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第九章创伤性疾病病人的护理第一节损伤概论损伤指各类致伤因子对人体组织器官造成的结构破坏和功能障碍。包括机械性、物理性、化学性、生物性损伤，其中机械性损伤最常见。仅车祸交通事故（Trafficaccident）我国每月约死亡1万人，每年12万人左右。概论多发性损伤：一种致伤因子同时引发多部位或脏器的损伤。复合性损伤：两种致伤因子对同一个体造成的伤害。分类按原因分刺伤、切割伤、挫伤、擦伤、撕裂伤等按部位分脑外伤、胸外伤、腹腔脏器伤、肢体损伤等。按皮肤完整性分类：闭合性和开放性按程度分主要根据评分来判断损伤的严重程度。按皮肤完整性分类开放性损伤：有创口或创面，受到不同程度的污染。刺伤、切割伤、、擦伤、撕裂伤闭合性损伤：皮肤完整。挫伤、挤压伤、扭伤、关节脱位，部分骨折、闭合性内部组织器官创伤。病理生理1、局部炎症反应局部创伤性炎症反应是创伤的基础局部炎症反应与伤后组织细胞破坏，释放出多种炎性介质和细胞因子有关。出现红，肿，热，痛症状；细胞因子和组胺类可改变微循环功能，造成组织器官灌注不足。注意与细菌性炎症的区别，3－5天后逐渐消退。病理生理2全身反应一种非特异性应激反应发热反应神经内分泌系统反应代谢反应免疫反应修复1、修复过程：a、充填期（炎性反应阶段）：早期血凝块充填+炎症反应后渗出纤维蛋白构成网架b、增生期（肉芽形成阶段）：细胞增生、肉芽组织形成，形成斑痕愈合c、塑形期（组织塑形阶段）：胶原纤维交联和强度的增加修复2、伤口愈合一期愈合、二期愈合（甲乙丙级愈合）修复3、不利于创伤修复的因素a、感染（Infection）b、失活组织过多c、血循障碍、血供不足d、局部制动不够，仅指骨科而言e、全身因素：营养、激素、免疫功能等临床表现和诊断1、病史（History）2、体格检查（Physicalexamnation）3、辅助检查急诊科入院后一：局部症状1疼痛2局部肿胀3功能障碍4创口和创面：开放性损伤特有的征象挫伤，擦伤，刺伤，切割伤，撕裂伤，穿透伤。二：全身反应1）体温反应：炎性介质IL,TNF等作用于下视丘体温中枢致发热（2）神经内分泌系统：先保证重要脏器的微循环灌注，若失代偿可进入休克，MODS，甚至死亡。（3）代谢：分解代谢增强。（4）免疫功能：免疫防御能力下降。全身炎症反应综合征。处理原则一、外科伤口分类1、清洁伤口清洁切口（Ⅰ类切口）2、污染伤口可能污染切口（Ⅱ）3、感染伤口污染切口（Ⅲ）二、处理原则1、清创缝合2、换药3、拆线4、处理并发症护理一、创伤救护1、采集病史2、现场急救和评估初步评估患者伤情和生命体征情况。优先处理危及患者生命的问题。建立静脉通道。补充血容量。控制大出血。包扎固定伤口或肢体。护理3、迅速、安全、平稳转送。二、急症室救护1、维持呼吸道通畅2、控制出血3、全面系统检查4、建立静脉输液通道5、留置尿管6、特殊检查常见的护理诊断疼痛组织完整性受损体液不足躯体移动障碍体温过高有感染的危险组织灌注量改变恐惧护理三、院内抢救：1、复苏和伤情的判断应同时进行2、优先紧急复苏，随后全面检查3、合理地选择检查和检验项目护理四并发症的观察和护理1伤口出血2伤口感染3挤压综合症：肢体受到长时间挤压致局部缺血、缺养，引起肌红蛋白血症、肌红蛋白尿、高血钾、急性肾衰为特点的全身性改变。心脑肺复苏呼吸心跳骤停和意识丧失——临床最危急的情况呼吸循环骤停病人的神志突然丧失；大动脉搏动消失；自主呼吸停止。心跳骤停（cardiacarrest）心室停顿（ventricularstandstill）；心室纤颤（ventricularfibrillation）；电-机械分离（electro-mechanicaldissociation）呼吸心跳骤停可发生在任何场所•复苏——Resuscitation•心肺复苏——CPR•心肺脑复苏——CPCR现代心肺脑复苏技术基本生命支持——ABCBasicLifeSupport，BLS进一步生命支持——DEFAdvancedlifesupport，ALS复苏后生命支持——GHIProlongedlifesupport，PLS一、基本生命支持——ABCA—Airway：保持呼吸道通畅；B—Breathing：进行有效的人工呼吸；C—circulation：建立有效的人工循环。主要措施人工呼吸心脏按压人工呼吸首先应保持呼吸道通畅；判断呼吸是否停止；人工呼吸的方式口对口人工呼吸；简易人工呼吸器；气管插管和机械通气。口对口人工呼吸徒手进行人工呼吸最为简便有效的方法，适用于医院前和医院中未作气管插管的病人，与胸外心脏按压组成可供普及的第一手急救措施。机理正常人呼出气前段100ml±来自气道死腔，是未经气体交换的空气，其PO2为20KPa，在口对口人工呼吸时，这部分气体首先进入病人的肺泡，呼出气的平均氧浓度为16%-18%，CO2浓度为2%-4%，以这种气体作人工呼吸，可使病人的PO2达10.0-11.3KPa，PaCO2仅为4.0-5.3KPa。操作要领将病人头部后仰，一手按压病人前额，另手托颈部；若口唇闭合，下颌松垂，可将托颈的手改托下颌，以保持呼吸道通畅；吸气后，以口唇包紧病人的口部，将呼出气吹入；操作要领为免吹入气经鼻腔逸出，可用按前额的手捏住病人鼻孔或在吹气时用面颊紧贴病人鼻孔；见到病人胸廓抬高才算有效，即可停止吹气，放松口鼻，任胸廓自然回缩呼气；待病人呼气结束，即可重复上述步骤。并发症胃扩张交叉感染心脏按压指间接或直接按压心脏以形成暂时的人工循环的方法。有效的心脏按压能维持心脏的充盈和搏出，诱发心脏的自律性搏动，并可预防生命重要器官因缺血缺氧而导致的不可逆性改变。心脏按压的方法胸外心脏按压（externalchestcompression，ECC）开胸心脏按压（openchestcompression，OCC）（一）胸外心脏按压胸外按压的机理心内压变化胸内压变化心泵机理胸泵机理＋机理心泵机理心脏按压时，胸骨下陷，心脏的左、右心室首当其冲地被挤在胸骨与脊柱之间，心室内压增高，瓣膜关闭，左、右心室内的血液分别被驱入主动脉和肺动脉，犹如正常心搏时的收缩期，而胸骨按压一旦放松，胸廓恢复原形，左、右心室内压降低并得到充盈，相当于正常心搏的舒张期。胸泵机理形成体循环和肺循环的动力来自胸腔内压均匀性间断升高。各心腔和血管受压使血压增高，与胸外动、静脉之间的压差增大，形成体循环收缩压和血流，同时肺内血量被动地挤至左心；胸骨受压停止，胸廓回弹，胸内压降低，受压缩小的心腔和血管充盈，肺血管床成为贮血库。操作要领合适的体位去枕平卧，抬高下肢，在病人背后垫一硬板或将病人移至地面；正确的按压部位操作者以示指和中指摸清病人的肋骨下缘，移向中线摸到剑突，另手摸清胸骨上缘，两处距离的中点以下即为按压部位。也可先摸到剑突尖端，在其向上两指宽处之上即为按压部位，即以一手掌根部按在胸骨下1/2的中轴线上，另手平行按在该手的手背上，手指伸直并相互交叉；合适的按压力度和频率两臂伸直，上身前倾，使两臂与前胸壁垂直，利用上身的体重，通过两臂垂直地有节奏地下压，胸骨下降幅度为3.8-5.0cm，然后放松，任胸廓回弹，但两手不离开按压部位，按压频率80-100次/min；儿童可单手按压，婴儿可两手抱胸，以两拇指尖按压胸骨中部，幅度儿童2.5-4.0cm，婴儿1-2cm，频率100-120次/min。与人工呼吸的配合单人CPR：心脏按压/人工呼吸=15/2双人CPR：心脏按压/人工呼吸=5/1（二）开胸心脏按压•提供更多的心脑血流灌注可达正常46%-60%以上舒张压高于胸外按压3倍•提高复苏存活率•利于脑复苏成功胸内按压切口与手法二、进一步生命支持——DEFD—drug/fluid：用药及输液E—Electrocardiogram：心电图F—Fibrillation：除颤主要内容继续BLS；建立和维持有效的肺泡通气和循环功能；监测心电图，识别和治疗心律失常；建立和维持输液通道，调整体液、电解质和酸碱平衡，维持内环境稳定；使用药物或电除颤维持循环功能稳定。呼吸管理保持呼吸道通畅；呼吸支持；简易呼吸器、多功能呼吸机生命体征监测心电图；血压（无创血压、直接动脉压）中心静脉压（CVP）；血气分析；电解质；肾功能（尿量、尿比重及镜检）药物治疗目的•激发心脏复跳•治疗心律失常•纠正酸碱失衡•促进功能恢复正确选择给药途径•首选静脉外周静脉或中心静脉1.心脏按压效果确切、有效，心脑灌注压达60mmHg以上2.膈肌平面以上静脉•次选气管内常规用量稀释为10ml•心内注射仅当静脉或气管内给药途径未建立时肾上腺素心肺复苏首选药物，具有兴奋α、β肾上腺能受体作用。主张用法首剂1mg，间隔3~5min重复，无效增量氯化钙钙离子对心肌收缩偶联起重要的作用应用钙剂的指征低钙或高钾血症所致心搏骤停钙拮抗剂应用过量宽大的QRS波及电机械分离用法成人10%氯化钙2.5-5ml，缓慢静推阿托品•增加房室传导和窦房结自主频率，促进复跳心停搏时，单次3mg静注足以完全对抗迷走神经张力利多卡因•治疗室性心律失常并辅助除颤•3～5分钟内静注1.0～1.5mg/kg，无效可再给0.50～1.0mg/kg，最大剂量3mg/kg，维持速度1～3mg/min碳酸氢钠•适应症心停跳15分钟以上；PH7.1，BE-10酸中毒和高钾•首量1mmol/kg（5%NaHCO31.66ml/kg）再次给药：结合临床及血气分析•禁忌与钙剂、肾上腺素混合或气管内使用甘露醇•治疗脑水肿主要药物，有其不可替代的优点•大量长期应用引起肾功损害，•水肿高峰期短期大剂量应用•同时应用速尿，白蛋白及血浆•病情控制或肾功损害应减量或改用其它脱水药对“心脏三联针”的评价心三联—肾上腺素1mg、异丙肾1mg、去甲肾1mg心新三联—肾上腺素1mg、阿托品1mg、利多卡因1mg现在观点无理论根据、缺乏肯定疗效、弊多利少，应弃用依据：危害性大重复、协同、难掌握盲目性大阿托品本身可诱发VF利多卡因抑制心肌、阻滞传导未随机选择发挥独立性能对“呼吸三联针”的评价呼吸三联—可拉明、洛贝林、回苏灵现在观点缺氧时不能改善呼吸中枢，反而增加脑代谢及氧耗，加重缺氧性脑损害对心脏无明显作用，无助于心脏复苏应用时机复苏后呼吸功能不全药物中毒引起的呼吸中枢抑制体液治疗积极恢复有效循环血容量十分重要原因毛细血管壁通透性增加导致血管内液外渗；脱水利尿措施等。后果低血容量可降低心脏充盈及影响心肌的收缩性；影响心跳的恢复和循环的稳定；影响血管活性药物的作用等。治疗原则维持CVP在10-15cmH2O电除颤（defibrillation）•治疗室颤最有效的方法•提高复苏成功率和存活率•应配合有效的CPR实施•同步除颤优于非同步•双相低电流优于单相高电流原理适量的电流通过心脏，使全部心肌在瞬时内同时去极化而处于不应期，抑制异位兴奋灶，为正常起搏点重新传下冲动、恢复正常心律和有效心搏创造条件。首次2.5-3.5j，不20j胸外除颤胸内除颤部位右T2和左T4腋前中线左右心室能量单相波200-360j序列双相波130-150j可反复三次三、复苏后生命支持——GHIG—Gauging：判断H—Humanmentation：恢复神志I—Intensivecare：加强医疗后续处理——稳定循环功能监测ECG、动脉压、CVP、尿量、PCWP及心排量，及时评估有效循环血容量及左心室功能，应用药物等一切措施支持循环功能。后续处理——调整酸碱平衡监测血气分析，应用NaHCO3纠正代谢性酸中毒。原则宁可偏酸，不可过碱pH7.30上下、BE–5mmol/L左右，不予处理。后续处理——维护呼吸功能积极呼吸支持，调节呼吸机维持良好的PaO2、PaCO2及PH。后续处理——稳定其他脏器功能严密监测肾、肝、胃肠道、血液等功能，防止多器官功