第十二章生命体征的评估与护理

《护理学基础》教案授课日期：2015年3月24日第2周教师姓名：龙俊华专业：护理授课对象：中药6、7班授课地点：中药6、7班学习情境：生命体征的评估与护理学时：2课时安排：90分钟一、教学目标：知识目标：（1）掌握正常体温及生理性变化；异常体温的评估及护理；体温测量技术。能力目标：素质目标：培养良好的职业素质和行为习惯，具有团队协作精神；具有求实、严谨、创新的工作作风和科学的思维方式。二、教学内容第一节体温的评估及护理1.正常体温及生理性变化2.异常体温的评估及护理3.体温测量技术三、教学重点、难点重点：解释稽留热、弛张热、间歇热。体温的正常范围、测量方法及注意事项；高热病人的护理。难点：体温单的填写和绘制。四、教学方法：讲授法、启发式教学结合多媒体五、教学环境及课前准备：多媒体六、教学设计：第一步：课程介绍、引入新课各位同学：我今天讲课的题目是《体温的评估及护理》，我们先来了解一下基本知识。第一节体温的评估及护理一、正常体温及生理性变化（一）正常体温成人体温正常范围及平均值部位正常范围平均温度腋温36.0～37.0℃36.5℃口温36.3～37.2℃37.0℃肛温36.5～37.7℃37.5℃（二）生理性变化体温可随昼夜、年龄、性别、运动、用药等因素而出现生理性波动，但其变化范围很小，一般不超过0.5~l.0℃。1.昼夜变化2.年龄差异3.性别差异4.运动状态5.用药作用二、异常体温的评估及护埋(一)体温过高体温过高又称发热。指机体在致热原作用下，体温调节中枢的调定点上移而引起的调节性体温升高。当体温上升超过正常值的0.5℃或一昼夜体温波动在l℃以上即可称为发热。1．临床分级(以口腔温度为例)低热：37.5～37.9℃中度热：38.0～38.9℃高热：39.0～40.9℃超高热：41℃以上2．发热过程（1）体温上升期（2）高热持续期（3）退热期3.常见热型临床上把各种体温曲线的形态称为热型。不同的发热性疾病可表现出不同的热型，加强观察有助于疾病的诊断。常见热型如下:（1）稽留热（2）弛张热（3）间歇热（4）不规则热4.护理措施（1）降低体温（2）病情观察（3）维持水、电解质平衡（4）补充营养（5）休息（6）预防并发症（7）心理护理（二）体温过低体温低于正常范围称为体温过低。若体温低于35℃以下称为体温不升。常见于早产儿、重度营养不良及极度衰竭的病人。此外，长时间暴露在低温环境中使机体散热过多过快，导致体温过低；颅脑外伤、脊髓受损、药物中毒等导致的体温调节中枢功能受损也是造成体温过低的常见原因。体温过低是一种危险的信号，常提示疾病的严重程度和不良预后。1.临床分级(以口腔温度为例)轻度：32～35℃中度：30～32℃重度：30℃，瞳孔散大、对光反射消失致死温度：23～25℃2.临床表现体温过低时病人常有体温不升、皮肤苍白、四肢冰冷、呼吸减慢、脉搏细弱、血压下降，感觉和反应迟钝、嗜睡、甚至昏迷等。3.护理措施（1）保暖措施（2）观察病情（3）病因治疗（4）随时做好抢救准备工作三、体温测量技术(一)体温计的种类及构造1.玻璃体温计2.电子体温计3.可弃式体温表（二）体温计的消毒与检测1．体温计消毒法为了防止交叉感染，用后的体温计应进行消毒处理。（1）口表、腋表消毒法：使用后即浸泡于消毒液中，5min后取出清水冲净，擦干，放入另一消毒液容器中，浸泡30min后取出，用冷开水冲洗干净，拭干后用手或离心机将汞柱甩至35℃以下，存放于清洁盒内备用。切忌用40℃以上的热水浸泡、冲洗体温计，防止汞过度膨胀，引起爆裂。（2）肛表消毒法：先用消毒纱布擦净，再按上述方法单独进行消毒。2.体温计检测法为保证测量准确，使用中的体温计(包括新使用的体温计)应定期进行准确性检测。检测时，先将全部体温计的水银柱甩至35℃以下，再同时放入已测好的40℃的水中，3min后取出检视。如误差在0.2℃以上、玻璃柱出现裂隙或水银柱自行下降，则不能再使用。合格体温计用纱布擦干后，放入清洁容器内备用。（三）体温测量技术【目的】1．判断体温有无异常。2．监测体温变化，分析热型，观察伴随症状。3．为疾病的诊断、治疗、护理和预防提供依据。【准备】1.护士准备衣帽整洁，修剪指甲，洗手。2.病人准备了解测量体温的目的、方法、注意事项及配合要点。测量前20～30min无剧烈运动、进食、洗澡、灌肠等影响体温的因素。3.环境准备病室安静、整洁，光线充足，必要时拉上窗帘或用屏风遮挡。4．用物准备测量盘内备清洁干燥的容器，容器内放置清洁体温计，消毒液纱布、弯盘、记录本、笔及有秒针的表，如测肛温可另备润滑油、棉签、卫生纸。【操作步骤】见表12-2。表12-2体温测量技术操作步骤操作说明核对解释·核对病人床号、姓名；解释目的、配合方法及注意事项，取得病人合作选择部位·根据病人情况选择合适测量部位口温测量法放置口表·将口表水银端斜放于舌下热窝处,此处靠近舌动脉，是口腔中温度最高的部位正确测量·嘱病人闭唇含住口表，勿用牙咬体温计，用鼻呼吸·测量3min，获得准确的测量结果检测记录·擦净体温计，正确读数·告知测量结果，感谢病人合作·将测量结果绘制在体温单上(见第二十一章护理相关文件记录)整理消毒·为病人整理衣被，协助病人取舒适体位·将体温计浸泡于盛有消毒液的容器中腋温测量法放置腋表·擦干汗液，将腋表水银端放于腋窝处正确测量·指导病人夹紧体温计，紧贴皮肤，屈臂过胸·测量l0min，获得准确的测量结果检测记录·同口温测量法整理消毒·同口温测量法肛温测量法放置肛表·病人取侧卧、俯卧或屈膝仰卧位，暴露测温部位便于测量，必要时用屏风遮挡正确测量·润滑肛表水银端，轻轻插入肛门3～4cm。婴儿只需将贮汞槽轻插入肛门即可，护士注意扶持固定肛表·测量3min，获得准确的测量结果检测记录·为病人擦净肛门，其余同口温测量法整理消毒·先用消毒液纱布擦净，其余同口温测量法【注意事项】1.测量体温前，应认真清点体温计的数量，并检查体温计是否完好，水银柱是否在35℃以下。2.精神异常、昏迷、婴幼儿、口腔疾患、口鼻手术或呼吸困难及不能合作者，不宜测口温;进食或面颊部冷、热敷后，应间隔30min后测量。3.腋下出汗较多，腋下有创伤、手术、炎症者，肩关节受伤或极度消瘦夹不紧体温计者不宜测腋温。4.腹泻、直肠或肛门手术者禁忌测肛温；心肌梗死病人不宜测肛温，以免刺激肛门引起迷走神经反射，导致心动过缓；坐浴或灌肠者须待30min后方可测直肠温度。5.如病人不慎咬破体温计，应立即清除玻璃碎屑以免损伤唇、舌、口腔、食管和胃肠道黏膜，再口服蛋清或牛奶以延缓汞的吸收。若病情允许，可服用粗纤维食物，以促进汞的排出。6.发现体温与病情不相符合时，应在床边监测，必要时测口温和肛温作对照。7.严格做好体温计的清洁消毒工作，防止交叉感染。传染病人的体温计应固定使用。8.向病人及家属讲解监测体温的重要性，影响体温的因素；学会体温的正确测量方法和异常体温的护理；增强自我护理能力。七、课堂小结第一节体温的评估及护理1.正常体温及生理性变化2.异常体温的评估及护理3.体温测量技术八、预习要点脉搏、呼吸评估与护理《护理学基础》教案授课日期：2015年3月31日第3周教师姓名：龙俊华专业：护理授课对象：中药6、7班授课地点：中药6、7班学习情境：生命体征的评估与护理学时：2课时安排：90分钟一、教学目标：知识目标：（1）掌握正常脉搏、呼吸及生理性变化；异常脉搏、呼吸的评估及护理；脉搏、呼吸测量技术。能力目标：素质目标：培养良好的职业素质和行为习惯，具有团队协作精神；具有求实、严谨、创新的工作作风和科学的思维方式。二、教学内容第二节脉搏的评估及护理1.正常脉搏及生理性变化2.异常脉搏的评估及护理3.脉搏测量技术第三节呼吸的评估及护理1.正常呼吸及生理性变化2.异常呼吸的评估及护理3.呼吸测量技术三、教学重点、难点重点：脉搏、呼吸的正常范围、测量方法及注意事项。难点：脉搏短绌的测量技术。四、教学方法：讲授法、启发式教学结合多媒体五、教学环境及课前准备：多媒体六、教学设计：第一步：课程介绍、引入新课各位同学：我今天讲课的题目是《脉搏的评估及护理》，我们先来了解一下基本知识。第二节脉搏的评估及护理在每一个心动周期中，随着心脏的节律性收缩和舒张，动脉内的压力发生周期性变化，导致动脉管壁产生有节律的搏动，称为动脉脉搏，简称脉搏。因此，正常情况下，脉率与心率是一致的，当脉搏微弱不易测定时，应测心率。一、正常脉搏及生理性变化（一）正常脉搏1.脉率正常成人在安静状态下，脉率为60～100次/min．2.脉律指脉搏的节律性。3.脉搏的强弱4.动脉壁的情况（二）生理性变化1．年龄2．性别3．活动、情绪4.药物、饮食表12-3各年龄组平均脉率年龄平均脉率(次/min)出生～1个月1201～12个月1201～3岁1003～6岁1006～12岁90男女12～14岁859014～16岁808516～18岁758018～65岁7265岁以上75二、异常脉搏的评估及护理(一)异常脉搏1．脉率异常（1）速脉：指在安静状态下成人脉率每分钟超过100次，又称心动过速。（2）缓脉：指在安静状态下成人脉率每分钟少于60次，又称心动过缓。2．节律异常（1）间歇脉：在一系列正常均匀的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇(即代偿性间歇)，称间歇脉，亦称过早搏动。如每隔一个或两个正常搏动后出现一次过早搏动，前者称二联律，后者称三联律。常见于各种器质性心脏病或洋地黄中毒等病人。正常人在过度疲劳、精神兴奋时偶尔也出现间歇脉。（2）绌脉：在同一单位时间内脉率少于心率，称绌脉或脉搏短绌。3．强弱异常（1）洪脉：当心输出量增加，周围动脉阻力较小，动脉充盈度和脉压较大时，脉搏搏动强大有力，称洪脉。（2）丝脉：当心输出量减少，周围动脉阻力较大，动脉充盈度降低时，脉搏搏动细弱无力，扪之如细丝，称丝脉。（3）交替脉：指节律正常而强弱交替出现的脉搏。（4）奇脉：当平静吸气时脉搏明显减弱或消失称为奇脉。（5）水冲脉：脉搏骤起骤落，急促而有力，如潮水涨落样称水冲脉。4.动脉壁异常正常动脉用手指压迫时，其远端动脉管不能触及，若仍能触到者，提示动脉硬化。（二）护理措施1.休息与活动2.密切观察病情3.备齐急救物品4.心理护理5.健康教育三、脉搏测量技术【目的】1．判断脉搏有无异常。2．监测脉搏变化，间接了解心脏的功能状态。3．为疾病的诊断、治疗、护理和预防提供依据。【准备】1．护士准备衣帽整洁，修剪指甲，洗手，戴口罩。2．病人准备病人了解测量脉搏的目的、方法、注意事项及配合要点。测量前20～30min无剧烈运动、情绪激动等影响脉搏的因素。3．用物准备有秒针的表、记录本和笔，必要时备听诊器。4．环境准备病室安静、整洁，光线充足。表12-4脉搏测量技术核对解释·核对病人床号、姓名。向病人解释测量目的、配合方法及注意事项，取得病人合作选择部位·根据病人情况选择合适的测量部位·病人取卧位或坐位，手腕伸展，手臂取舒适位置，便于护士测量正确测量·护士以示指、中指、无名指的指端放在桡动脉搏动处，压力大小以能清晰触及脉搏搏动为宜·测量30s，将所测得数值乘2，即为脉率。异常脉搏、危重病人应测lmin。如触摸不清可用听诊器测心率绌脉测量·应由2名护士同时测量。一人听心率，另一人测脉率，由听心率者发出“起”与“停”的口令，计数lmin记录数值·方式：次/min，如70次/min；绌脉：心率/脉率如100/70次/min·将脉搏测得的数值绘制在体温单上(见第二十一章护理相关文件记录)【注意事项】1.选择合适的测量部位。2.不可用拇指诊脉，因拇指小动脉搏动较强，易与病人的脉搏相混淆。3.为偏瘫或肢体有损伤的病人测脉率应选择健侧肢体，以免患侧肢体血液循环不良影响测量结果的准确性。4.测量脉率的同时，还应注意脉搏的节律、强弱、动脉管壁的弹性、紧张度等，发现异常及时报告医生并详细记录。第三节呼吸的评估及护理为确保新陈代谢的正常进行和内环境的相对稳定，机体需要不断地从外界环境中摄取氧气，并把自身