第四单元肿瘤

第四单元肿瘤第一节概述一、概念：肿瘤是各种致瘤因素的长期作用，使机体局部组织的细胞在基因水平上失去对其生长的正常调控，导致异常增生而形成的新生物。新生物常表现为局部肿块。特点：正常细胞转变为肿瘤细胞1.相对无止境的旺盛生长2.具有相对自主性，与机体不协调，对机体有害无益。3.具有异常的形态、代谢和功能4.失去分化成熟的能力5.致瘤因素去除后，肿瘤仍保持原有特性与生理状态或炎症损伤修复时细胞增生有本质的区别：1.反应性增生，是机体需要的2.具有原来正常组织的结构和功能3.原因消除后不再继续增生4.对机体有利二、肉眼形态数目和大小形状：形状多种多样颜色：灰白色的或灰红色硬度：与周围组织的关系：三、组织结构肿瘤的实质--肿瘤细胞，是肿瘤的主要成分，也是肿瘤分类和命名的根据。肿瘤的间质--由纤维结缔组织及血管组成，对肿瘤实质起营养和支持保护作用。第二节肿瘤的生物学行为一、肿瘤的异型性异型性--肿瘤组织无论在细胞形态和组织结构上，都与其起源的正常组织有不同程度的差异，这种差异称异型性。分化程度--指肿瘤实质细胞与其来源的正常细胞在形态和功能上的相似程度。分化愈高的肿瘤，异型性愈小，良性肿瘤一般异型性不明显。分化愈差的肿瘤则常具有明显的异型性。这是区别良、恶性肿瘤重要的组织学依据。（一）肿瘤组织结构的异型性良性肿瘤瘤细胞的异型性不明显，因此诊断主要依据其组织结构的异型性。恶性肿瘤组织结构异型性明显，瘤细胞排列紊乱，失去正常的结构和层次，丧失了极性。如鳞状细胞癌失去了正常复层有极性的排列和层次，结构紊乱，癌细胞形成巢团状或条索状排列，并可出现癌珠。（二）肿瘤细胞的异型性良性肿瘤细胞的异型性小，而恶性肿瘤细胞具有高度异型性。1.瘤细胞的多形性：瘤细胞大小、形态不一致，一般体积大（但有的分化差的肿瘤，瘤细胞体积可较正常细胞小、圆形、较一致），有时可出现瘤巨细胞。2.核的多形性：①瘤细胞核形态不规则，大小不一。②染色质颗粒分布不均。③核体积大，核浆比例增大（正常为1：4～6，恶性肿瘤细胞接近1：1）出现巨核、双核及奇异形核。核染色深，核膜增厚。④核仁肥大，数目增加。⑤核分裂象多见，特别是出现不对称性、多极性及顿挫性等病理性核分裂象。3.胞质的改变：胞浆多呈嗜碱性。1.肿瘤细胞分化程度高是指（答案：E）A.肿瘤周围有较多的淋巴细胞浸润B.不容易引起器官的阻塞和破坏C.高度恶性的肿瘤D.有较大的异型性E.与起源组织相似【答疑编号：30040101针对该题提问】二、肿瘤的生长1.肿瘤的生长速度2.肿瘤的生长方式：（1）膨胀性生长（2）浸润性生长（3）外生性生长三、扩散和转移扩散和转移是恶性肿瘤的特征，是浸润的继续发展。（一）直接蔓延瘤细胞由原发部位连续不断地沿着组织间隙、淋巴管、血管、神经束衣等侵入邻近组织和器官继续生长，称直接蔓延，如晚期子宫颈癌向前蔓延达膀胱，向后可至直肠。（二）转移瘤细胞从原发部位侵入血管、淋巴管或体腔，在远处器官内继续生长，形成与原发瘤同样类型的肿瘤，这个过程称为转移。新形成的肿瘤称为转移瘤。常见的转移途径有：1.淋巴道转移是上皮源性恶性肿瘤最常见的转移方式。癌细胞侵入淋巴管，随淋巴液到所属局部淋巴结，形成淋巴管栓塞，在局部生长繁殖，形成转移癌。如肺癌首先转移到肺门淋巴结；外上象限的乳腺癌转移到同侧腋窝淋巴结。2.血道转移这是肉瘤最常见的转移方式。瘤细胞直接侵入血管（主要是毛细血管及小静脉，由于动脉壁较厚不易穿透），随血流到远处器官继续生长，形成转移瘤。血道转移的运行途径与血栓栓塞过程相同。侵入体静脉的瘤细胞经右心到肺，在肺内形成转移瘤，如绒毛膜癌的肺转移；侵入门静脉系统的瘤细胞在肝内形成转移瘤，如肠癌发生的肝转移；侵入肺静脉的瘤细胞经左心入主动脉，引起全身脏器的转移，常见转移到脑、骨及肾等处；侵入胸、腰、骨盆静脉的瘤细胞，通过吻合支进入脊椎静脉丛，引起骨、骨盆及中枢神经系统的转移而无肺转移，如前列腺癌转移到脊柱。血道转移最常见的是肺，其次是肝。转移瘤的形态特点是边界清楚，常为多个散在分布的结节且靠近器官表面。3.种植性转移是指发生于体腔内器官的恶性肿瘤，当侵及器官表面时，瘤细胞脱落并像播种一样种植在体腔内其他器官的表面，形成多个转移性肿瘤的现象。种植性转移常伴有浆膜腔血性积液，最常见于腹腔器官的恶性肿瘤，如胃的印戒细胞癌侵及浆膜后种植在双侧卵巢，形成的转移性肿瘤称为Krukenberg瘤。三、肿瘤的分级（grading）与分期（staging）分级：描述肿瘤恶性程度I级：分化良好，低度恶性II级：分化中等，中度恶性III级：分化低，高度恶性分期：描述肿瘤的生长范围和播散程度根据肿瘤大小及浸润深度（T），范围淋巴结转移情况（N），远处脏器转移情况（M），TNM分期，要结合临床综合考虑。四、肿瘤对机体的影响（一）良性肿瘤对机体的影响小，局部压迫和阻塞（二）恶性肿瘤1.溃疡、出血、感染2.疼痛3.内分泌紊乱--异位内分泌肿瘤、副肿瘤综合征4.恶病质五、良、恶性肿瘤的区别良性肿瘤和恶性肿瘤在生物学特点和病理形态上有明显的不同，对机体影响也不一样。因此，正确区分良、恶性肿瘤，对正确诊断治疗具有十分重要的意义。见下表：良、恶性肿瘤的比较良性恶性大体形态边界清楚，常有完整包膜。切面色泽、质地与发源组织相似边界不清，一般无包膜，偶有假包膜。色泽、质地与发源组织差别较大分化程度细胞分化成熟，无明显异型性，极性保持良好，核分裂象少或无瘤细胞不同程度分化不成熟，异型性明显，极性素乱或丧失，核分裂象多见并见病理性核分裂象生长速度缓慢较速度生长方式一般为膨胀性或外生性生长常为侵润性生长继发性改坏死、出血少见坏死、出血、溃疡形成，继发性感染等常见变复发基本不复发常易复发转移不转移常有转移对机体影响较小，局部压迫、阻塞为主危害大，除压迫阻塞外，浸润破坏组织器官，晚期常出现恶病质六、交界性肿瘤的概念良性肿瘤和恶性肿瘤的区别有时并无绝对界限。有一类肿瘤，其生物学行为介于良、恶性之间，病理诊断上无确切规范，这种肿瘤称交界性肿瘤。如卵巢交界性浆液性或粘液性乳头状囊腺瘤。此类肿瘤有恶变倾向，在一定条件下可逐渐向恶性发展。2.良性与恶性肿瘤判定中，最有诊断意义的是（答案：C）A.生长方式B.生长速度C.肿瘤的异型性D.对机体影响E.出血与坏死【答疑编号：30040102针对该题提问】第三节肿瘤的命名和分类一、肿瘤的命名原则（一）良性肿瘤的命名一般称瘤，命名方式为：部位+组织来源+“瘤”字。如背部脂肪瘤、胃平滑肌瘤、甲状腺腺瘤等。（二）恶性肿瘤的命名1.癌：上皮组织来源的恶性肿瘤称癌，命名方式为：部位+组织来源+“癌”字。如膀胱移行细胞癌、子宫颈鳞状细胞癌等。2.肉瘤：间叶组织（纤维组织、脂肪、肌肉、骨、软骨等）来源的恶性肿瘤称肉瘤。命名方式为：部位+组织来源+“肉瘤”二字，如背部脂肪肉瘤、股骨骨肉瘤等。3.其他特殊命名的肿瘤：①在肿瘤前冠以“恶性”二字，如恶性淋巴瘤，恶性黑色素瘤；②以母细胞瘤命名，如神经母细胞瘤；③以人名命名，如霍奇金淋巴瘤（Hodgkin淋巴瘤），尤文瘤（Ewing瘤）；④含三个胚层的肿瘤，如畸胎瘤；⑤根据肿瘤细胞的形态命名。如骨巨细胞瘤。第四节常见的上皮性肿瘤一、良性上皮组织肿瘤（一）乳头状瘤被覆上皮发生的良性肿瘤，呈乳头状生长，每一乳头有血管纤维结缔组织间质构成轴心。被覆上皮可为鳞状上皮、柱状上皮或移行上皮。皮肤、胃肠道、喉、膀胱等。外耳道、阴茎、膀胱和结肠的乳头状瘤易恶变。（二）腺瘤腺上皮发生的良性肿瘤，多见于甲状腺、卵巢、乳腺、涎腺和肠等处。粘膜腺瘤多呈息肉状，腺器官内的腺瘤多呈结节状，常有包膜。腺瘤的腺体与起源腺体十分相似，仅腺瘤的腺体大小、形态较不规则及排列较紧密。根据腺瘤的组成及形态特点，又将其分为囊腺瘤、纤维腺瘤、多形性腺瘤及息肉状腺瘤等。二、恶性上皮组织肿瘤癌的特点：最常见的一类恶性肿瘤，多见于老年人。肉眼：呈浸润性生长，质地硬，灰白色（磁白色），干燥镜下：实质与间质分界清楚，实质细胞形成癌巢，间质包绕在实质周围。转移：早期淋巴道转移，晚期发生血行转移。（一）鳞状细胞癌（鳞癌）好发部位：（1）身体原有鳞状上皮覆盖的部位：如皮肤、口腔、子宫颈、食管、喉、阴茎等处（2）有鳞状上皮化生肉眼：呈现菜花状、坏死脱落、溃疡形成镜下：癌巢（1）高分化鳞癌：巢的中央出现层状红染角化物——角化珠或癌珠。细胞间桥。（2）中分化鳞癌：（3）低分化鳞癌3.癌细胞团中有较多癌珠存在，可诊断（答案：B）A.低分化鳞状细胞癌B.高分化鳞状细胞癌C.高分化腺癌D.低分化腺癌E.未分化癌【答疑编号：30040103针对该题提问】（二）腺癌好发部位：（1）由柱状上皮被复的粘膜（2）腺器官：胃肠、胆囊、子宫体等处多见。乳腺、胰腺、甲状腺、前列腺分类：乳头状腺癌——癌细胞异型性明显，常呈不规则的多层排列。腺癌伴有大量乳头；囊腺癌——腺腔高度扩张呈囊状；伴乳头生长的称乳头状囊腺癌；粘液癌--腺癌中含多量粘液及印戒细胞者；实性癌--癌巢为实体性的低分化腺癌无腺腔结构；硬癌--癌巢少而间质纤维组织多者；髓样癌--癌巢较大、较多，而间质纤维组织少，质软者。第五节常见的非上皮性肿瘤一、良性间叶组织肿瘤（一）平滑肌瘤最多见于子宫，其次为胃肠。瘤细胞由形态比较一致的梭形平滑肌细胞构成。细胞排列成束状、编织状。核两端钝圆，有时排列呈栅状，核分裂象少见。（二）脂肪瘤最常见的部位为背、肩、颈及四肢的皮下组织。有包膜、质软、色淡黄，似正常的脂肪组织。肿瘤可由数厘米至数十厘米不等。可单发，亦可多发。瘤组织结构与正常脂肪组织相同。二、恶性间叶组织肿瘤特点：多发生于青少年。肉眼：呈浸润性生长，生长较快，体积大，质软，切面呈灰红色，均质湿润，新鲜鱼肉状镜下：实质与间质分界不清，互相混杂一起，间质血管较丰富转移：早期血道转移（一）脂肪肉瘤肉瘤中常见，多发生在大腿及腹膜后的深部软组织。肿瘤呈结节状或分叶状，表面可有假包膜。色淡黄，似脂肪组织，或呈粘液样外观，或为鱼肉样。瘤细胞形态多样，可见星形，梭形，小圆形或多形性的脂肪母细胞，胞浆内有大小和多少不等的脂肪空泡及分化成熟的脂肪细胞。（二）骨肉瘤是骨组织恶性肿瘤中最常见、恶性程度最高的一种肿瘤。多见于青少年，好发于四肢长骨，尤以股骨下端及胫骨上端多见。肿瘤位于干骺端，可累及骨髓腔及骨皮质，甚至扩展至骨膜外软组织，形成梭形肿块，该处骨外膜被掀起，并伴有大量反应性新生骨形成，堆积在肿瘤处，形成三角形隆起，称codman三角。新生骨从骨皮质向外扩展，组成放射状结构，与骨干纵轴方向垂直，形成日光放射状阴影，这两种现象是X片诊断骨肉瘤的特征。骨肉瘤外观多种形态，与肿瘤内骨质的含量、有无出血、坏死及囊腔形成有关。镜下，瘤细胞呈高度异型性，梭形或多边形为主，大小形状不一，易见病理性核分裂相。肿瘤性骨样组织和骨组织的形成是诊断骨肉瘤最重要的组织学依据，其形状极不规则，周边可见肿瘤性骨母细胞。（三）恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤是原发于淋巴结和淋巴结外淋巴组织的恶性肿瘤，根据瘤细胞的特点和瘤组织的结构成分，分为霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤两大类。1.霍奇金淋巴瘤（1）病理变化：主要发生部位在颈部和锁骨上淋巴结，其次为纵隔，腹膜后等处淋巴结。肉眼：淋巴结肿大，以后可互相粘连，形成大的结节状肿块。镜下：淋巴结结构部分或全部破坏，可见霍奇金肿瘤细胞分散在反应性增生的细胞中（主要是淋巴细胞、组织细胞、嗜酸粒细胞、浆细胞、中性粒细胞及成纤维细胞等）。霍奇金瘤细胞形态多样，主要有以下几种：①R-S细胞：这是对霍奇金淋巴瘤具有诊断意义的，最具代表性的瘤细胞，细胞体积大，15～45μm，胞质丰富，嗜酸性。核大，核膜厚、泡状、中央有一大而圆、伊红染色的核仁，核仁周围有一空晕。双核的R-S细胞，两核对称，形如镜中之影故称镜影细胞。有的可为多核；②霍奇金细胞：③陷窝细胞：④多形性细胞：（2）组织类型①淋巴细胞为主型：②结节硬化型：③混合细胞型：④淋巴细胞消减型：4.霍奇金病的最有诊断意义的细胞是（答案：A）A.R-S细胞B.霍奇金细胞C.陷窝细胞D.多形性瘤细胞E.嗜酸性细胞【答疑编号：