第十五章镇痛药.

第十五章镇痛药疼痛是许多疾病的症状，是机体受到伤害性刺激时的一种保护性反应疼痛分快痛和慢痛剧痛(快痛)是一种尖锐而定位清楚的刺痛，刺激时立即发生，撤除刺激后立即消失；钝痛(慢痛)是一种定位不明确的“烧灼痛”，发生较慢，持续时间较长制止疼痛的药物，按其作用机制、镇痛强度和临床用途可分为两大类：镇痛药---主要作用于中枢神经系统，缓解疼痛较强，临床用于剧痛的药物解热镇痛抗炎药---主要作用于外周，缓解疼痛较弱，多用于钝痛，同时还具有解热、抗炎作用的药物镇痛药分类阿片生物碱类镇痛药：吗啡、可待因人工合成镇痛药：哌替啶、曲马朵、芬太尼具有镇痛作用的其他药：罗通定、奈福泮三类镇痛药中，第①、②类镇痛药反复应用易于成瘾，故又称为成瘾性镇痛药或麻醉性镇痛药，属麻醉药品管理范围，在使用和保管上需严格控制第一节阿片生物碱类镇痛药阿片(opium)是希腊文“浆汁(opion）”的意思，来源于罂粟科植物罂粟(Opiumpoppy)未成熟蒴果浆汁的干燥物，含有20多种生物碱。吗啡1803年，德国学者从中分离出一种具有阿片样高度活性的菲类生物碱，并以希腊梦幻之神(Morphus)的名字命名为吗啡(Morphine).吗啡作用机制阿片受体功能在中枢和外周神经系统，内阿片样肽可能作为神经递质、神经调质或神经激素内阿片样肽+阿片受体——机体的镇痛系统；调节心血管、胃肠、免疫、内分泌功能。E:脑啡肽SP：P物质中枢性镇痛药的作用机制阿片类药物的作用机制：通过与不同部位的阿片受体结合，模拟内阿片样肽发挥作用。内阿片样肽(如脑啡肽)可激动感觉神经突触前后膜上的阿片受体,使突触前膜释放递质如P物质减少,减弱或阻止痛觉冲动传入中枢→镇痛一、体内过程：口服易吸收，但首过效应明显，常用注射，可通过血脑屏障和胎盘屏障，肝代谢，肾排泄，也可乳汁排泄，故明显影响胎儿和乳儿。吗啡Morphine【吗啡的药理作用】1.中枢神经系统⑴镇痛镇静：•对伤害性疼痛具有强大的镇痛作用。•吗啡对各种疼痛均有效，对持续性慢性钝痛的效力大于间断性锐痛，同时具有明显的镇静作用，还可改善疼痛所引起的焦虑、紧张、恐惧等情绪反应，并可伴有欣快感。•不影响意识及其他感觉。⑵抑制呼吸：治疗量吗啡可降低呼吸中枢对血液CO2张力的敏感性，使呼吸频率减慢，潮气量降低。急性中毒时呼吸频率可减至3-4次/分，最后呼吸停止，这是吗啡急性中毒致死的主要原因。【吗啡的药理作用】⑶其他作用:镇咳直接抑制咳嗽中枢,咳嗽反射减轻缩瞳恶心呕吐兴奋副交感神经；针尖样为其中毒特征兴奋延脑CTZ（催吐化学感受区）2.外周作用⑴兴奋平滑肌胃肠道:兴奋胃肠道平滑肌和括约肌，提高其张力，引起痉挛，使胃排空和胃肠蠕动减弱。同时减少消化液分泌，加上中枢抑制，引起便秘。胆道：引起胆道平滑肌和括约肌收缩，使胆汁排出受阻，胆囊内压增大，致上腹部不适甚至胆绞痛。其他：提高膀胱括约肌张力，引起排尿困难；增加支气管平滑肌张力，诱发/加重支气管哮喘；增加子宫平滑肌张力，延长产程。(2)心血管系统扩张血管及容量血管，引起体位性低血压。抑制呼吸，CO2潴留，可产生继发性脑血管扩张，引起颅内压增高。【吗啡的药理作用】3.免疫系统主要表现为免疫抑制。抑制淋巴细胞增殖，减少细胞因子分泌，减弱自然杀伤细胞的细胞毒作用镇痛1、针对其他药物无效的剧痛：严重创伤、手术后、晚期癌症；2、心肌梗死引起的剧痛，血压正常者可以用吗啡止痛。【吗啡的临床应用】止泻用于急慢性消耗性腹泻，可服用阿片酊或复方樟脑酊左心衰竭引起急性肺水肿致呼吸困难，可在强心苷、氨茶碱及吸氧的同时，静注吗啡。机制：扩张血管，降低外周阻力，减轻心脏负荷；镇静作用，消除恐惧不安的情绪，减少耗氧量；降低呼吸中枢对CO2的敏感性，缓解急促浅表的呼吸困难。*伴休克、昏迷、痰液过多、严重肺部疾患者禁用，支气管哮喘者禁用。心源性哮喘吗啡—不良反应副作用:恶心、呕吐、便秘、呼吸抑制、尿少、排尿困难、胆绞痛、直立性低血压等。耐受性和成瘾性急性中毒过量引起急性中毒:表现昏迷、瞳孔缩小、呼吸抑制、血压下降、体温下降、少尿，死于呼吸麻痹。抢救：人工呼吸、给氧、静脉注射阿片受体拮抗药纳洛酮。吗啡急性中毒可待因（Codeine)•作用与吗啡相似，但强度较弱。•镇痛作用为吗啡的1／10～1/12左右。•镇咳作用为吗啡的1／4左右。•用于中等程度的疼痛。•是典型的中枢性镇咳药。第二节人工合成镇痛药【药理作用】1.镇痛（镇痛强度为吗啡的1／7－1／10）2.镇静、呼吸抑制、欣快和扩血管作用与吗啡相当3.能兴奋平滑肌，提高平滑肌和括约肌张力，但因作用时间短，较少引起便秘和尿潴留4.对妊娠末期子宫正常收缩无影响，不对抗催产素的作用。不延长产程。哌替啶（度冷丁)【临床应用】①镇痛剧痛（创伤、术后等）晚期癌症的镇痛绞痛（与解痉药合用）分娩痛（产前２～４ｈ不用）②心源性哮喘和肺水肿。③麻醉前给药。镇静、诱导麻醉④人工冬眠。（与氯丙嗪、异丙嗪合用）不良反应副作用:恶心、呕吐、呼吸抑制、尿少、直立性低血压等。耐受性和成瘾性急性中毒支气管哮喘、肺心颅脑损伤者禁用【药理作用】与吗啡比较，镇痛作用相当，镇静作用较弱耐受性与成瘾性发生较慢且容易治疗。【临床应用】适用于创伤、手术及晚期癌症等所致剧痛。可用于吗啡、海洛因等成瘾的脱毒治疗。美沙酮（methadone）强效镇痛药（吗啡的80－100倍），一般不单用于镇痛，主要用于麻醉辅助用药和静脉复合麻醉。芬太尼部分激动剂（激动κ受体和阻断μ受体）①镇痛作用:强度为吗啡的1／3。②成瘾性小，但仍列为“精神药物”范围。用于各种慢性疼痛,对剧痛的止痛效果不及吗啡。喷他佐辛(镇痛新)μ受体弱激动剂镇痛类似喷他佐辛镇咳为可待因的一半呼吸抑制较弱无明显心血管、胃肠道作用适用于中、重度疼痛曲马朵•对各型阿片受体都有竞争性阻断作用临床应用：治疗阿片类药物中毒：解救呼吸抑制阿片类药成瘾者的鉴别诊断：诱发戒断症状酒精中毒、休克、脊髓损伤等也有一定疗效同类药：纳曲酮纳洛酮阿片受体阻断药