第四军医大-冠心病的诊断和治疗.

冠心病的现代诊断与治疗第四军医大学唐都医院心脏内科[概述]定义：冠心病是冠状动脉性心脏病的简称。广义冠心病所包括的病因范围除了动脉粥样硬化外还包括冠脉的痉挛、栓塞、炎症、外伤和先天性畸形等，但非动脉粥样硬化性的病因十分少见(10%)，故窄义上的冠心病就是指冠状动脉粥样硬化性心脏病。冠心病是一个全球性的健康问题，为当今人类一大灾难性疾病。50年代以来，冠心病成为西方发达国家致死的首因,国内冠心病发病率也呈逐年增加趋势。流行病学美国每年:冠心病患者约600万例发生心脏事件约150万例次用于冠心病开支为500亿美元国内:冠心病发病率10年增加2-3倍急性心肌梗塞10年增加2倍以上发病总趋势是北方高于南方冠心病致死率位肿瘤、脑血管意外后居第三位三种学说：内皮损伤及血小板对损伤的反应动脉平滑肌细胞增殖脂质浸润动脉粥样硬化班块形成机制内皮细胞损伤，血小板反应脂质浸润，动脉平滑肌细胞增殖和结缔组织合成增加。现代观念：高血压高血脂高血糖高度肥胖遗传因素精神因素饮食结构胰岛素抵抗吸烟活动量小冠心病的危险因素动脉粥样硬化形成示意图危险因素内皮细胞损伤血小板吸附脂质浸润生长因子大量释放SMC转移到血管内膜并在此增殖泡沫细胞形成结缔组织合成动脉粥样硬化形成冠心病分型WHO1979年规定“缺血性心脏病的命名法及诊断标准”将其分为五型一.心绞痛劳力心绞痛自发性心绞痛二.心肌梗塞急性心肌梗塞陈旧性心肌梗塞三.心力衰竭四.心律失常五.猝死现行分型法隐匿型冠心病(无症状性心肌缺血)心绞痛型心肌梗塞型心肌硬化型(心力衰竭或心律失常型)缺血性心肌病(充血型与限制型)X综合征(微血管性心绞痛)心性猝死冠状动脉造影术(CAG)CAG是利用特制的冠状动脉造影导管注入造影剂对冠状动脉的解剖形态进行的放射影像学检查术，属于介入性心脏病学的诊断技术。CAG可达到的目的(1)确定冠脉有无病变(2)病变程度(狭窄程度及狭窄长度)(3)病变范围(单支.多支或弥漫性)(4)有无内科介入治疗征(5)为外科搭桥术提供冠脉病变详细情况(6)冠脉有无畸形及变异(7)病变冠脉侧支循环及交通情况(8)冠脉功能有无异常(药物试验)(9)左心室壁运动及舒缩功能CAG适应征指导治疗性CAG(1)稳定性心绞痛：明确病变特性为介入治疗提供可靠的影像学资料(2)不稳定性心绞痛CAG可确定高危心肌区，为介入性或手术治疗提供依据(3)AMI下列情况时应考虑行CAG心梗急性期准备行冠脉内溶栓者；心梗急性期：准备行急症PTCA及支架置入术者；AMI继发机械性并发症准备急诊手术者；AMI后心绞痛反复发作难以用药控制者；明确诊断性CAG(1)不明原因胸痛闷不能为抗心绞痛治疗缓解者(2)上腹疼痛排除消化道疾病，心电图可疑心肌供血不足者(3)有缺血性心绞痛症状，而其他检查无心肌缺血客观指征者(4)非创检查显示心肌缺血而无临床症状者(5)过度换气综合征，心电图有心肌缺血者(6)不明原因的T波及或S-T呈缺血性改变者(7)完全左束支阻滞疑有冠心病者(8)某些高危职业(宇航.飞行员)需除外或肯定冠心病者(1)年龄45岁行瓣膜置换术者(2)不明原因，年龄45岁乳头肌功能失调，准备手术治疗者(3)先心病疑有冠脉异常准备手术者(4)中老年人ECG异常准备行较大手术者重大手术前行CAG(1)清洁备皮(2)造影剂过敏试验(3)检查患者双侧股动脉及足背动脉的搏动情况(4)向患者家属简要说明CAG的全过程说明CAG中的注意事项及可能发生并发症，征得家属同意手术并签字CAG术前准备(5)告之病人术中需要配合的各方面并训练之(深吸气.屏气.咳嗽等)(6)术前当日清晨禁食或术前6h禁食(7)术前夜口服安定5-10mg(8)术前半小时肌注安定10mg，阿托品0.5-1mg(9)由主管医生带病人进入导管室(10)导管室技师及护士引病人上造影床，会阴部保护，接心电监护，备静脉通道。(1)仔细询问相关病史；(2)仔细的体格检查；(3)必需的检验肝肾功能三大常规出凝血时间肝炎系列(4)心电图.Holter或运动心电图(5)X光胸片拟行CAG者住院细则(6)心脏超声.主动脉宽度(7)控制心绞痛(特别是不稳定型心绞痛)降低过高的高血压(200mmHg)(8)术前讨论(9)适当解释消除患者思想顾虑(10)向患者家属详术CAG过程CAG中可能发生各种并发症及危险性征得同意后在手术同意单上签名(1)常规消毒铺巾(2)1%利多卡因局麻(3)运用Seldinger法穿刺右股动脉置入动脉血管鞘(6-8F)(4)经鞘侧管注入肝素2000U(5)用左冠造影导管，右冠造影导管，猪尾导管分别从动脉鞘插入行左、右及左室造影CAG操作过程(6)冠造程序：(a)用长钢丝引导管至主动脉根部；(b)撤出钢丝，回吸导管内血2ml弃去(防管内气泡)；(c)将导管与三联三通板相连后用造影剂充盈导管(防凝血及增加导管清晰度)并将三通置于血管内压力监护下(d)导管插入冠脉口内后先“冒烟”，摆好床位后嘱病人深吸气后屏气同时快速推注造影剂7-8ml行冠脉造影。完成时嘱病人大声咳嗽至压力恢复正常。然后按顺序行不同角度造影。左冠常规位：正位.右前斜30，左前斜60十头位15-20，左侧位右冠常规位：左前斜40.右前斜40(e)造影过程中助手始终将三通板置前后高位，杜绝气泡进入血管内(f)始终关注压力变化，冠脉内压力降低应视为严重状态，迅速查明压力下降原因并立即纠正，遇有冠脉压力降低明显时应先将导管自冠脉内拔出(g)心电监护抗干扰性要强防基线漂移或干扰波发生，关注所有心律失常及ST、T改变并给予相应处理。(h)常规部位对病变显示有疑问者，可增加投射部位，变换角度造影。一般认为，左前降支病变有重叠者用右前斜十头位，回旋支病变有交叉者用右前斜十足位。(J)一个部位造影后不必撤管，仅转换X光机头后连续完成造影，但遇有下列情况应立即将导管从冠脉撤离，主干病变，冠脉内压力下降明显且不易恢复者。(a)插入猪尾导管(b)X光置于右前斜30(c)送导管送入左心室(d)连接高压注射器(e)行左心室造影，剂量30-40ml/次压迫止血(7)左心室造影(a)拔除导管注意当导管进入鞘内前勿退出太快，避免导管尖端损伤动脉壁。(b)压迫止血点应在切口上1-2cm处(c)切勿捂住切口，应将切口处血凝块擦去观察是否已压迫住，并可防止局部瘀血(d)压迫时间15-20min，到时间时可逐渐放松压迫，直到全部放松无血液从切口处流出后方可加压包扎。(e)加压包扎可用弹力宽带(a)弹力宽度包扎时间14-16h，3小时后如压迫大紧可适当放松(需在医生指导下)(b)卧床时间不得小于24h手术肢避免弯曲但可翻身(c)病房观察心电血压监护伤口有无渗血足背动脉搏动遇有穿刺点出血应立即在切口上方1-2c处再加压、止血，切忌在出血处压迫，否则将导致皮下血肿过大血肿，将严重影响再次压迫止血。1.心律失常：多为一过性常见有窦缓，窦停，传导阻滞室早.室速.室扑.室颤等。室颤为恶性心律失常应立即行电除颤，多可很快恢复2.急性心肌梗塞导管送入过深或用力过度致痉挛闭塞导管尖端损伤冠脉开口栓塞：气栓.血栓.斑栓CAG常见并发症3.猝死(0.5%)经验不足，操作不当疾病程度严重(主干.多支.心功不全)4.造影剂反应多因对碘剂出现过敏反应先行过敏试验或选用非碘造影剂(优为显等)，有过敏反应可用地塞米松5mg-10mg静推治疗5.气栓：与排空不全或三联开关渗漏有关。6.血管穿刺部位的并发症血肿形成动脉栓塞再出血动脉内膜损伤、穿孔，夹层形成等。1.描述手术过程2.狭窄程度分级轻度：50%中度：50%-90%重度：90-99%完全闭塞3.病变范围.单支.多支.弥漫性4.病变分型A.B.C三型5.有无变异或畸形6.侧肢及交通支情况7.结论及签名CAG报告书写A型中央型病变:长度局限10mm狭窄段弯曲度45病变轮廓光滑无或轻度钙化无完全闭塞非开口处或分叉处无血栓成功率85%危险性小冠状动脉病变特点分型B型偏心型病变:长度10-20mm弯曲度4590病变不规则中.重度钙化完全闭塞3月病变位于开口或分叉处有血栓成功率60%-85%危险性中等C型病变程度:20mm弯曲度90%完全闭塞3月大分支病变无法何护静脉旁路移植血管再狭窄成功率60%危险性高