第十二章玻璃体病.

第十二章玻璃体病第一节概述一、玻璃体的解剖及生理特点占眼球内容积的4/5眼屈光间质的组成部分，对晶状体和视网膜等有支持、减震和代谢作用一、玻璃体的解剖级生理特点主要成分是水（占99%）和胶质，正常状况下呈凝胶状态，代谢缓慢，不能再生，具有塑形性、粘弹性和抗压缩性。一、玻璃体的解剖级生理特点玻璃体的前面有一凹面，正好能容纳晶状体，称为玻璃体凹。玻璃体周围有一层密度很高的物质，称为玻璃体膜，并分为前后两部分：前界膜与后界膜。玻璃体内没有血管，它所需的营养来自房水和脉络膜，因而代谢缓慢，不能再生，若有缺损，其空间就由房水来充填。二、玻璃体的生理功能（1）胚胎期对眼球发育起重要作用（2）屈光间质的组成部分（3）对晶体、视网膜有支持、减震作用（4）代谢作用：眼内组织代谢（5）屏障作用：细胞和大分子不易侵入（6）对新生血管和细胞增生的抑制作用三、玻璃体检查直接检眼镜间接检眼镜玻璃体检查裂隙灯显微镜前置镜玻璃体检查玻璃体检查直接、间接检眼镜不能查正常玻璃体裂隙灯显微镜查前部玻璃体裂隙灯显微镜+前置镜查后部玻璃体超声检查：玻璃体状态、混浊程度、与视网膜关系第二节玻璃体疾病玻璃体疾病演变过程玻璃体液化玻璃体后脱离玻璃体视网膜牵引孔源性视网膜脱离增殖性视网膜玻璃体病变飞蚊症一、玻璃体液化（liquefaction)玻璃体的基本病理改变是玻璃体变性，有凝胶状态变为液态返回病因a.最常见的是老年性和高度近视性玻璃体变性b.还见于炎症、出血、外伤、异物等c.液化过程中，有形成分析出，形成点状、线状、蜘蛛网状的漂浮物d.漂浮物随眼球运动上下浮动二、玻璃体后脱离（posteriorvitreousdetachment,PVD)定义:玻璃体皮质与视网膜的分离，通常在老年玻璃体液化的基础上发生返回二、玻璃体后脱离病因：老年、玻璃体出血、炎症、高度近视、变性疾病、外伤等Weiss环：玻璃体与视乳头紧密的粘连，分离后在视乳头前有一个如视乳头大小的环形混浊物当玻璃体因各种原因发生混浊，看东西时，就会觉得眼前如有蚊虫飞舞。牵引视网膜会导致闪电感牵拉血管破裂会导致玻璃体积血牵拉网膜破裂会导致网脱玻璃体后脱离玻璃体后脱离超声图像返回Weiss环返回三、飞蚊症（muscaevolitants）眼前有飘动的小黑影原因：玻璃体液化、后脱离；眼内出血；炎性细胞生理性：玻璃体无病变四、星状玻璃体变性概述：原因不明，60岁以上，玻璃体内可见许多星状或雪花状黄白色球形小体，主要成分脂肪酸、磷酸钙盐，无玻璃体液化临床表现：75％单眼，“晴空繁星点点”治疗：不处理五、玻璃体积血概述：血液流入、积聚玻璃体腔内；血液来源：视网膜和葡萄膜病因：①视网膜血管病；②眼外伤或手术；③其他：视网膜裂孔、AMD五、玻璃体积血(vitreoushemorrhage)玻璃体无血管玻璃体积血多由眼内附近组织疾患或外伤血管破裂出血进入玻璃体内引起病因a.视网膜血管性疾病，如增殖糖尿病视网膜病变(PDR)、视网膜静脉阻塞(CRVO,BRVO)、视网膜血管瘤(retinalangiomatosis)等b.手术、炎症(uveitis,retinalvasculitis)和外伤(trauma)c.其他疾病：视网膜裂孔形成时撕裂血管，老年性黄斑变性玻璃体积血临床表现少量积血，仅表现为飞蚊症(floaters)大量积血a.视力严重下降，或仅有光感b.裂隙灯下，前部玻璃体可见大量红细胞，棕色尘状混浊或鲜红凝血块c.积血数周变为乳白色d.积血形成机化物牵拉视网膜可导致牵拉性视网膜脱离下一页玻璃体积血(vitreoushemorrhage)返回玻璃体积血(vitreoushemorrhage)返回治疗(treatment)非外伤性玻璃体积血一般采取保守治疗：止血药、透明质酸酶、尿激酶玻璃体切割术(vitrectomy)a.3~6个月仍不吸收的单纯玻璃体积血b.玻璃体积血合并有视网膜脱离六、玻璃体炎症非感染性玻璃体炎症感染性玻璃体炎症非感染性玻璃体炎症由周围炎症引起（脉络膜、视网膜等）玻璃体内炎症细胞的浸润，导致玻璃体浑浊，严重者影响视力治疗原发病感染性玻璃体炎临床上一般指由细菌、真菌或寄生虫引起的感染性眼内炎（infectiousendophthalmitis）。根据感染途径不同又分为外源性眼内炎（exogenousendophthalmitis）和内源性眼内炎（endogenousendophthalmitis）。其中以外源性眼内炎较为常见。临床表现突然视力下降眼红、肿、痛前房积脓、玻璃体积脓治疗由于细菌的毒力能在短时间内损害眼组织，感染性眼内炎如不及时治疗，常以丧失视力乃至眼球萎缩而告终，若能及时控制感染则有可能部分恢复患者视力。故一旦怀疑眼内炎，应及早给予有效治疗，主要治疗手段包括药物治疗和手术治疗。药物治疗1.全身用药：通常采用静脉给药。一般使用广谱且可能穿过血-视网膜及血-房水屏障的抗生素，实际上由于以上屏障的存在，抗生素在眼内难以达到有效的浓度。鉴于以上原因，全身用药只能作为眼内炎的辅助治疗，主要用以防治炎症的眼外蔓延。2.滴用眼药：虽然很多抗生素滴眼液可以进入前房，但难以深入玻璃体内，故对眼内炎疗效差。通过频繁滴用抗生素可治疗角巩膜伤口的感染。由于此途径给药前房有一定的药物浓度，这对眼前节穿通伤眼内炎的预防和治疗是有一定作用的。同时用糖皮质激素及阿托品点眼可减轻色素膜的炎症及保持瞳孔散大，防止粘连，以便下一步伤眼的观察和治疗。3.结膜下及球旁注射：这两种注射方法为临床常用，但由于血-房水屏障的影响，药物在玻璃体浓度甚低，达不到治疗眼内炎的目的。为了维持玻璃体注射的抗生素有效浓度，此途径给药5～7天是比较合适的。4、玻璃体内注射：玻璃体内注射抗生素可使眼内抗生素达到有效治疗浓度。七、增生性玻璃体视网膜（proliferativevitreo-retinopathy）PVR是指孔源性视网膜脱离引起的由细胞介导的增生性病变。病理基础是细胞增生，形成有收缩能力的膜视网膜出现局部或弥漫性收缩，或赤道前环形收缩，最终视网膜呈漏斗状脱离并粘连分级A：玻璃体混浊和色素颗粒B：视网膜内表面皱褶、裂孔卷边C：全层的视网膜固定皱襞D：视网膜固定皱襞累及四个象限治疗玻璃体切割术：剥膜、视网膜切开、重水、眼内填充物八、玻璃体寄生虫猪囊尾蚴病（cysticercoidscellulosae）俗称囊虫病，是猪带绦虫的蚴虫即猪囊尾蚴（Cysticercuscellu-losae）寄生人体各组织所致的疾病。因误食猪带绦虫卵而感染，也可因体内有猪带绦虫寄生而自身感染。根据囊尾蚴寄生部位的不同，临床上分为脑囊尾蚴病、眼囊尾蚴病、皮肌型囊尾蚴病等，其中以寄生在脑组织者最严重。治疗阿苯达唑：阿苯达唑为一种新型广谱驱虫剂，1987年发现它能有效治疗神经系统囊虫病，由于疗效确切，显效率达85%以上，副反应轻，为目前治疗囊虫病的首选药物。吡喹酮是一种广谱驱虫药，常用剂量为40mg/（kg/d），分3次口服，连服9d，约60%～70%脑实质囊虫病灶消失。第三节玻璃体手术玻璃体切割术的基本作用是切除混浊的玻璃体或切除玻璃体视网膜牵拉，恢复透明的屈光间质和促进视网膜复位，治疗玻璃体视网膜疾病，以恢复患者视功能。玻璃体手术经巩膜睫状体平坦部三切口闭合式玻璃体切除手术光导纤维：眼内照明灌注管：持续眼内灌注切割头：切除玻璃体或放置各种眼内器械行眼内精细操作光导纤维切割头灌注管前段玻切适应症1、晶体脱位2、葡萄膜炎并发白内障；3、外伤性白内障；4、先天性白内障；5、白内障术中玻璃体脱出；是白内障术后网脱的高发因素，发生后应立即波切。6、玻璃体角巩膜伤口崁顿白内障术后玻璃体崁顿于切口，可导致黄斑囊样水肿7、玻璃体角膜接触可引起角膜水肿，及继发性青光眼8、后发性白内障9、瞳孔膜闭与瞳孔移位10、恶性青光眼。切除前部玻璃体皮质，解除房水向前引流阻滞，使高眼压得到控制。眼后段玻璃体切割手术适应症1.玻璃体积血是玻璃体切割术的一个主要适应症。玻璃体出血后经保守治疗3-6个月不吸收时，应做玻璃体切割。但一旦观察到视网膜脱离时应及时手术。儿童为防止弱视，一般宜尽早手术。外伤性玻璃体出血手术可提早眼内炎复杂的视网膜脱离严重眼外伤黄斑前膜特发性老年性黄斑裂孔黄斑部视网膜下出血中心凹下的脉络膜新生血管膜可行玻切，视网膜切开，取出新生血管膜，周边的新生血管膜可激光治疗。玻璃体黄斑牵引黄斑水肿谢谢