第十六章-神经系统疾病的临床用药(讲义0407)

1临床药理学主编李俊第十六章神经系统疾病的临床用药2授课俞平河西学院附属张掖人民医院3第1节概述•第2节缺血性脑血管疾病第2节缺血性脑血管疾病第3节出血性脑血管病的药物治疗第4节抗癫痫药第5节抗帕金森病药第6节抗老年痴呆药目录35分类短暂性脑缺血发作（transientischemicattacks,TIA）动脉粥样硬化性血栓性脑梗死脑栓塞(cerebralembolism)第2节缺血性脑血管疾病6（transientischemicattacks,TIA）发病机制：微栓子学说盗血现象其它疾病6一.短暂性脑缺血发作7临床症状和体征一般持续10～15分钟，多在1小时内症状完全消失，不超过24小时，不遗留神经功能缺损症状和体征，头颅CT和MRI检查常无责任病灶。表现为：①颈内动脉系统TIA：病变侧一过性黑矇、各种失语、对侧单肢或偏身不同程度瘫痪或感觉异常；②椎基底动脉系统TIA：眩晕、平衡失调、跌倒发作、短暂性全面性遗忘症、双眼视力障碍、小脑性共济失调、脑神经损害等。7临床表现88选药原则1.TIA患者，首选抗血小板药物。2.频繁发作的颈内动脉系统、无心房颤动TIA患者，可选择巴曲酶降解纤维蛋白。3.TIA患者经抗血小板治疗，症状仍频繁发作，可考虑加用抗凝治疗，如低分子肝素。99选药原则4.对于伴有心房颤动的TIA患者，选择华法林长期口服以预防发作。5.对于存在有危险因素的TIA者，尤其已经出现过脑梗死者应该长期应用抑制血小板聚集制剂预防性治疗。6.可加用钙离子拮抗剂或改善脑血钙离子拮抗剂和脑的供氧药物。10常用药物1.抗血小板药物阿司匹林（Aspirin,乙酰水杨酸）氯吡格雷（Clopidogrel,波立维）噻氯匹定（Ticlopidine）双嘧达莫（Dipyridamole,潘生丁）1011121313常用药物2.抗凝药物肝素（Heparin,海普林）低分子肝素钠（Lowmolecularweightheparinsodium）华法林（Warfarin）1415常用药物3.降纤药物巴曲酶（Batroxobin,东菱克栓酶）降纤酶（Defibrase,腹蛇抗栓酶）蚓激酶（Lumbrokinase,）1616二.动脉粥样硬化性血栓性脑梗死是指在动脉粥样硬化的基础上形成血栓，造成脑动脉管腔狭窄、闭塞，导致局部脑组织缺血、缺氧性坏死。（一）发病机制动脉管壁病变血液成份改变血流动力学异常17（二）临床表现本病多发生于中老年人，多有高血压、动脉粥样硬化史。起病突然，但症状体征进展较缓慢，常需数小时，甚至1～2天达高峰。不少患者在睡眠中发病，清晨醒来时发现偏瘫或单瘫，以及失语等。部分患者发病前有短暂性脑缺血发作病史。大脑半球较大区域梗死，缺血、水肿影响间脑和脑干功能，可于起病后不久出现意识障碍。1818（三）选药原则脑梗死的治疗应实施以分型、分期为核心的个体化治疗。通常按病程可分为急性期（1个月）、恢复期（2～6个月）和后遗症期（6个月以后）。重点是急性期的分型治疗。腔隙性脑梗死不宜脱水，主要是改善循环；大中梗死应积极抗脑水肿降颅压，防止脑疝形成。在小于6h的时间窗内有适应证者可行溶栓治疗。1919（四）常用药物1.降颅压及脱水、利尿药甘露醇（Mannitol,已六醇）甘油果糖（Glycerosterilum,甘果糖）复方甘油（GlycerinCompound,甘油盐水）呋噻米（Furosemide,速尿，利尿灵）2020（四）常用药物2.溶栓药重组组织型纤溶酶原激活剂（recombinanttissueplasminogenactivator,rt-PA）尿激酶（Urokinase,UK）链激酶（Streptokinase,SK）21（四）常用药物3.降纤药4.抗凝药5.抗血小板药6.脑血管扩张药22（四）常用药物7.神经细胞活化剂及营养药(略)吡拉西坦（Piracetam,脑复康）胞磷胆碱（Citicoline,胞二磷胆碱）都可喜(Duxil)多奈哌齐(Donepezil,安理申)石杉碱甲（HuperzineA,双益平）脑蛋白水解物(Cerebrolysin,脑活素)2324吡拉西坦（Piracetam）（脑复康、酰氨吡酮）：抗缺氧、增加能量合成、促进蛋白质和核酸酸合成、促胆碱合成、促多巴胺释放。用于脑外伤、脑缺氧、脑血管意外、酒精、药物或CO中毒引起的记忆障碍。25尼莫地平（Nimodipine)作用机制：阻Ca2+进入细胞，抑制平滑肌收缩，解除血管痉挛，作用特点：选择性作用于脑血管平滑肌，扩张脑血管，增加血流量，显著减少缺血性脑损伤。临床应用：①蛛网膜下腔出血和急性脑血管病恢复期。②缺血性神经元保护和血管性痴呆(VD）。三.脑栓塞脑栓塞(cerebralembolism)是指固体、气体或液体栓子通过血液循环进入脑动脉，阻塞管腔，形成血流中断，导致脑组织缺血、坏死。根据栓子的来源可分为心源性脑栓塞、非心源性脑栓塞及不明原因脑栓塞。其中心源性脑栓塞是最常见的原因。26脑栓塞急性期的治疗降颅压、脱水及利尿药常用的有20%甘露醇、10%甘油盐水或甘油果糖。溶栓药目前对脑栓塞患者进行溶栓治疗有争议。抗凝药为预防和治疗脑栓塞的首选。常用的有低分子肝素、肝素及华法林。2728第3节出血性脑血管病的药物治疗一.蛛网膜下腔出血（SAH）二.脑出血29一.蛛网膜下腔出血（一）发病机制颅内动脉瘤最常见；脑血管畸形，主要是动静脉畸形；颅底异常血管网病(moyamoy病)；其他原因包括夹层动脉瘤、血管炎、颅内静脉血栓形成、结缔组织病、血液病、颅内肿瘤、凝血障碍性疾病等。29临床表现起病突然，多在数秒或数分钟内发生剧烈头痛。剧烈运动或情绪激动是常见的诱因。临床表现主要是突发的剧烈头痛，呈胀痛或爆裂样疼痛，难以忍受；疼痛持续不能缓解或进行性加重；多伴有恶心、呕吐；可有意识障碍或烦躁、幻觉等精神症状；少数出现部分性或全面性癫痫发作。3031选药原则6-氨基己酸(EACA)出血急性期使用，使用1～2周。氨甲苯酸(PAMBA)出血急性期使用，可与EACA联用，使用1～2周。维生素K1注射液可用于新生儿出血以及长期应用广谱抗生素所致的体内维生素K缺乏以及凝血因子合成障碍或异常引起的脑出血及蛛网膜下腔出血。3132选药原则酚磺乙胺可用于血小板减少性紫癜或过敏性紫癜以及其他原因引起的出血，可与其他止血药如氨甲苯酸，维生素K并用。凝血酶原用于各种出血。凝血酶缺乏血小板或凝血因子（如纤维蛋白原等）的出血患者宜在补充疗法的基础上应用本品。3233尼莫地平用于预防和治疗动脉瘤性蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛引起的缺血性神经损伤。苯巴比妥用于蛛网膜下腔出血合并镇静催眠及癫痫大发作及局限性发作。四氢巴马丁用于蛛网膜下腔出血合并头痛程度较轻的患者。布桂嗪用于蛛网膜下腔出血合并头痛程度剧烈的患者。33选药原则3434二.脑出血脑出血是最常见的脑血管病之一，是指原发20%～30%脑实质内出血，即自发性脑出血，占急性脑血管病的20%～30%。年发病率为(60～80)/10万，常见于中老年人群。3535（一）发病机制主要原因为高血压、动静脉畸形、动脉瘤、血液病、淀粉样血管病、梗死后出血、溶栓治疗后出血、抗凝后出血、脑肿瘤出血，其他少见的原因还有脑动脉炎和moyamoya病等。3636（二）临床表现脑出血对脑组织的损伤主要是血肿压迫脑组织引起不同程度的神经损伤造成相应的症状，严重出血压迫重要生命中枢可导致呼吸及心脏功能异常或停止。出血量较大者应及时采取手术或微创清除血肿，如果生命体征平稳及无意识障碍者需药物保守治疗。3737（三）选药原则脱水降颅压，减轻脑水肿；调整血压；防止继续出血；减轻血肿造成的继发性损害，促进神经功能恢复；防治并发症。38癫痫（epilepsy）：一类慢性、反复性、突然发作性大脑机能失调，其特征为脑神经元突发性异常高频率放电并向周围扩散。表现为突发性短暂的运动、感觉、意识和自主神经功能异常，可伴有脑电图改变。38第4节抗癫痫药39慢性疾病反复发作突然发生突然终止症状多样刻板重复发病机制：慢性、反复性、突然发作性大脑机能失调，其特征为脑神经元突发性异常高频率放电并向周围扩散。40癫痫发作的临床分类及其治疗药物发作类型临床特征有效药物一、部分性发作1.单纯部分性发作2.复杂性部分性发作（颞叶性、精神运动性）3.继发强直阵挛性部分性发作多种临床表现，与发作时被激活的皮传部位有关。主要特征是不影响意识，每次发作持续20~60秒卡马西平、苯妥英钠、苯巴比妥、扑米酮、丙戊酸钠、抗痫灵、拉莫三嗪发作影响意识，常伴有无意识的活动，如唇抽动、摇头等，每次发作持续30秒~2分钟同上同上上述两种局限性发作可发展为伴有意识丧失的强直－阵挛性发作和全身肌肉处于强直收缩状态，而后进入收缩-松弛（阵挛性）状态，可持续1~2分钟4041癫痫发作的临床分类及其治疗药物发作类型临床特征有效药物二、全身性发作1.癫痫大发作强烈的强直性痉挛后匀称的阵挛性抽搐，继之较长时间的中枢抑制卡马西平、苯妥英钠、苯巴比妥、扑米酮，丙戊酸钠、抗痫灵、拉莫三嗪；持续状态：静注地西泮2.失神发作（小发作）短暂的意识突然丧失，常伴有对称的阵挛性活动，EEG呈3HZ/s高幅左右相称的同步化棘波，每次发作约持续30秒乙琥胺、氯硝西泮、丙戊酸钠、硝西泮、氯巴占3.非典型失神发作与典型的失神发作相比，发作和停止过程较慢，EEG呈多样化同‘小发作’4.肌阵挛性发作一肢部分肌群或全身部分肌群发生短暂的（约1秒）休克样抽动。EEG伴有短暂爆发的多棘波丙戊酸钠、氯硝西泮、氯巴占5.婴儿肌阵挛性发作发生于幼儿。全身肌肉节律性阵挛性收缩。意识丧失和明显的自主神经症状糖皮质激素、丙戊酸钠、氯硝西泮、氯巴占42常用抗癫痫药-苯妥英钠苯妥英钠（phenytoinsodium）：二苯乙内酰脲的钠盐。常用抗癫痫药。通过抑制病灶神经元的异常放电及其放电的扩散发挥抗癫痫的作用4243药理作用膜稳定作用阻滞Na+通道，Na+内流，胞膜的兴奋性阻滞T型Ca2+通道，抑制Ca2+内流抑制K+外流（较高浓度）抑制神经末梢对GABA的摄取，诱导GABAAA受体增多间接增强GABA介导的突触后抑制作用4344体内过程口服吸收慢而不规则，明显的个体差异，用药需个体化。被肝药酶代谢，又为肝药酶诱导剂。饱和代谢动力学4445临床应用抗癫痫：治疗大发作和部分性发作的首选药。治疗疼痛综合征：对三叉神经、舌咽神经和坐骨神经等神经痛疗效好，与癫痫有相似发作机制。抗心率失常：有专节（第十八章第3节）讨论。4546不良反应轻症：眩晕、共济失调、头痛和眼球震颤长期用药：牙龈增生、巨幼细胞性贫血、粒细胞缺乏、血小板减少、再障、偶见肝损害。定期血常规和肝功能检查。4647卡马西平（carbamazepine，CBZ）广谱抗癫痫药，是精神运动性发作、大发作和单纯部分性发作的首选药之一。阻滞Na+通道，抑制癫痫病灶及其周围神经元放电。增高GABAA的抑制功能治疗神经痛、尿崩症和抑郁症。47卡马西平(酰胺咪嗪)48作用与应用对边缘系统的癫痫发放有选择性作用，故对复杂部分发作特别有效,首选.单纯部分性发作、大发作,强直性发作,阵挛性发作,继发全身性发作.对癫痫并发的精神症状，以及锂盐无效的躁狂、抑郁症也有效。适用于育龄妇女及儿童.(致畸)加重肌阵挛性发作、失神发作、非典型失神发作及失张力性发作。49体内过程1.达峰时间差异大（2-4h、4-8h、24h），个体差异大.2.代谢产物10，11-环氧卡马西平有活性3.药酶诱导剂,自身诱导.药物相互作用苯妥英、苯巴比妥或扑米酮诱导卡马西平的代谢，浓度↓;丙戊酸抑制卡马西平环氧化物,代谢物浓度↑。卡马西平抑制苯妥英的代谢，中毒。卡马西平使氟哌啶醇、口服避孕药、茶碱、类固醇及华法林浓度↓50不良反应多药治疗约5%需停药.1.最常见精神神经反应:嗜睡及协调障碍(眼球运动障碍).小剂量开始可避免.2.少见而严重