第十章抗慢性心功能不全药.

第十章抗心力衰竭药Treatmentofchronicorcongestiveheartfailure充血性心力衰竭（chronicorcongestiveheartfailure，CHF）各种病因引起的多种心脏疾病的终末阶段。适当静脉回流下，心排出量绝对/相对减少，不能满足机体、组织所需的一种病理状态，同时它又是一种超负荷心脏病,心肌收缩/舒张功能下降，最终致体/肺循环淤血，称为CHF。心功能障碍收缩功能舒张功能输出量神经激素心肌1受体RAASCA心肌肥大重构水钠潴留血容量静脉淤血血管收缩后负荷血管肥厚重构前负荷抗RAAS系统药改善舒张功能药正性肌力药受体阻断药利尿药减前负荷药减后负荷药恢复心血管器官病理形态的药CHF的病理生理过程及可能治疗的环节CHF药物治疗的演变心脏模式（洋地黄，20世纪20年代）心肾模式（洋地黄+利尿药，40~60年代）心循环模式（强心+利尿+扩血管药，70~80年代）神经内分泌综合调控模式（受体阻断药，ACE抑制药，AT1拮抗药，醛固酮拮抗药，90年代）现代治疗目标：缓解症状、防止或逆转心肌肥厚，延长寿命，降低病死率和提高生活质量治疗CHF药物的分类1、正性肌力药（1）强心苷类正性肌力药地高辛、洋地黄毒苷等（2）非强心苷类正性肌力药①磷酸二酯酶抑制药氨力农、米力农②受体激动药多巴酚丁胺2、减负荷药（1）利尿药（2）血管扩张药（3）肾素-血管紧张素系统抑制药卡托普利等（4）钙拮抗药氨氯地平3、其他（1）受体阻滞药美托洛尔等强心苷类cardiacglycosides来源于玄参科和夹竹桃科植物如紫花洋地黄，毛花洋地黄，黄花夹竹桃等，故又称洋地黄类(digitalis)药物。临床常用的有地高辛(digoxin),洋地黄毒苷(digitoxin)及毛花苷C(cedilanide)。【体内过程】1、吸收：取决于甾核上极性基团的数目2、分布：地高辛在心、肾、骨骼肌中的浓度较高。3、代谢：洋地黄毒苷地高辛速效洋地黄4、排泄：大部分原形经肾排泄。几种常用强心苷体内过程的比较药物吸收率（％）蛋白结合率（％）肝肠循环（％）生物转化（％）肾排出率（％）T1/2洋地黄毒苷90-100972630-70105-7天地高辛50-90306.85-1060-9032-48h西地兰2-425少极少90-10033h毒毛花苷K2-55少010021h【EffectandMechanisms】对心脏的作用对心肌收缩力作用对心输出量的影响对心肌耗氧量影响对心率的影响心肌电生理特性影响对神经-内分泌作用对血管及肾脏的作用地高辛（digoxin）①正性肌力特点：◆提高心肌收缩的最高张力和最大缩短速率，舒张期相对延长；◆增加心输出量；◆降低衰竭心脏的心肌耗氧量。1.对心脏的作用①正性肌力(1)输出量↑（衰竭心脏）衰竭心脏：心输出量↓→交感神经反射性↑→血中NA↑→心率↑、血管收缩，以维持BP强心苷：心脏泵血能力↑→交感神经兴奋性↓→血管扩张→心射血阻力↓→心输出量↑正常心脏：收缩力↑→外周血管收缩→外周阻力↑→心射血阻力↑（心输出量并不↑）(2)心肌收缩敏捷：收缩期缩短，相对延长舒张期：心脏的休整时间↑→静脉回心血量↑→心输出量↑冠状A供血↑(3)心肌耗氧量↓：室壁张力↓，心率↓（心输出量↑，心排空完全，心脏体积↓）→耗氧量↓对正常心脏：心肌收缩力↑→耗氧量↑作用小心肌耗氧量三因素：收缩力↑→耗氧↑心率↓→耗氧↓心室容积↓→耗氧↓强心苷↓↓Na+,K+ATPase↓Na+,K+交换↓Cell内Na+短暂↑C内Na+超负荷，失K+↓↓↓影响Na+-Ca2+双向交换机制Ca2+超负荷异位节律点↓↓自律性↑Na+外流↑，Ca2+内流↑迟后去极Na+内流↓，Ca2+外流↓↓C内[Ca2+]i↑心律失常↓正性肌力治疗量中毒量CICR:Calciuminducedcalciumrelease②负性频率特点：只减慢CHF心脏窦性频率机制：治疗量CO↑→敏化颈A窦、主A弓，兴奋迷走；增敏窦弓感受器，直接兴奋迷走N。大量直接抑制窦房结。意义：负性频率→心动周期↑→舒张期↑→心室充盈好，利于增加CO；冠脉压迫解除，心脏自身供血↑；耗氧量↓；心肌获充分休息→心功能改善。③对心肌电生理特性的影响窦房结自律性降低房室传导减慢心房ERP缩短浦肯野纤维自律性提高，ERP缩短机制：抑制Na+-K+-ATP酶→细胞内K+↓→最大舒张电位↓（少负）→自律性↑；除极速率↓→ERP↓（地高辛中毒时室性心动过速或室颤的机制）与增加迷走神经活性有关电生理特性窦房结心房房室结浦肯野纤维自律性↓↑传导性↓ERP↓↑↓地高辛对心肌电生理的作用④地高辛对心电图的影响治疗量最早T波压低，甚至倒置；S-T段呈鱼钩状，与AP2相缩短有关。P-R间期延长，说明房室传导↓Q-T间期缩短，反映浦肯野纤维和心室APD缩短。P-P间期延长，说明心率减慢.中毒量：可引起各种心律失常PQRST2.对神经系统及神经内分泌的作用①对神经系统作用治疗量：兴奋迷走N活性、降低交感N活性中毒量时：兴奋催吐化学感受区(CTZ)：呕吐中枢兴奋症状：精神失常、谵妄、惊厥交感神经活性↑：心律失常②神经内分泌作用可抑制RAS产生利尿作用3.对血管及肾脏的作用①血管作用：收缩血管平滑肌→外周阻力↑→局部血流↓；CHF时，强心苷直接/间接抑制交感＞其缩血管效应↓→局部血流↑②肾脏作用：CO↑→肾血流↑→间接利尿；抑制肾小管细胞Na+-K+-ATP酶，减少对Na+再吸收↑→直接利尿。一、治疗CHF：各型药理学基础：（1）加强心肌收缩性，增加CO①CO↑→缓解CHF时A供血不足症状②CO↑→肾血流↑→尿量↑→水钠潴留↓→血容量↓→缓解V淤血症状③CO↑→收缩末期心室残血量↓→心室舒张末期压力和容积↓→回心血量↑→缓解全身V淤血症状（2）↓心肌耗氧量，改善心脏泵血功能【临床应用】强心苷对不同病因引起的CHF疗效有差异1.伴有房颤及心室率快：疗效最好2.继发于高血压,瓣膜病，先心：疗效良好3.继发于甲亢，严重贫血，vitB1缺乏：疗效较差4.继发于肺源性心脏病,风湿心肌炎，效差，易中毒5.伴有机械性阻塞:(缩窄性心包炎,高度二尖瓣狭窄，心包积液）几乎无效。二、心律失常：适用于某些室上性心律失常，对房颤和房扑是首选药物。1.心房纤颤2.心房扑动3.阵发性室上性心动过速【临床应用】1.心房纤颤：由于心房异位节律点多源性快速去极化，心房发生大量而杂乱的冲动，每分钟可达350-600次。经房室结传导时，部分被阻滞，但仍有过多的冲动下传至心室，使心室率达100-200次/分。过快的室率妨碍心脏排血，引起严重的循环功能障碍。强心苷抑制房室传导，使较多的冲动不能穿过房室结下达心室而隐匿在房室结中。用药后不能停止房颤，但却降低心室率，改善心脏泵血功能。心室率控制后，可采用电复律或用奎尼丁治疗。房颤fff2.心房扑动心房的冲动与房颤相比较少(250-300次/分)，但较强而规则，常以2：1的比例传入心室，使室率过快而难以控制。电复律首选，强心苷抑制房室传导，用于预防房扑发作。强心苷：缩短心房不应期→引起折返激动，使心房扑动转为心房颤动→再发挥治疗心房颤动的作用→减慢室率。在转为房颤后停用强心苷可恢复窦性节律（因停用强心苷→缩短心房不应期的作用取消，不应期相对延长→折返冲动落入较长的不应期中→停止折返→恢复窦性节律）。房扑3.阵发性室上性心动过速：突然发作，心率快而规则，150－200次/分，房室1：1传导。兴奋迷走神经措施：压迫颈动脉窦或眼球等，可使发作骤停；药物：镇静剂；钙拮抗药（维拉帕米）；普萘洛尔等。强心苷：兴奋迷走神经→减慢房室传导；室性心动过速不能应用（因强心甙增强异位起搏点的自律性，缩短心室肌的不应期，有诱发心室颤动的危险）。不良反应特点：中毒量与治疗量非常接近；个体差异大。胃肠道（早期）：最早出现：厌食、轻度恶心。应及时停药。随后可有呕吐、腹泻。但CHF时由于胃肠道淤血也有这些症状，在临床中可通过询问服药史来鉴别。CNS：眩晕、头痛、疲倦、失眠；视觉障碍（黄视、绿视、复视等，停药指征）心脏反应：各种心律失常，危险！！！①快速型心律失常：室早、二联律(33%),室性心动过速甚至室颤。与胞内失K+有关。②过缓性心律失常：窦性心动过缓(60bpm)、房室传导阻滞。注意事项1．预防：避免诱发因素：低钾、高钙、低镁、心肌缺氧及肾功能低下；警惕中毒先兆：一定次数的室早、窦性心动过缓低于60次/分、色视障碍等。一旦出现中毒先兆，立即减量或停用强心苷和排钾利尿药。血药浓度监测:地高辛3ng/ml,洋地黄毒苷45ng/ml2.治疗①补钾：钾可阻止强心苷与Na+-K+-ATP酶结合，恢复胞膜静息电位，降低细胞的自律性和兴奋性。10%KCL10mL3次/日，口服（长期用药者都应补）；较严重者：静滴KCL，1~3g/日；长期应用糖皮质激素、胰岛素、泻药及呕吐的病人都应补钾。②对心律失常的处理室性心律失常：苯妥英钠（首选，因苯妥英钠能降低浦氏纤维的自律性，又能竞争性抑制强心苷与Na+-K+-ATP酶的结合）、利多卡因室上性心律失常：奎尼丁、维拉帕米传导阻滞：I°：阿托品II°：异丙肾（舌下）III°：异丙肾（静滴）③对上述措施无效而危及生命的严重心律失常，可用地高辛抗体Fab片段，与地高辛有选择性结合力，能迅速结合并中和地高辛，使其从与Na+-K+-ATP酶的结合中解救出来。它与地高辛的结合物可从肾排泄。每1mg地高辛用80mgFab拮抗。④打破肝肠循环消胆安、活性炭给药方法全效量法：又称“洋地黄化”量。达全效量后，再每日服维持量补充从体内消除的药量。此方法中毒发生率较高，现已少用。地高辛多用（1）速给法：24h达到全效量。多用于心衰较重，病情较重时（2）缓给法：在3~4d内给全效量。适合病情较轻，心衰不严重的病人。每日维持量法：补充每天消除的量，要依情而定。可减少中毒发生率.地高辛每日0.25mg（0.125-0.375mg），经6-7d达到Css。加大维持量：出现应激状态如感染、手术及出血时；减少维持量：出现呕吐、腹泻（体内失钾）[机制]抑制心肌磷酸二酯酶→cAMP↑→正性肌力作用和扩血管→外周阻力↓→心输出量↑。主要药物：米力农、氨力农、维司立农用于心衰短时间的支持疗法，尤其对强心苷、利尿药、扩血管药反应差者。长期应用可增加死亡率，缩短生存时间。非强心苷类正性肌力药受体激动药有可能增加心肌耗氧量，不作常规治疗药应用。多巴酚丁胺（dobutamine）激动β1受体→心排出量↑，激动β2受体→心脏后负荷↓血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药(ACEI)扩血管、降负荷：AngⅡ↓、缓激肽降解↓抑制心肌肥厚/血管重构/原癌基因表达血流动力学改变：全身血管阻力↓→心输出量↑，肾血管阻力↓→肾血流量↑，左室充盈压↓室壁肌张力↓→改善心脏功能；抑制交感神经活性：抑制NA释放和传递恢复下调的β1受体数量卡托普利、依那普利激肽水解酶ACE失活肽缓激肽NOPGI2ACEACEIAngI醛固酮AT1受体拮抗药促生长促心肌肥厚螺内酯醛固酮受体效应ANGIIAT1受体ACEI逆转重构肥厚的机制心肌及血管平滑肌都含有原癌基因，参与细胞生长、分化、增生的调控。1、ACEIAngII细胞内DNA，RNA含量蛋白质合成促生长作用2、ACEIAngII原癌基因c-fos,c-myc,c-jun表达细胞生长增殖血管紧张素II受体拮抗药(AT1拮抗药)抑制AngⅡ的促生长作用→预防并逆转心血管的重构。降低病死率和再住院率。不良反应少，不易引起咳嗽、血管神经性水肿等利尿药促进Na＋和水的排泄→心脏前、后负荷↓轻度CHF单独应用利尿药效果良好中度CHF，可口服高效利尿药或与噻嗪类和留钾利尿药合用。严重CHF、慢性CHF急性发作、急性肺水肿或全身浮肿者，宜连续静脉注射高效类。严重CHF伴腹水者，常与ACEI合用。螺内酯——保钾利尿药〔醛固酮作用〕•保Na+排K+→水肿