第十六章加压疗法

第十六章加压疗法加压疗法在完全性降压疗法（CDT）的两个阶段中都是非常重要的部分（图16.1）图16.1：通过两个阶段来治疗淋巴性水肿。第一阶段使用的措施和第二阶段的措施是相协调的，第二阶段的措施是第一阶段的措施转变而来。在第一阶段中（临床阶段），治疗措施由（1）皮肤治疗和护理，（2）人工淋巴引流，（3）加压绷带，和（4）活动以及运动组成。在第二阶段（门诊阶段），治疗措施由（5）用加压袜实施的加压疗法，（6）内科医生的定期检查，（7）皮肤护理，（8）人工淋巴引流和运动组成。病人对医生治疗的服从性在两个阶段都是最重要的。在CDT的第一阶段，小弹力的加压绷带每天需要使用23个小时，所以需要穿着过夜。绷带可以根据个人水肿情况以及任何四肢体积的大小进行调整到正好合适。在第一阶段中，应该指导病人如何去自己学会裹绷带。这个在第二阶段中是一个非常重要的自我护理过程。一旦病人学会了自己给自己裹绷带，他们就能更加独立同时能够为他们自己的护理工作承担更大的责任。当水肿情况有所好转时，第一阶段治疗就可以转变为第二阶段治疗。第二阶段治疗的目的就是保持以及最优化第一阶段的治疗结果。CDT的第二阶段还可以细分为几个亚阶段a阶段（最优化阶段）以及b阶段（保持阶段）。在第二阶段中，主要我们使用定制的加压袜来达到加压的效果。当必要时，特别是在a阶段最优化阶段时，也需要使用加压绷带来维持第一阶段的治疗效果。因为淋巴水肿是一个慢性疾病，大部分的病人必须一生都穿着加压袜。在CDT的两个阶段中，皮肤护理以及降压运动是加压疗法的补充疗法。加压疗法的成功与否很大程度上取决于我们所使用的材料。对于一些已经广泛证明有效的加压新手段，他们的基本原理我们还没有完全搞清楚，尽管事实是这些材料已经常规性地被使用。内科医生和技师对于所下处方或者所使用的方法必须搞清楚他们的作用模式，适应征和禁忌征，剂量，以及可能的风险性。这个基本原则也同样适用于加压疗法。16.1基本的物理性原理P．D．Asmussen这一小节我们讨论的是医学加压，医学加压方法所产生的压力决定于一些特定的物理参数以及我们所使用的材料的特性，为了更好的评估和分类加压的方法，了解这些因素很重要。不同决定因素之间的互相影响决定了这个加压材料的特点以及这种材料的绷带适用于什么样的情况下。除了以上需要考虑的因素，绑绷带的技巧也是尤其重要的，要穿着衣服还恰好合适。16.1.1压力当压力作用于人体时，所起到的医学效果首先可以从液体不可以被压缩这个事实来解释。因为软组织主要是由水组成同时因为只有很有限的一部分的液体可以从中流走，所以组织压力升高。另一方面，液体可以逃走并流入血管中，因为这个原因，医学加压的应用首先对于脉管系统有影响。加压经常被应用于医学同时可以通过不同的方法应用于医学中。以下的几种加压方法适用于治疗淋巴水肿：加压绷带或者加压衣物医疗加压袜和手套特别的加压成衣16.1.2加压加压在医学观念被定义为施加于被加压设备覆盖的组织以及施加于覆盖组织中的血管和淋巴管上的压力。加压可以通过外用的装备（袜子和绷带），或者由内部的肌肉扩张挤压周围的组织产生。两者之间的区别将在16.1.3中叙述。16.1.3加压所产生的压力一般以mmhg为单位由弹性材料所产生的压力我们可以根据拉普拉斯定律来计算拉普拉斯定律P=T/R（P=压力，T=张力，R=半径）压力可以定义为张力除以我们绷带的肢体的半径。这就说明，在张力相同的情况下，施加于小半径圆柱体上的压力要大于施加于大半径圆柱体上的压力。这同时也说明只有在绝对标准的圆柱体上所产生的力才会均匀分布。所以，在绷带的张力相同的情况下，半径比较小的踝部相对于半径比较大的腓部会承受更大的压力。所以，当我们用绷带包踝部时，如果绷带的张力是统一的，那么我们需要的渐进的加压从远侧到近侧已经大部分自动产生了。骨突起这样的部位产生的压力比较高，因为在这样的地方绷带的张力比较大。在一些凹形的部位就没有压力的作用。所以，为了使压力相同分布，骨突起处需要盖上一些垫子，这样才能尽可能地接近圆柱体。凹下去的地方要填满，这样压力才会均匀分布，避免局部水肿的产生。图16.2a+b根据拉普拉斯定律踝部的压力分布。腓部的横截面。两幅图片展示了不同的周围包扎方法以及相应的压力分布。（大箭头=高的压力，小箭头=低的压力）a图中绷带下面没有衬垫。在骨突起的附近（在这幅图中是胫骨），这个弧线的半径比较小（r1）所以这个部位的压力要比腓部的压力要大（r2）。在两个圆状物中间凹下去的部分没有压力的作用。b图的绷带下面有衬垫，因为有了衬垫，所以半径（r3）更大，从而压力能够均匀分布。足部比较特别，因为天生的解剖形状，就算使用了衬垫，也很难达到说压力均匀分布。图16.3a-c足部衬垫的使用足部是比较难操作的区域，特别是需要利用绷带产生高压力的时候，比如在淋巴水肿的病人身上。a解剖学横截面b没有使用衬垫的时候相应的半径以及产生的压力c使用了衬垫后压力得以均匀分布，在实际操作中，医学必要性以及功能性必须要有一个作出妥协。16.1.3压力的类型关于加压绷带，我们需要去区别两种不同类型的压力：静止压力和动态压力。以下几个因素在其中起作用。绷带的类型（特别是材料的弹性）绷带的张力（拉伸度）当它应用于人体时绷带或者弹力袜弹性的强度（在绷带中，绷带的层数也是我们需要考虑进去的）绷带本身的质量（新旧度，已经被使用过几次了，使用了多长时间，等）绷带的粘着性静态压力指的是当个体在休息中时，肌肉处于放松状态，此时，由绷带从外部施加于组织和管道系统上的持续性的压力。静态压力是绷带从外面施加的持续性的压力。我们用来缠绷带的力相当于作为静态压力施加在了组织上。所以，静态压力也可以称作是接触性的压力，这种情况下弹性强的绷带能够带来最大价值。静态压力首先影响的是浅表管道系统。不同于暂时性的动态压力，静态压力的持续性压力阻碍了浅表性血管的再充满。一般情况下静态压力是持续性的并且可测量的，这也是为什么我们规定的加压袜的压力是以静态压力为基础的。所以，静态压力也可以理解为绷带产生的压力。相对应的，动态压力是当肌肉收缩时引起肌肉量增加，挤压到绷带而产生的压力。所以，类比于静态压力被称为绷带压力，我们可以称动态压力为肌肉压力。动态压力是由内部肌肉收缩产生的短暂性的压力，所以动态压力主要作用于深部的脉管系统。弹性比较低的绷带能够产生最高的动态压力，因为他们能给膨胀的肌肉以最大的抵抗力，膨胀的肌肉与抵抗的绷带相互作用，于是产生了动态压力。这样提高了组织的压力同时也给血管和淋巴管施加了压力，不管是在浅表组织还是深部组织中。动态压力只有在肌肉活动时才能短暂产生，动态压力的大小由肌肉收缩时肌肉量增加的多少决定。动态压力对于肌肉泵来说有着重要的意义，在肌肉放松时，脉管系统得到充盈，然后再由动态压力将之挤压出去。图16.4a+b静态压力和动态压力。腿下部小腿肚子部位的横截面（有缠绷带的）a静态压力：伸缩性比较强的绷带能够从外面对下肢提供持续性的压力，因为它具有弹性记忆。它主要用来给浅表性的经脉提供加压，对深处的经脉作用不大。B.动态压力：肌肉膨胀与短弹性的绷带互相对抗所产生的压力不仅能够使浅表和深部的经脉管腔变小，同时还能作用于淋巴管。一个临床调查显示，弹性小的绷带能够提供比较少的静态压力，但可以提供比较高的动态压力。对于应用CDT来治疗的大多数情况来说是最合适的。但是，使用这种绷带是需要培训的。弹性好的绷带，比较容易使用，所以用得比较多。合理利用弹性绷带和加压袜，静态压力和动态压力能够很好地合作。图16.1显示了不同类型的加压绷带的情况总览。16.1.4压力梯度为了维持或恢复生理静脉的压力梯度，用来治疗静脉性水肿的、因使用绷带或长袜带来的压力应当稳步地从远端向近端减小。在淋巴水肿的治疗中，踝关节的压力梯度是尤其重要的。一般来说，腿部最大压力的地方就在脚跟。对于压缩长袜来说，这个就是在量度点B这里（见图16.5a）。压缩长袜的压力梯度是通过互相交织的弹性线程和长袜的编织和塑形方式加以实现的，而绷带的压力梯度是通过包扎技术和所使用的包扎材料来实现的。两者都是由诊断条件和个体差异这些病例相关的因素决定的。由压缩绷带和长袜带来的压力是同心的。这意味着在很大程度上，施加的压力是均匀分布的。如果必须在一个确定的位置上增大压力，比如说在一个溃疡或者静脉曲张的地方，这种情况被称作“选择性”或“本地”压缩。选择性压缩可以通过使用额外的泡沫橡胶或硅胶填充物，或者使用液体动力学的医用敷料来实现。绷带或长袜的不合身或是下滑造成的褶皱会中断压力梯度，造成血行瘀滞，这种情况应当避免。16.1.5压缩力压缩绷带的压缩力是指它的弹性记忆效应——换句话说，就是指绷带在拉伸后恢复到初始形状或尺寸的能力。绷带的压缩力取决于它的弹性线程（它们的构成、建构方式、排列、结构、数量和强度）。弹性线程的直径之和是决定性因素。举个例子：给定两种可拉伸的绷带，每种的拉伸强度大约都在170%，“强”的弹性绷带含有更多的（7%）弹性聚氨酯线程，它的弹性强度要强于只有5%聚氨酯线程的“轻”的弹性绷带。绷带的这种强度和弹性综合效应就被称作“压缩力”。压缩长袜就是在此基础上进行分类的。16.1.6延展性/弹性“延展性”是指绷带拉伸时其长度和宽度的增加，以及释放后其回到正常形状和大小的能力。说得通俗一点，延展性就是我们通常所说的“弹性”。三种不同的“弹性成分”被用在压缩包扎的技术中，它们是：弹性纺织线程（高度扭曲的棉线）；变形纤维（卷曲的尼龙纤维）；弹性材料制成的纤维（橡胶或聚氨酯线程）。16.1.7疲沓/强度丧失由于遭受到拉力（例如频繁地使用），所有的绷带都会或多或少地失去它们原有的延展性和强度（见图16.5）。疲沓的程度主要取决于用于制作线程的弹性组件的性能。当对不同的线程施加同等程度的力量，那些用橡胶（二烯类弹性纤维）、聚氨酯（弹性纤维）和纺织聚酰胺（尼龙）制作的线程强度丧失较小，然而那些用高度扭曲的棉花纤维制成的、用于制作小幅拉伸绷带的“弹性纺织”线程，则相对容易疲沓。如果绷带能够得到合适地清洗并且在一个平坦的表面风干则可能会恢复一些弹性。当技术测试在诸如压缩绷带的材料上执行时，强度丧失的程度，也即疲沓程度，则可能被不同程度的拉伸和释放曲线预测出来，这个程度范围也被称作迟滞作用或回弹性。图16.5a-c拉伸特征16.1.8绷带系统的硬度淋巴压缩绷带由多种层次的不同材料组成，形成了一个绷带系统（16.10ff）：皮肤保护（管状弹力织物）填充物（非织物绷带、泡沫等等）压缩绷带（平均3-4层的弹性织物、小幅拉伸的绷带）必要时的高级保护层（有粘合力的固定绷带）这些个例结合起来构建了绷带系统的硬度系统。绷带的硬度主要取决于压缩绷带的类型、强度和情况（新的还是洗过多次的）。16.1.9耐磨度绷带所能承受的、清洗或穿着期间所带来的机械的、热的和化学压力的能力，主要取决于材料的构成成分。棉、聚酰胺（尼龙）和聚氨酯拥有较高的耐磨度，用这些纤维合成的绷带可以频繁地清洗，而且在需要的时候，可以用高压灭菌器（121-143℃，2-4个大气压）的蒸汽来杀菌。橡胶（也即乳胶）纤维就比较容易迅速老化并且会被高温破坏（比如频繁的高温清洗和消毒）。绷带的耐磨度不仅取决于材料的性质，而且还取决于它们每平方厘米纤维的数量和强度（织物重量）。举个例子来说，用棉花或聚酰胺（尼龙）涂在或者覆盖在橡胶或者聚氨酯纤维的表面就可以有效地保护纤维并且提高皮肤摩擦的耐久度（见图16.6）。生产技术（编织、缝纫或针织）同样也会影响压缩材料的耐磨度。图16.6双重覆盖的弹性纤维被用作压缩长袜或压缩绷带的线程16.2加压疗法的工作原理加压减少了有效率过压加压增加了组织液静水压。这一点在Starling平衡被打破时起到了积极作用，因为组织液静水压的增加同时减少了有效滤过压，因此通过血管的滤过液减少。Fig.16.7绷带压力对有效滤过压的影响效果加压增加和加速了静脉与淋巴管引流由于灌入静脉的血流体积不变，静脉内腔的缩窄加速了血液流速。不考虑其他因素，加压绷带只靠自身作用便可以使血流加速到原来1.5倍（1-