血清转氨酶异常的病因分析

血清转氨酶异常的病因分析血清转氨酶共有数十种，尤以门冬氨酸转氨酶(AST)和丙氨酸转氨酶(ALT)活性最强。测定其在血清中的活性是反映肝细胞变性坏死的常规检测指标。一、转氨酶升高的常见病因•健康情况下ALT以肝细胞含量最多，心肌细胞次之。肝脏内ALT含量约为血清中的100倍，浓度比血清中高1000～5000倍。•当肝细胞膜通透性增大时，即使没有肝细胞坏死，肝内的转氨酶也可由于巨大的浓度梯度而漏入血中，因此血清ALT活力是肝细胞损害相当敏感的指标。•各种类型的肝病、梗阻性黄疸、心力衰竭、传染性单核细胞增多症、疟疾和伤寒等均是ALT升高的常见病因。•AST在人体各组织细胞中的含量由高到低依次为心、肝、骨骼肌、肾脏和胰腺等。•AST升高的常见病因除了肝病外尚包括：心肌梗死、心力衰竭、心肌炎、低氧血症、肾炎、胰腺炎、肺炎、再生障碍性贫血和各种肌病等。对于反映肝细胞损害而言，ALT比AST更具特异性。肝源性AST升高常伴有ALT升高，而单纯性或与ALT不相称的AST升高应积极寻找肝外原因，特别应注意有无心肌或骨胳肌损伤。二、肝源性转氨酶升高程度与相应病因不同病因的肝损伤所致转氨酶升高程度各异,同时也应注意到转氨酶的升高与肝组织学损害程度并不完全平行。重型肝炎时尽管病情凶险，但转氨酶仅有轻度上升或处于正常水平，血清总胆红素则进行性升高，凝血酶原时间延长(此即“胆酶分离”现象)，预后极差。•轻度的转氨酶升高(低于正常值5倍)几乎见于各种肝脏疾病。•脂肪肝是其常见病因，主要是肝细胞膜通透性增加所致。•中度转氨酶升高(正常值5～20倍，250～1000IU)主要病因为药物性肝损伤和病毒性肝炎。•自身免疫性肝炎、Wilson病等也常表现为转氨酶中度升高。•药物性肝损伤所致转氨酶升高常是一过性的。•病毒性肝炎如果转氨酶活力持续数月或半年不降，提示病情转为慢性。除了肝炎病毒外，可使转氨酶升高的病毒还有EB病毒、巨细胞病毒和单纯疱疹病毒等，而TT病毒和庚型肝炎病毒的致病性尚未确定。转氨酶显著升高(超过正常值20倍，1000IU)对疾病诊断的特异性高于转氨酶轻中度升高。急性心力衰竭、心肌梗死、心律失常、呼吸衰竭、急性低血压、大面积烧伤和脑血管意外等疾病可使肝细胞严重缺血/缺氧(或称之为“缺血性肝炎”)，导致转氨酶急剧升高并伴随胆红素及碱性磷酸酶轻度升高，偶有凝血酶原时间延长超过3s，另外可有乳酸脱氢酶(LDH)显著升高(5000IU)。•药物和毒物的接触史是诊断药物/毒物性肝损伤的重要依据。事实上很多药物可导致肝损伤，所以应时刻警惕药物性肝损伤的可能。•对乙酰氨基酚是引起转氨酶显著升高的常见药物之一。在普通成人其剂量达到10～12g时即可引起肝损伤。而对酒精性肝病患者的致病剂量则要小得多。•其他引起转氨酶显著升高的药物或毒物还有异烟肼、氟烷和四氯化碳等。同时需警惕中草药对肝脏的损害，已有小柴胡汤引起黄疸伴转氨酶显著升高的个案报道。•病毒性肝炎也是转氨酶显著升高的病因之一。除非急性肝炎，其升高程度不及毒物/药物性和缺血/缺氧性肝损伤，但持续时间较长。•另有少数胆道梗阻患者转氨酶显著升高，往往伴随右上腹疼痛及恶心呕吐，血清碱性磷酸酶和胆红素可升高。梗阻解除后转氨酶活力大幅度下降，多在1～2周内恢复正常，有助于与病毒性肝炎的鉴别。•自身免疫性肝炎也可有转氨酶显著升高，可能与肝脏炎症浸润和缺乏有效治疗有关，预后较差。三、无症状人群中转氨酶升高的常见原因•许多无症状的患者常在体检和志愿供血筛查时发现转氨酶轻中度增高,往往难以做出明确的病因诊断。•Eriednan等对100例ALT升高的无症状供血员进行研究，认为67%与酒精和肥胖有关，而22%的病人难以做出判断。Delle等在2166名供血员中发现，10.8%ALT升高，病因为过度饮酒(17%)、肥胖(25%)和血脂异常(38%)，其余没有发现明确病因。•Mathiesen等对150例转氨酶持续升高(6个月)而无明显症状者进行肝活检和血液检查，结果发现单纯性脂肪肝60例，酒精性肝病12例，非酒精性脂肪性肝炎(NASH)3例，丙型肝炎23例，自身免疫性肝炎2例，原发性胆汁性肝硬化2例，α12抗胰蛋白酶缺乏症1例，肝纤维化5例，隐源性肝硬化1例；36例为不明原因性慢性肝炎，另有5例为正常肝组织。由此可见，脂肪性肝疾患是无症状人群转氨酶升高的主要原因。肝组织学正常者转氨酶升高的可能原因①由于个体差异在正常值范围之外,实际上肝脏正常。少数健康人群的血清AST可与免疫球蛋白结合使AST水平持续增高。②非肝源性转氨酶升高。Bardella等曾发现长期原因不明的转氨酶升高可能由隐匿性乳糜泻引起。③现有手段尚无法确定的肝脏疾病。此外，还需注意环境等因素的影响Cotrim等对1500例无症状的石化产业工人进行健康调查，有112例转氨酶升高，其中32例做肝脏活检，20例为NASH，6例为病毒性肝炎，5例为酒精性肝病，1例为门静脉血栓形成。将10例NASH患者调离原工作环境后转氨酶水平和肝组织检查逐渐恢复正常。四、AST/ALT比值在病因及预后判断中的作用•AST/ALT比值有助于判断肝细胞损伤的程度及其病因。ALT为胞浆酶，而AST除见于细胞浆(ASTs)外，主要存在于线粒体(ASTm)。当肝细胞病变轻微，仅有细胞膜通透性增加时，胞浆AST和ALT释放入血，而线粒体内AST依然保存。病变严重时，线粒体AST也释放入血，以致血清AST升高幅度较ALT为大。两者正常比值约为1.15。大多数急性肝脏疾病AST/ALT≤1。若急性肝炎患者AST持续显著上升而AST/ALT1时，应该考虑到广泛肝细胞坏死的存在，提示预后不良。酒精对肝细胞线粒体有特殊损害作用，酒精性肝炎时该比值常大于2。1.慢性酒精中毒患者多有维生素B6缺乏,而所有转氨酶的辅酶都是维生素B6的磷酸酯(磷酸吡哆醛)，且对AST更有亲和性，通过补充维生素B6可使该比值降低到1左右。2.慢性病毒性肝炎患者AST/ALT多数1，如果排除饮酒，AST/ALT1常提示并发肝硬化。3.肝癌时AST/ALT比值明显增加,曾有学者报道50%肝癌患者3.0,肝硬化时3.0仅占12%,并且肝癌病程越长,比值越高。•AST/ALT比值升高亦见于急性Wilson病。Wilson病时AST/ALT4，高度提示暴发性Wilson肝炎。•心肌梗死时血清AST升高,ALT多数正常，AST/ALT1。若合并ALT明显升高，应考虑存在缺血性肝炎。•AST/ALT1还见于阻塞性黄疸、胆道炎症和各种肌病等。对于转氨酶显著增高的患者，AST/ALT比值对判断疾病的预后有较高的价值。国内学者对58例转氨酶显著增高者进行疾病预后调查发现AST/ALT1的患者死亡率为37.14%,AST/ALT1则达91.30%。五、影响转氨酶水平的因素1.血清转氨酶活力的测定常用分光光度计测定法及光电比色计测定法,两者结果相近。2.操作过程、个体差异和生活习惯也会影响转氨酶水平。3.健康成年男性转氨酶水平略高于女性；年龄的影响则相对较小。•ALT与肥胖有密切关系，Ramesh等按体重指数(BMI)将1028名健康人群分为4组(≤20,20.1～25,25.1～30,30),各组平均ALT水平分别为19.35，27.63，40.79和54.41。•过度饮酒者转氨酶可升高,而经常喝咖啡则能降低ALT水平。过度疲劳、剧烈运动等亦可致转氨酶升高,如长跑可使AST升高至正常值的数倍以上。注意转氨酶活力的假性结果1.高糖饮食，服用红霉素、对氨基水杨酸等药物和糖尿病酮症酸中毒患者血清AST往往较高；2.氮质血症者血清AST水平下降,联苯双酯等五味子类药物也可使ALT活性假性下降。3.血清转氨酶活力降低也偶见于妊娠和维生素B6缺乏者，可能与辅酶缺乏有关。