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病毒性肝炎（ViralHepatitis）病毒性肝炎是对人类健康危害最为严重的传染病之一，呈世界范围流行，传染性强，传播途径复杂，发病率高。病毒性肝炎不仅严重危害人民健康，而且给国家和个人带来巨大经济损失。因此，病毒性肝炎是高疾病负担的重大传染病，是我国重要的公共卫生问题。【案例】1955年12月1日至1956年1月20日的7周内，印度德里邦（Delhi）暴发了一起空前规模的病毒性肝炎流行，发病约达97，000例，病例几乎遍及德里全邦。印度医学研究会（1ndianCouncilofMedicalResearch）在得知此次疫情后立即组织了以Viswanathan博士为首的综合调查组，对其进行多学科的系统研究。调查组成员包括有流行病学、临床学、血清生化与肝功能检验、病毒学、病理学和放射学科的专业人员以及LadyHardinge医学院的学生。此外，Sanyal等军人作者还对驻德里10个军团官兵中肝炎流行情况进行了调查。尽管当时未能从患者的血液、咽拭子涂抹液及类便中分离出肝炎病毒，但通过多学科尤其流行病学调查研究，最终得出了明确的结论，确定这是一起病毒性肝炎的水型爆发流行。流行病学分析依据抽样调查的资料以及附有统一调查表格的3,786名黄疸型肝炎患者的病历记载。1.时间分布流行期限自1955年12月1日至1956年1月20日共约7周。流行曲线近似正态曲线。呈现急剧地升高然后相当迅速地下降。流行高峰期仅持续了3~4周。这种特点提示德里邦的人群是在短期内大剂量地暴露于同一致病因子所引起的爆发流行。Viswanathan以1954年以来德里几种主要传染病的疫情报告资料，进行对比分析。发现在1955年I2月至1956年1月病毒性肝炎流行期间，不伴有其它肠道及呼吸道传染病的流行。这表明存在着不同于一般肠道传染病而适于病毒性肝炎传播的条件。Viswanathan搜集了1955年7月至1956年3月与德里邦相毗邻的其他11个邦中病毒性肝炎的发病资料，均未发现有爆发流行。因而可以推测德里邦必定存在着促使病毒性肝炎传播的某种因素。2.地区分布印度德里邦位于北纬28’24’20’’～28’53’’和东经76’50’25’’～77’20’40’’。长33哩，宽30哩，面积为57平方哩。德里邦下设5个市政府和1个地区委员会，1956年人口数为178，6万，其中市区人口占80.5%。朱木拿河（JumnaRiver）是恒河（GangesRiver）上游的主要文流，它流经德里的东北部，是德里的主要水源，提供90%以上的城市用水。在朱木拿河上设有Wazirabad和Okhala两处抽水站，两处相距16哩。两处的自来水厂各自供应一定的市区。Najafgarh污水沟发源于德里西部称为NajafgarhJhil的水塘。在雨量大时，该水塘多余的水形成一条水沟流经W．D．M．和N．A．C．地区在wazirabad抽水站下游700尺处汇入朱木拿河，全长30哩，汇水面积为200多平方哩。自Tehar处往下游，这条污水沟每天汇入露宿贫民的大量粪便、生活污水和污物。露宿的贫民总数有20万人，是自1947年以来因闹房荒而迁入Najafgarh污水沟两岸16块飞地（colony）的。Sidhu等将德里的供水分为I和Ⅱ两类地区。I类地区由Wazirabad抽水站及其水厂供水，Ⅱ类地区由Okhala抽水站或管井及普通水井供水。经抽样调查两类地区人群中黄疸型肝炎的罹患率，发现地区间有很明显的差别，饮用Wazirabad抽水站水源的人群罹患率（2.05%）6倍于饮用其他水源的人群（0.34%）。Sanyal报道驻扎在上述I类地区的印度驻军，黄疸型肝炎的罹患率为3.01%。Viswanathan按黄疸型肝炎与无黄疸型肝炎构成比为3:7，估计此次疫情共发病9.7万例。很难设想，除水之外还能有其他传播途径会酿成如此广泛池传播。Sidhu等并调查了黄疸型肝炎病例在家庭中的分布，表明无家庭聚集现象，1户1例者占发病户之86.3%，占病例总数的72.5%。3.人群分布Sidhu等抽样调查中发现15~39岁为高发年龄组，各年龄组中男性黄疸型肝炎的罹患率均高于女性。作者认为，性别、年龄别罹患率的差别是由于饮入水量不同造成的。在15~39岁育龄期妇女中，不同地区的孕妇罹患率均高于非孕妇，在N．D．M，及N．A．C．地区前者为5.45%，后者为2.16%，差别尤为显著。Sidhu等在调查中注意到居住条件越好，黄疸型肝炎罹患率越高这一现象。Viswanathan认为，高级住宅内装有自来水笼头，而住低级住宅的人要到街上公用水笼头处去打水，罹患率不同是由两种人群消耗水量不同所造成的。同时还观察到饮用集中式水源的驻军士兵的罹患率高达5.0%，而与其毗邻饮用井水的居民罹患率只有0.1%。以上种种调查资料均表明病毒性肝炎发病与水源有着密切关系。4.水源污染情况和流行因素德里的水泥及污水处理由德里水源和污水管理协会统一掌管。1955年11月12日水质检验发现Wazirabad抽水站的汲水遭到严重污染，从而自来水厂加大了明矾和氯的添加量，依据水中氯化物浓度可判定Wazirabad抽水站供水网地区的人群暴露于污染水源的日期是1955年11月11~16日。由病毒性肝炎发病高峰12月26日推算，此次疫情中患者潜伏期约为40天左右（18~62天）。原来朱木拿河在11月份处于枯水期，工程技术人员为使水厂抽取充足的水量，便将该河部分截流，迫使河水向对岸改道，从而造成Najafgarh的污水逆流而上。关于此起肝炎水型爆发的病原学诊断，直到1980年才初步得以明确。Wong等将此次疫情中所贮存的17例患者的双份血清，应用放射免疫法（RIA）等先进技术进行检验，未获得支持甲型或乙型肝炎病毒近期感染的证据，从而推论此次疫情可能由非甲非乙型肝炎病毒所致。【问题的提出】一、目前我国病毒性肝炎流行趋势怎样？我国是病毒性肝炎的高发区，1992～1995年全国病毒性肝炎的血清流行病学调查资料显示，我国约9.7亿人感染过甲型肝炎病毒，6.9亿人感染过或正在感染乙型肝炎病毒，140万人同时携带乙型和丁型肝炎病毒，3800万人携带丙型肝炎病毒，至少2.1亿人感染过戊型肝炎病毒。据卫生部2003～2005年全国法定报告传染病疫情资料，病毒性肝炎总发病率和死亡率有所升高，发病率仍位于法定报告传染病的第1、2位，死亡率为第3位，其中甲型肝炎的报告发病率下降幅度较大，乙型肝炎有所上升，丙型肝炎上升幅度较大，戊型肝炎呈波动状态。病毒性肝炎中，甲、乙、丙型肝炎病例所占比例高，2005年甲、乙、丙型肝炎报告发病率分别为5.61/10万、75.13/10万、4.05/10万，乙型报告尤为突出，发病例数占全部病毒性肝炎病例数的82%，报告发病率和死亡率居5型肝炎之首。二、什么是病毒性肝炎、包含哪些内容？病毒性肝炎是由5种不同肝炎病毒引起的以肝脏损害为主的一组传染性疾病。目前已经正式命名的肝炎病毒有甲型肝炎病毒、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、丁型肝炎病毒、戊型肝炎病毒，分别引起甲型、乙型、丙型、丁型和戊型肝炎。此外，尚有一些不能被病原学分型的病毒性肝炎约占肝炎病例的10%左右。三、甲型肝炎（HAV）1、简述甲型肝炎（hepatitisA，HA，简称甲肝）是一种有甲型肝炎病毒（hepatitisAvirus，HAV）引起的以肝脏损害为主的急性肠道传染病。该病以粪-口途径传播为主，可形成暴发及流行，其主要感染对象为儿童及青少年。近年来，随着卫生条件的改善和甲肝疫苗（hepatitisAvaccine）的广泛接种，其发病率有所下降，但甲肝防制仍然任重而道远。2、病原学⑴形态结构：HAV属于小RNA病毒科（Picornaviridae）嗜肝病毒属（hepatovirus）,病毒直径27～32nm,无包膜，球形，由32个颗粒组成20面体对称球形颗粒，内含单股正链RNA，由7500个左右核苷酸组成。负染后电镜下可见病毒有实心和空心颗粒两种形态，实心者为完整病毒，具有传染性，空心者则无传染性，但具有抗原性。病毒表面有32个亚单位结构（称壳粒），每个亚单位具有4个多肽，分别为病毒蛋白VP1、VP2、VP3和VP4，其中VP1基因主要为病毒核壳蛋白基因，含有产生中和抗体的病原决定簇。根据病毒核苷酸序列分析，可将HAV分为7个基因型（Ⅰ～Ⅶ型），人类HAV分为4个基因型（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅶ型），人类HAV各基因型之间核苷酸异源性约为15%～25%。尽管HAV各基因型之间存在一定的核苷酸序列差异，但其抗原性相似，故HAV只有1个血清型和1个抗原抗体系统。HAV主要在肝细胞的胞浆内复制，释放进入胆汁，并粪便排出体外；⑵抵抗性：甲肝病毒较一般肠道病毒抵抗力强。在淡水、海水、污水、泥沙及毛蚶等水产品中能存活数天至数月，这种稳定性保证了HAV易通过食物和水传播。HAV60℃1h仍可存活，10h～12h部分灭活，100℃1min完全灭活，4℃其抗原性和组织培养活性可保持1年，-20℃可存活多年并保持传染性。HAV不耐受冷冻干燥，对紫外线敏感，对化学消毒剂的抵抗力强于一般肠道病毒属病毒，余氯10～15ppm30min，3%甲醛5min均可灭活，70%乙醇3min可部分灭活；⑶动物模型和体外培养：实验动物黑猩猩、狨猴及猕猴等灵长类动物都对HAV易感，且可传代。在多种人或猴细胞株中可生长繁殖。在细胞培养中HAV生长缓慢，接种后约需4周才可检出抗原。3、甲肝的流行过程：⑴传染源甲型肝炎的潜伏期为15天～45天，平均为30天，其传染源主要是急性期患者和亚临床感染者，无HAV慢性病毒携带者。黑猩猩、狨猴及猕猴等灵长类动物在自然条件下可感染HAV，但作为传染源意义不大。①急性期患者：人感染HAV后2周～4周甲肝病毒即随粪便排出，持续约3周，排毒高峰在潜伏期末、临床症状初期及黄疸出现后的1天～2天。甲肝病毒临床型感染包括急性黄疸型、急性无黄疸型和重型肝炎，潜伏期末至发病初期的患者粪便中排毒量大、传染性强，易漏诊。急性无黄疸型病人数量多，约占全部病例的50%～90%，以儿童为主，症状体征不典型，容易误诊，故传播机会多，作为传染源的意义更大。重型肝炎数量少，且临床表现明显，易于早发现、早诊断、早隔离和早治疗。②亚临床感染者：指感染HAV后，既无明显的临床症状和体征，也无肝功能损害，但从粪便中排出毒素且有免疫学反应者。亚临床感染者可随粪便排出高滴度HAV，且人数多（与显性感染者之比约为8:1）、活动范围大，在甲肝传播中流行病学意义更为重要。人感染HAV后，通过体液免疫反应可产生甲型肝炎病毒抗体（antibodytohepatitisAvirus,抗-HAV）,分为抗-HAVIgM和IgG，抗-HAVIgM出现早，一般感染后3周～7周可在血中检出，发病1周～3周达高峰，1个月～2个月内迅速下降，3个月～4个月后基本消失，常被作为甲肝早期诊断的指标。抗-HAVIgG是中和抗体，一般在感染3周～12周出现，6个月达高峰，然后逐渐下降，但可持续存在多年甚至终生，常被作为HAV既往感染的指标，是获得免疫力的标志。⑵传播途径：甲肝主要通过粪-口途径传播，常见的有经食物传播、经水传播和经日常生活接触传播，其他途径意义不大。①经食物传播：ⅰ经食用受污染的贝类水产品传播：最常见的是生食或半生食被HAV污染的贝类水产品而受污染，造成甲肝传播，贝类水生物如蛤类、牡蛎、毛蚶、泥蚶和蟹等，能浓缩并长期储存污染水中的HAV于体内。ⅱ经产、供、销等环节污染的食物传播：处于HAV感染的无症状或潜伏期的炊事员或其他饮食行业工作人员不注意个人卫生，在采集、制作及销售过程中污染了食物，可引起甲肝暴发或散发。②经水传播：经水传播是卫生条件差的国家和地区甲肝流行的主要原因。在粪便和水源管理较差的地方，尤其在雨季或暴雨后，雨水冲刷粪便污染水源，易发生经水传播的甲肝暴发甚至流行。③日常生活接触传播：主要是通过污染的手、食品、玩具、衣物及床上用品的用具，直接或间接经口传入。学校、托幼机构、工人和部队常发生这种传播，特别是在卫生条件差、居住拥挤的地方。日常生活接触传播引起的