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前臂运动损伤赣南医学院第三附属医院骨科陈建一、前臂骨骼包括桡骨和尺骨前臂的解剖环状关节面桡骨头桡骨颈桡骨粗隆桡骨体尺切迹茎突鹰嘴滑车切迹冠突尺骨粗隆尺骨体尺骨头茎突桡切迹1．桡骨2.尺骨上端：鹰嘴滑车切迹桡切迹下端：尺骨茎突尺骨头上端：桡骨头桡骨粗隆下端：桡骨茎突尺切迹二、前臂肌前群(9块)1.浅层（桡—尺）肱桡肌、旋前圆肌、桡侧腕屈肌、掌长肌、尺侧腕屈肌2.中层：指浅屈肌3.深层（桡—尺）拇长屈肌、指深屈肌、（最深面的）旋前方肌后群（10块）1.浅层（桡—尺）桡侧腕长伸肌、桡侧腕短伸肌、指伸肌、小指伸肌、尺侧腕伸肌2.深层（桡—尺）旋后肌、拇长展肌、拇短伸肌、拇长伸肌、示指伸肌•前臂的血管尺动脉和桡动脉•前臂的神经前臂急慢性运动损伤•1、尺桡骨骨折•2、桡管综合症尺桡骨骨折尺桡骨干双骨折属于前臂常见骨折之一，发生率约占全身骨折的6％，多见于青少年。两骨的联接方式：（1）关节联接：上尺桡关节下尺桡关节（2）骨间膜联接：骨间膜是致密的纤维结缔组织，质地坚韧，纤维束的走向是从桡骨上方约呈30°斜向尺骨下方，中立位时，骨间膜上下紧张度保持一致，对桡尺骨起到稳定作用。30°损伤机制•直接暴力、间接暴力和扭转暴力等•运动员的损伤多系摔倒以手支撑，暴力间接传导至前臂，由于骨间膜的连接，当尺骨或桡骨骨折时，暴力可由骨间膜传导到另一骨干引起不同平面的双骨折，或发生一侧骨干的骨折，另一骨的上端或下端发生脱位。病因病理•1、直接暴力损伤–（1）桡、尺骨骨折线在同一平面。–（2）骨折多为横断或粉碎状•2、传达暴力损伤–（1）桡骨骨折线在上，尺骨骨折线在下。–（2）桡骨呈横形或锯齿形，尺骨为斜形骨折。•3、旋转暴力损伤–（1）桡骨折线在下，尺骨折线在上。–（2）骨折线从尺骨内侧斜向桡骨外侧。•4、由于受肌肉、骨间膜和暴力影响，骨折端多有重叠、成角、侧方和旋转移位。三、诊断•1、伤后前臂局部肿胀、疼痛、前臂活动功能障碍。•2、骨折处有成角、旋转、短缩畸形。图（1、2）•3、局部有压痛、骨擦音和异常活动。•4、儿童青枝骨折症状轻，可有一定的活动度，但局部有压痛、有轻度成角畸形、前臂旋转活动受限和纵轴叩击痛。图（1）（返回）图（2）（返回）•5、X片显示骨折。尺骨上1/3骨折伴有上尺桡关节脱位称孟氏骨折。桡骨下1/3骨折伴有下尺桡关节脱位称盖氏骨折。治疗治疗原则：要求达到解剖对位或接近解剖对位，恢复前臂的旋转功能。1.保守治疗即手法复位外固定–儿童青枝骨折：•在牵引下用提按端挤手法矫正成角移位。–成人移位骨折：（1）屈肘90°，拔伸牵引，纠正重叠、成角移位。图（4）（2）以桡骨近端为基准，纠正旋转移位（上1/3骨折前臂旋后450，中下1/3骨折保持中立位）。（3）分骨后再纠正前后和侧方移位。图（5、6）图（4）（返回）图（5）（下一页）图（6）（返回）外固定：屈肘90，前臂中立位，夹板或石膏托固定。图（7）固定时间：儿童3—5周，成人6—8周。图（7）（返回）2、手术治疗即切开复位内固定：适应证：手法复位失败、开放性骨折、合并神经、血管、肌腱损伤、同侧肢体的多发骨折、陈旧骨折畸形愈合或不愈合。–（1）钢板螺丝固定。–（2）髓内针（钉）固定。并发症•1、前臂骨筋膜室综合症。•2、骨桥形成(图3)。骨筋膜室综合症注意事项–（1）固定期间密切注意前臂和手的感觉、活动和血循情况，随时调整扎带松紧度。–（2）解除固定以前，严禁作前臂旋转活动。–（3）尺骨下1/3骨折，容易发生延迟愈合和不愈合，必须固定稳妥并适当延长固定时间。桡管综合征桡管：是指桡神经及其分支骨间背神经通过的肘部肌性裂隙。•又称旋后肌综合征，是桡神经深支在桡管内被旋后肌浅层腱弓或桡侧腕短伸肌腱弓卡压所致。起病缓慢，可逐渐发生伸掌指关节，伸拇，外展拇指无力，伸腕偏向桡侧。病因1.外伤：外伤所致的前臂损伤，可在桡神经易卡压部位形成瘢痕和粘连，引起神经卡压的发生。2.肿瘤：旋后肌管内的腱鞘囊肿和脂肪瘤。3.骨折和脱位：桡骨小头脱位和孟氏骨折易致桡神经损伤4.类风湿关节炎：类风湿病变可使滑膜增厚，晚期可破坏肱桡关节囊，致桡骨小头脱位损伤神经。5.局部瘢痕：炎症和创伤后，逐渐出现局部瘢痕，可致神经卡压。6.病毒性神经炎：发生症状3个月者，大多可问及“感冒”史，不能追问到其他有关病因。病毒感染后，也可造成神经内外结缔组织增生。7.医源性损伤：主要是局部注射局部封闭药物、中药等，可致神经周围瘢痕形成和神经的损伤。临床表现和诊断•(1)疼痛：桡管综合征最主要的临床表现是疼痛。疼痛为钝痛，肘外侧疼，可向近端沿桡神经放射，也可向远端沿骨间后神经放射。上肢活动可使症状加重。夜间痛比较明显，严重者常常夜间疼醒。静脉淤滞，特别是应用止血带时，也可使疼痛加重。•(2)肌力减弱：感觉迟钝和麻木较少见，伸指、伸拇肌力减弱常因疼痛所致。晚期亦可发生肌肉萎缩。物理检查(1)桡管压迫试验：可在一些患者的距肱骨外上髁约5cm处触及一可滑动的小束此为骨间后神经穿过旋后肌浅层腱弓的部位，轻触可有压痛。检查时应进行双侧对比(2)中指伸指试验：伸中指使桡侧腕短伸肌筋膜绷紧，压迫骨间后神经。检查方法：肘部旋前位、前臂完全伸直时，使患者中指对抗阻力伸指，桡管区疼痛者为阳性。局部封闭治疗有助于鉴别诊断。治疗1.保守治疗：早期可进行保守治疗。保守治疗的方法包括：将患者前臂固定于伸腕，屈肘、前臂后旋位，最大限度地减轻桡管的张力，达到减轻神经卡压的目的；局部封闭，每周1次，连续2～3次为一个疗程；同时口服B族维生素及甲巯咪唑。如果保守治疗无效可行手术治疗。2.手术治疗对早期患者，如有伸指无力或不能，肘部顽固性疼痛，可行松解手术；对晚期患者，如伸肌明显萎缩，时间超过1年半，可考虑直接做肌腱移位术。