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第十六章胸部疾病患者的护理衡阳市中医医院第一节胸部损伤患者的护理一、概述病因与分类闭合性损伤：（创伤性窒息）开放性损伤临床表现胸痛呼吸困难咯血休克触痛、压痛；肋骨骨折有骨檫感；气胸血胸时呼吸音减弱或消失。症状：体征：辅助检查影像学检查诊断性穿刺实验室检查治疗要点院前急救：（基本生命支持和严重胸部损伤的急救处理。）张力性气胸—胸膜腔穿刺排气减压开放性气胸—加压包扎封闭伤口连枷胸—加压包扎，呼吸困难者予以人工辅助呼吸。非手术治疗：保持呼吸道通畅维持有效血容量镇痛预防感染手术治疗：指征二、肋骨骨折病因外来暴力：直接暴力、间接暴力病理性骨折：恶性肿瘤、营养不良、长期激素治疗老年人骨质疏松者：咳嗽、打喷嚏后退后退病理生理与分类气胸、血胸、皮下气肿咳血痰、咯血出血反常呼吸（连枷胸）闭合性、开放性单根、多根单处肋骨；骨折单根、多根多处肋骨骨折症状胸痛、呼吸变浅、胸闷、呼吸困难、咳血、咯痰、发绀、休克等体征伤处胸壁压痛、肿胀，可触及骨擦感，胸廓挤压征阳性，反常呼吸运动胸部X线摄片检查可对肋骨骨折进行确诊，但不能显示肋软骨骨折的征象止痛:消炎痛、芬必得、肋间神经封闭固定胸廓：用多头胸带或胶布固定防治并发症闭合性单处肋骨骨折止痛、局部固定或加压包扎处理合并症：反常呼吸运动急救用厚敷料加压包扎建立人工气道预防感染闭合性多根多处肋骨骨折清创与固定胸膜穿破者,行胸膜腔闭式引流术应用抗生素开放性肋骨骨折护理诊断疼痛气体交换受损恐惧潜在并发症：肺不张、肺部和胸膜腔感染护理措施现场急救：出现反常呼吸且危机生命的连枷胸病人，配合医生急救一般护理：体位饮食保持呼吸道通畅吸氧疼痛：固定、镇痛、咳嗽咯痰时按压胸壁病情观察：生命体征胸部症状和体征（皮下气肿）预防感染：监测体温、深呼吸、咳嗽、排痰、换药、抗生素和TAT的使用。心理护理闭合性气胸开放性气胸张力性气胸二、气胸定义：胸膜腔内积气。气胸形成后，胸膜腔内积气压迫肺裂口使之封闭，不再继续漏气多为肋骨骨折的并发症小量气胸症状无明显症状大量气胸症状胸闷、气促、胸痛、低氧血症体征气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失胸部X线检查可见胸膜腔积气和肺萎缩小量气胸：无需治疗大量气胸：胸穿、胸膜腔闭式引流抗感染开放性气胸是由于刀刃锐器或弹片、火器造成胸部穿透伤，胸膜腔与外界大气相通，空气可随呼吸自由进出胸膜腔。后退患侧肺完全萎缩纵隔扑动吸入气体的含氧量不足循环功能障碍并发脓胸症状气促、呼吸困难、发绀、休克体征胸壁伤口、气管向健侧移位、伤侧胸部叩诊呈鼓音、听诊呼吸音减弱或消失急救措施：紧急封闭伤口抽气减压专科处理：1、清创缝合2、胸膜腔闭式引流3、剖胸探查4、预防及处理并发症给氧、输血、补液抗休克、抗生素、TAT概念：又称高压性气胸，伤后伤口与胸膜腔相通，且形成活瓣，致喜气时口腔从裂口进入胸膜腔内，呼气时活瓣关闭，空气只进不出，腔内压力越来越大，病人出现进行性呼吸困难，大汗淋漓，休克。病因：肺大泡破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂。病理生理：空气只进不出。症状极度呼吸困难、大汗淋漓、发绀、烦躁不安、昏迷、休克，甚至窒息体征伤侧胸部饱满，气管向健侧移位，可及皮下气肿，叩诊鼓音，听诊呼吸音消失X线肺萎缩，大量积气，气管和心脏向健侧移位。穿刺高压气体向外冲，症状好转又加重急救措施：立即排气减压转运处理：指套活瓣专科处理：胸腔闭式引流镇痛镇静剖胸探查抗生素前进后退护理诊断气体交换受损疼痛恐惧潜在并发症：肺部感染护理措施急救护理：闭合性气胸、张力性气胸胸膜腔穿刺抽气，开放性气胸封闭伤口，穿刺抽气，必要时胸膜腔闭式引流。一般护理：体位饮食与补液维持有效呼吸疼痛护理心理护理病情观察：生命体征胸部症状与体征腹部体征及肢体活动情况并发症的预防与护理做好胸腔闭式引流的护理胸腔内血液来源肺小血管破裂肋间血管或胸廓内血管损伤心脏和大血管损伤定义：胸部损伤引起胸膜腔积血称为血胸四、血胸病理生理凝固性血胸机化性血胸感染性血胸进行性血胸小量血胸（成人0.5L以下）：可无明显症状，胸部X线检查仅示肋膈角消失中量血胸（0.5—1L）和大量血胸（1L以上）：出现休克症状和胸膜腔积液征象脉搏逐渐增快，血压持续下降输血补液后血压不回升或升高后又迅速下降血红蛋白、红细胞计数和血细胞压积持续降低胸膜腔穿刺因血液凝固抽不出血液，胸部X线检查显示胸膜腔阴影持续增大闭式胸膜腔引流血液每小时超过200ml，连续3小时后退血常规检查：失血改变胸部X线检查超声波检查胸膜腔穿刺抽出不凝固血液前进后退非进行性血胸小量积血可不必穿刺抽吸积血量较多者，早期即行胸膜腔穿刺，必要时行胸腔闭式引流术进行性血胸立即剖胸止血，防治休克重点是加强营养支持，控制出血，排出积血，促进肺复张，预防并发症。机化性血胸和凝固性血胸手术护理诊断1组织灌注量改变：与失血引起的血容量不足有关。2气体交换受阻：与肺组织受压有关。3潜在并发症：低血容量性休克、感染。护理措施（一）一般护理1、体位2、饮食3、维持呼吸道通畅（二）病情观察生命体征、引流液、呼吸（三）维持有效血容量（四）心理护理（五）并发症的预防与护理心脏挫伤心脏裂伤心脏损伤五病理生理心脏挫伤：心肌出血、心肌纤维断裂、坏死、室壁瘤、心律失常、心力衰竭。心脏破裂：出血、低血容量征象、心脏压塞征（Beck三联征）心脏挫伤：轻者多无明显症状；较重出现心前区疼痛、心悸、呼吸困难、休克等心脏裂伤伴心包裂口大：休克，甚至死亡。心脏裂伤伴心包裂口小或无裂口：心脏压塞征，Beck三联征，心律失常和心力衰竭。心电图：可见心动过速，ST段抬高，T波低平或倒置，心律失常血生化检查：CPK-MB及LDH1和LDH2值明显升高心包腔穿刺心脏挫伤：卧床休息、心电监护、给氧、补足血容量、控制心律失常和心力衰竭、有效镇痛。心脏裂伤：立即抗休克和手术抢救，急性心包压塞，可先作心包腔穿刺减压组织灌注量减少与心脏破裂出血、心律失常和心率衰竭有关疼痛与组织损伤有关潜在并发症心包压塞、出血性休克、胸膜腔和肺部感染护理措施（一）维持有效血容量，改善组织灌注1、急救—心包穿刺减压、做好开胸探查准备2、补充血容量，维持正常心排血量3、病情观察4、必要时做好开胸探查准备（二）缓解疼痛（三）预防感染性并发症1、注射TAT、抗菌药2、严格遵守无菌操作3、监测生命体征4、促进肺扩张5、保持引流通畅胸腔引流的种类和装置胸腔闭式引流的目的和适应症胸腔闭式管的放置位置和引流方法胸腔闭式引流管的护理胸腔闭式引流的目的：①排除胸膜腔内积液、积气；②恢复和保持胸膜腔负压，使肺复张；③平衡压力，预防纵膈移位。胸腔闭式引流的适应症：用于外伤性和自发性气胸、血胸、脓胸及心胸手术后的引流等后退胸腔闭式引流管的放置位置：目的部位管径排液腋中/后线6~8肋间1.5~2cm排气锁骨中线第2肋间1cm排脓脓腔最低点1.5~2cm后退单瓶水封闭式引流双瓶水封闭式引流三瓶水封闭式引流后退后退后退后退妥善固定，保持管道密闭性严格无菌操作，防止逆行感染保持引流通畅观察引流情况拔管（指证、方法、观察）前进后退第二节脓胸患者的护理定义：脓胸是指脓性渗出液积聚于胸腔的化脓性感染。分类：按病理发展过程分：急性脓胸慢性脓胸按致病菌分：化脓性脓胸结核性脓胸特异病原性脓胸按波及范围分：全脓胸局限性脓胸脓胸——病因急性脓胸：1、直接侵入或破入胸膜腔2、淋巴途径3、血源性播散4、继发感染慢性脓胸：1、急性脓胸处理不当2、脓腔内有异物存留3、支气管或食管漏未及时处理4、有特异性感染存在脓胸——临床表现全身表现急性：高热、胸痛、呼吸困难、咳嗽、全身乏力、食欲减退、发绀和休克.慢性：低热、食欲减退、消瘦、营养不良局部表现急性：肋间隙饱满、气管向健侧移位慢性：肋间隙变窄、气管向患侧移位、杵状指。脓胸——辅助检查X线检查急性：胸腔积液、纵膈向健侧移位、肺萎陷慢性：阴影或钙化、纵膈向患侧移位、可见气液平面胸腔穿刺：可抽出脓液实验室检查：急性：白细胞计数和中性粒细胞比例升慢性：红细胞计数、血细胞比容和血清蛋白下降。急性脓胸：消除病因控制原发或继发感染排尽脓液全身支持疗法慢性脓胸：非手术治疗手术治疗:胸膜纤维板切除术胸廓成形术胸膜肺切除术护理诊断1气体交换受阻2体温过高3营养失调，低于机体需要量4疼痛5焦虑护理措施（一）改善呼吸功能1、保持呼吸道通畅2、吸氧3、协助治疗：急性：穿刺抽脓、观察、量、观察效果。慢性：加压包扎，观察4、呼吸训练（二）保持引流通畅（三）病情观察（四）皮肤护理（五）对症处理（六）营养支持（七）心理护理第三节我国每年有60万人死于肺癌，发病率与死亡率位居恶性肿瘤第一位，且仍在继续迅速上升，如不采取有效措施，预计2025年我国肺癌病人将达到100万，成为世界肺癌第一大国。肺的解剖生理概要肺的生理功能通气功能换气功能肺癌多数起源于支气管粘膜上皮，称为支气管肺癌。吸烟长期接触某些化学和放射性物质空气污染内在因素其他肺癌的分布情况，右肺多于左肺，上叶多于下叶按解剖学部位分类：起源于主支气管、肺叶支气管的肺癌，位置靠近肺门者称为中央型肺癌起源于肺段支气管以下的肺癌，位置在肺的周围部分者称为周围型肺癌后退肺癌小细胞癌非小细胞癌腺癌鳞癌大细胞未分化癌按组织学分类：按组织学分类：鳞状细胞癌（鳞癌）：最常见的类型以中央型肺癌多见，分化好，预后好未分化小细胞癌（小细胞癌）：肺癌中恶性程度最高的一种，在各型肺癌中预后最差腺癌：女性多见，多为周围型肺癌，局部浸润和血行转移较鳞癌早大细胞癌：少见，多为中央型，分化程度低，预后差直接扩散淋巴转移血行转移咳嗽：刺激性咳嗽或阻塞性咳嗽血痰：痰中带血或咯血喘鸣胸闷、气急体重下降发热由原发肿瘤引起的症状胸痛呼吸困难咽下困难声音嘶哑上腔静脉阻塞综合征Horner综合征肿瘤局部扩展引起的症状由癌肿远处转移引起的症状副癌综合征胸部X线检查CT与MRI检查痰细胞学检查纤维支气管镜检查组织病理检查胸水检查前进处理原则肺癌的治疗方法主要有三种：手术疗法放射疗法化学疗法辅以中医中药和支持治疗治疗的联合方式是：小细胞肺癌多选用化疗加放疗；非小细胞肺癌则首选手术，辅以放疗和化疗。㈠气体交换受损㈡清理呼吸道无效㈢营养失调㈣焦虑/恐惧㈤潜在并发症：肺炎与肺不张、出血、支气管胸膜瘘。手术前护理手术后护理护理措施——术前1、呼吸道护理：戒烟促进排痰和控制感染腹式呼吸与有效咳嗽2、心理护理3、饮食护理护理措施——术后1、体位普通：半卧位肺段切除：健侧卧位肺叶切除：健侧或平卧全肺切除：1/4健侧卧位支气管胸膜瘘：患侧卧位2、病情观察：生命体征、呼吸、血压波动3、维持有效的呼吸：给氧观察稀释痰液深呼吸及咳嗽吸痰护理措施——术后4、维持胸腔引流通畅：①观察②全肺切除术后胸腔引流管的护理钳闭状态观察器官是否居中气管向监测移位，缓慢放出少量液体。5、维持体液平衡：控制输液量和速度。6、补充营养：左肺切除病人，术后禁食1~2日。7、活动与休息：早期下床活动，注意血压波动，手臂与肩关节的运动。护理措施—术后护理措施——健康教育1、早诊断2、戒烟3、疾病康复第四节食管癌患者的护理食管癌是引起食管阻塞的主要原因之一，发病年龄多在40岁以上，男多于女，我国是世界上食管癌高发地区之一。全世界每年有20多万人死于食管癌，我国每年死亡达15万。解剖生理特点：无浆膜层血液供应呈节段性病因亚硝胺及真菌遗传因素与基因营养失衡不良生活习惯慢性食管疾病病理与分型95%位鳞状上皮癌。中胸段食管癌最多髓质型60%蕈伞型15%溃疡型10%缩窄型10%腔内型2~5%病理生理转移途径直接扩散淋巴转移血行转移2身体状况咽下食物哽噎感，胸骨后针刺样疼痛或烧灼感，食管内异物感进展期晚期体重减轻、贫血、恶病质以及癌肿侵犯食管外组织、器