规律性透析。•使用小面积、低效透析器。•血流量不宜太大。•提高透析液钠浓度。•一旦发生DS，可用高糖、高渗盐水。•吸O2、酌情给予镇静剂。•严重者应停止透析谢谢！