第四十四章胆道疾病-修改.

“精品课程－从理论到实践”第四军医大学附属唐都医院胆胰疾病唐都医院普通外科－褚延魁唐都医院普通外科－褚延魁唐都医院普通外科－褚延魁第四十三章：胆道疾病第一节：解剖生理第二节：特殊检查第三节：胆道先天性畸形→第四节：胆石病第五节：胆道感染→第六节：原发性硬化性胆管炎第七节：胆道蛔虫病第八节：胆道疾病及胆道手术常见并发症→第九节：胆道肿瘤→→胆囊结石胆管结石→肝外+肝内先天性胆道闭锁先天性胆管扩张症急性胆囊炎→结石性+非结石性慢性胆囊炎急性梗阻性化脓性胆管炎胆囊息肉和良性肿瘤胆囊癌胆管癌（胆道）穿孔+出血+炎性狭窄+肝脓肿+损伤唐都医院普通外科－褚延魁胆道系统在体内的位置locationofthebiliarysysteminvivo唐都医院普通外科－褚延魁肝胆系统的超微结构ultrastructure唐都医院普通外科－褚延魁正常胆道解剖Normalbiliaryanatomy唐都医院普通外科－褚延魁肝内胆管系统Intrahepaticbileducts毛细胆管小叶间胆管段间胆管叶间胆管肝内左右肝管胆汁行经在Glisson鞘内门静脉、肝动脉一致唐都医院普通外科－褚延魁肝内和肝外胆管肝内肝外左右肝管左2.5-4cm右1-3cm肝管汇合部→肝内、外胆管的分界线正常胆道解剖Normalbiliaryanatomy唐都医院普通外科－褚延魁肝门汇合部唐都医院普通外科－褚延魁正常胆道解剖Normalbiliaryanatomy唐都医院普通外科－褚延魁肝内胆管系统Intrahepaticbileducts分级•第一级分支•左右肝管•第二级分支•左内叶、左外叶、右前叶胆管•第三级分支•各肝段胆管唐都医院普通外科－褚延魁肝外胆管系统ExtrahepaticBiliarySystem肝外胆管系统肝总管和胆囊管胆囊和胆总管肝外左右肝管唐都医院普通外科－褚延魁胆道系统就像一棵树树干状的胆管构成了肝外胆管树枝状分布的胆管构成肝内胆管而胆囊在树干上，像一个大梨子。唐都医院普通外科－褚延魁胆总管分段胆总管十二指肠上段十二指肠后段胰腺段十二指肠壁内段上缘以上部分，长约3cm．球部后，长1～2cm．胰头背面胆总管沟内长约3cm．降部内侧壁内长1.5～2.0cm唐都医院普通外科－褚延魁第一节解剖生理概要AnatomyandphysiologyVater壶腹：胆总管与主胰管汇合成膨大的壶腹，共同开口于十二指肠乳头，口径约0.9cm．Oddi括约肌:汇合处有括约肌围绕．对控制胆汁、胰液的排出和防止十二指肠液的反流起重要作用．唐都医院普通外科－褚延魁胆总管分段唐都医院普通外科－褚延魁胆胰管十二指肠入口唐都医院普通外科－褚延魁肝十二指肠韧带hepatoduodenalligament肝十二指肠韧带内有胆总管、肝动脉及门静脉肝动脉居左侧胆总管位于右前方门静脉位于两者后方唐都医院普通外科－褚延魁胆道血供BiliaryTractBloodSupply来自胃十二指肠动脉、肝总动脉和肝右动脉，这些动脉的分支在胆总管周围相互吻合成丛状。胆囊、肝总管、胆总管上部由胆囊动脉供血；胆总管下部的血供来自于胰十二指肠动脉及十二指肠后动脉的分支。胆囊静脉和肝外胆道静脉直接汇入门静脉。唐都医院普通外科－褚延魁第一节解剖生理概要Anatomyandphysiology唐都医院普通外科－褚延魁第一节解剖生理概要Anatomyandphysiology唐都医院普通外科－褚延魁第一节解剖生理概要Anatomyandphysiology唐都医院普通外科－褚延魁第一节解剖生理概要Anatomyandphysiology胆囊三角（Calot三角）：由胆囊管、肝总管、肝下缘所构成的三角区，胆囊动脉，肝右动脉副右肝管在此区穿过，是胆道手术极易发生误伤的区域。唐都医院普通外科－褚延魁肝十二指肠韧带的解剖Anatomyofhepatoduodenalligament唐都医院普通外科－褚延魁胆道系统的生理功能(Physiologicfunction)主要是输送和调节肝分泌的胆汁进入十二指肠。正常情况下胆汁800～1200ml/日，含有水、胆盐、胆色素、胆固醇、卵磷脂、脂肪酸、蛋白质及无机盐等。胆汁的分泌受神经内分泌的调控，刺激迷走神经胆汁分泌增加，刺激交感神经则分泌减少．胆囊可贮存肝脏24h分泌胆汁的一半。胆汁在胆囊内可被浓缩5～10倍，供消化时用。唐都医院普通外科－褚延魁胆道系统的生理功能(Physiologicfunction)肝肠循环hepatoenteralcirculation：胆汁排入肠道，帮助脂肪，脂溶性维生素的消化和吸收，胆盐的吸收大部分在回肠，然后再次进入肝脏被利用，形成胆盐的肝肠循环。唐都医院普通外科－褚延魁第二节特殊检查超声检查是一种安全、快速、简便、经济而准确的检查方法，是诊断胆道疾病的首选方法。诊断胆道结石：B超检查胆囊结石表现为强回声光团伴声影，并随体位改变而在胆囊内移动．鉴别黄疸原因：胆管有无扩张、扩张部位和程度，对黄疸进行定位和定性诊断．诊断其他胆道疾病唐都医院普通外科－褚延魁B超下胆结石影像唐都医院普通外科－褚延魁第二节特殊检查腹部平片:15%左右的胆囊结石可在腹部平片显示口服法胆道造影临床上己基本为超声检查所取代。口服法胆囊造影静脉法胆道造影缓慢静注射30%胆影葡胺20ml；或将30%胆影葡胺20ml溶于10%葡萄糖液250ml缓慢静脉滴注。经肝进入胆道，观察经皮肝穿刺胆管造影(percutaneoustranshepaticcholangionraphy，PTC)内镜逆行胰胆管造影(endoscopicretrogradecholangiopancreatography，ERCP)CT、MRI或磁共振胆胰管造影(MRCP)术中及术后胆管造影唐都医院普通外科－褚延魁多种方法显示胆道系统唐都医院普通外科－褚延魁胆囊息肉的CT影像唐都医院普通外科－褚延魁内镜逆行胰胆管造影(ERCP)较复杂的内镜技术直观十二指肠乳头清晰的“胆道树”图像，发现病变进一步拓展应用，ENBD、ERPD、ERBD、EST副作用唐都医院普通外科－褚延魁唐都医院普通外科－褚延魁唐都医院普通外科－褚延魁唐都医院普通外科－褚延魁第二节特殊检查核素扫描检查静脉注射99mTc标记的二乙基亚氨二醋酸(99mTc-EHIDA)，可被肝细胞清除并分泌，与胆汁一起经胆道排泄至肠道，其在胆道系统流过径路的图像，可用γ相机或单光子束发射计算机断层扫描仪(SPECT)定时记录行动态观察。唐都医院普通外科－褚延魁第二节特殊检查胆道镜检查（1）术中胆道镜检查（2）术后胆道镜检查十二指肠引流唐都医院普通外科－褚延魁术中术后胆道镜choledochoscopeexamination唐都医院普通外科－褚延魁第三节先天性胆道疾病一、先天性胆道闭锁二、先天性胆管扩张症唐都医院普通外科－褚延魁第三节先天性胆道疾病(一)病因1、先天发育畸形胎儿胆道发育停顿于某一过程便形成各种胆道闭锁畸形。2、病毒感染由于病毒性肝炎累及胆管，产生纤维性变，造成狭窄或闭锁。3、其它有血运障碍学说、免疫学说等。但尚无定论。唐都医院普通外科－褚延魁第三节先天性胆道疾病(二)病理分为三型Ⅰ型，完全性胆管闭锁。Ⅱ型，近端胆管闭锁，远端胆管通畅。Ⅲ型，近端胆管通畅，远端胆管纤维化。唐都医院普通外科－褚延魁第三节先天性胆道疾病(三)临床表现黄疸：患儿1-2周出现，皮肤巩膜黄染，营养不良、身长与体重不足，精神不振等。瘙痒而有抓痕。少数病例可有杵状指、发绀和佝偻病病象、抽搐肝大，脾大。可出现肝硬化，上消化道出血、腹水、全身感染症状等。肝昏迷是直接死亡原因，一般生存期1年左右。唐都医院普通外科－褚延魁患儿典型表现唐都医院普通外科－褚延魁第三节先天性胆道疾病（四）辅助检查1、实验室检查T-BIL、D-BIL、ALP、γ-GT、5’-NT显著增高，2、B超（B-US）检查肝内或肝外胆管不显示。3、放射性核素检查示踪剂静脉注射后10min内肝清晰后，胆道、肠道不显影，甚至24h亦不显示，多为本病。唐都医院普通外科－褚延魁第三节先天性胆道疾病4、内镜逆行胰胆管造影（ERCP）5、经皮肝穿刺胆道造影（PTC）6、肝穿刺活检7、CT、MRI检查8、腹腔镜检查及剖腹探查唐都医院普通外科－褚延魁第三节先天性胆道疾病（五）治疗以外科治疗为主！1、肝外胆管通畅者，可行肝管或胆囊与空肠Roux-Y吻合术2、肝外胆管完全闭锁，肝内胆管存在者可行肝门空肠吻合术（KasaiProcedure）3、肝移植术唐都医院普通外科－褚延魁Roux-Y吻合术唐都医院普通外科－褚延魁Roux-Y吻合术唐都医院普通外科－褚延魁第三节先天性胆道疾病围手术期处理．加强支持治疗及营养治疗．预防性使用广谱抗生素．防治水、电解质代谢及酸碱平衡紊乱．唐都医院普通外科－褚延魁第三节先天性胆道疾病二、先天性胆道扩张症学说：①先天性胰胆管合流异常：胚胎期胆总管、胰管末端分开，或胆总管以直角进入胰管，或胰管在壶腹上方汇入胆管．②先天性胆道发育不良．③遗传因素：有人认为与性染色体有关．唐都医院普通外科－褚延魁第三节先天性胆道疾病病理:囊状和梭状扩张常见为胆总管囊性扩张，肝内末梢胆管的多发囊状扩张称为先天性肝内胆管囊性扩张症，亦称Caroli病，囊内可有数十至数千毫升胆汁性液体，可合并结石形成和门脉高压症。胆管囊性扩张者有一定恶性率，小儿者1%，成人高达15%，以腺癌居多。唐都医院普通外科－褚延魁第三节先天性胆道疾病分类:肝外胆总管囊肿分为：Ⅰ、胆总管囊状扩张，约占90%；Ⅱ、胆总管憩室形扩张；Ⅲ、胆总管开口部囊性脱垂；Ⅳ、肝内外胆管扩张；V、肝内胆管扩张(Caroli病)；唐都医院普通外科－褚延魁第三节先天性胆道疾病临床表现:(一)病史特点女性好发，占62%～74%。小儿占全部病例的58%～74%。30岁以前发病者占90%。发病随年龄增加而递减。唐都医院普通外科－褚延魁第三节先天性胆道疾病临床表现主要为腹痛、黄疸和腹部包块。腹痛多位于右上腹，持续性钝、胀痛。黄疸一般较轻，多为胆管梗阻引起。腹部包块为肝外胆管扩张的囊肿肿物，位于右上腹，光滑富有弹性呈实体感，可左右移动、不能上下推动。尚有发热、恶心呕吐、尿色深、粪色浅等症状，部分病例可伴有肝硬化及门静脉高压症表现。唐都医院普通外科－褚延魁第三节先天性胆道疾病辅助检查1.实验室检查2.B-US、CT、MRI检查显示囊肿的大小、范围和部位3.PTC、ERCP检查清晰显示胆管及其囊肿病变范围、程度及梗阻部位4.腹部平片及胃肠钡剂检查唐都医院普通外科－褚延魁第三节先天性胆道疾病5.核素检查99mTc-HIDA可显示胆道梗阻部位及与囊肿的关系．6.术中胆道造影术中向胆道内注入造影剂，可显示肝内、外胆管系统和胰管影像，可了解病变部位、范围和胰胆管的返流情况，有利于术式选择和术后处理。唐都医院普通外科－褚延魁第三节先天性胆道疾病治疗手术治疗为主原则是尽量切除肝外、肝内囊肿，解除胆道梗阻，建立通畅引流唐都医院普通外科－褚延魁1.对肝外胆管囊性扩张者可行(1)胆总管囊肿切除，肝管空肠Roux-y吻合术(2)胆总管囊肿空肠Roux-y吻合术(3)胆总管囊肿十二指肠吻合术(4)胆总管囊肿切除，间置空肠、肝管十二指肠吻合术(5)囊肿或胆管T管引流术唐都医院普通外科－褚延魁胆总管十二指肠侧侧吻合术唐都医院普通外科－褚延魁胆总管十二指肠侧侧吻合术唐都医院普通外科－褚延魁第三节先天性胆道疾病2.对Caroli病者可选择如下术式(1)肝叶切除术(2)肝内扩张胆管空肠Roux-y吻合术适于双侧肝内胆管扩张合并肝外胆管扩张者。(3)经皮肝穿刺置管引流（PTCD）或经皮肝穿刺内引流术（PTICD）全身情况差，不能耐受手术者较适用。唐都医院普通外科－褚延魁经皮肝穿刺内引流术（PTICD）唐都医院普通外科－褚延魁第三节先天性胆道疾病非手术治疗:主要适于急性胆道感染期．禁食2～3d，以减少胆