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流行病学教学组流行病与卫生统计学教研室病例报告与病例分析(casereport,caseseries)第4章（1）临床研究设计方案分级一级随机对照试验半随机对照试验交叉试验二级自身前后对照试验队列研究非随机同期对照试验三级病例对照研究横断面研究四级病例分析病例报告专家述评前瞻性研究同期对照偏倚因素及研究措施可被主动控制临床研究设计方案分级一级随机对照试验半随机对照试验交叉试验二级自身前后对照试验队列研究非随机同期对照试验三级病例对照研究横断面研究四级病例分析病例报告专家述评前瞻性研究有对照偏倚因素及研究措施不能被主动控制临床研究设计方案分级一级随机对照试验半随机对照试验交叉试验二级自身前后对照试验队列研究非随机同期对照试验三级病例对照研究横断面研究四级病例分析病例报告专家述评非前瞻性研究可有对照偏倚因素及研究措施不能被主动控制临床研究设计方案分级一级随机对照试验半随机对照试验交叉试验二级自身前后对照试验队列研究非随机同期对照试验三级病例对照研究横断面研究四级病例分析病例报告专家述评无对照偏倚因素较多5病例报告1985年，发表在《Stroke》上的一篇病例报告描述了2例服用含有苯丙醇胺（PPA，Phenylpropanolamine）和咖啡因减肥药的患者，发生出血性卒中的临床事件。从而产生了一个新的，需要马上解决的临床问题：即服用含苯丙醇胺类药物，是否会使服用者患出血性卒中的风险增加？美国耶鲁大学医学院、辛辛那提大学、梅奥医院和德克萨斯大学的研究者共同进行了一项病例对照研究，最终证明减肥药、止咳药或感冒药中含有的PPA是女性发生出血性卒中的独立危险因素，研究结果于2000年发表在《新英格兰医学杂志》上。6艾滋病的发现1980年10月和1981年5月间，在美国洛杉矶既往健康的年轻男性同性恋者中发现了5例卡氏囊虫肺炎。这种肺类以往只在免疫系统受抑制的老年癌症病人中发生，通常是化疗的结果，并且男女发病机会相等。7这些报告引起了美国疾病控制中心（CDC）的重视，提出了假设并开始了一项监测项目来定量地分析这个问题。该项目的实施很快证实了同性恋者中有发生这种综合征的高度危险。艾滋病的发现8以后的病例报告又提示艾滋病还可在经静脉使用毒品者中及接受输血和血液制品者中经血传播。随后，又认识了许多艾滋病的特殊危险因素，并证实了人类免疫缺陷病毒（HIV）传播艾滋病的作用。艾滋病的发现9病例报告（casereport）概念：又称为个案报告，是以一个病例或10例以下病例的详细临床报告为特点。(1个或2个，最多不超过5例)作用：提供了研究某种疾病的特殊本质，为研究、揭示这种疾病的的共同本质提供了第一手资料。10病例报告（casereport）目的：是监测少见病的唯一方式，是关于疾病频率、危险性、预后和治疗的想法(假设)的丰富源泉。探讨疾病的致病机制及治疗方法的机制提供疾病一些少见的症状，报告难以置信的怪诞病例11病例报告（casereport）内容：说明该病例为何值得报告；提供病例的描述和数据资料；提出所述病例是一种未报道过的疾病的论据，或指出病例的独特之处，并加以讨论；病例的各种特点还可能有哪些其他的解释；结论以及指出该病例给予作者和读者的启示。12病例报告（casereport）特点：临床研究新思路的丰富源泉，为进一步的临床研究提供线索极易产生偏倚不能作为论证科研假设的依据。13病例报告（casereport）条件：前所未有或罕见的独特病例；两种或多种少见疾病见于同一病例；某种疾病诊断和治疗的创新病例；某病例病程发展出乎意料；常见疾病的异常现象，出现特殊临床表现及病程发展特殊的病例；不典型或少见复杂疾病的临床误诊或误治病例。•右心室原发性恶性肿瘤一例•血丝虫致视网膜黄斑裂孔一例14罕见的独特病例重庆市一名出生仅两个月的婴儿身上长了一个大如篮球的巨瘤，并且巨瘤还在不断长大。因病情罕见，新桥医院专家将该病例上传互联网，寻求国外专家的帮助。罕见的独特病例患儿：男，7个月20天。主诉：出生后看不到双眼.现病史：生后即看不到双眼,在眼球部位可见一层相连的皮肤，皮下隐约可见类眼球样体并逐渐增大，右眼尤为明显，2003年6月24日以先天性隐眼畸形入院。个人史：为足月剖腹产，其母怀孕期间无明显疾病及用药史，妊娠1-6个月一直从事做皮鞋工作，生后除眼部外其他发育基本正常。家族史：父母非近亲结婚，家族中无类似眼疾。检查所见：患儿双眼部无睑裂，透过眼部皮肤隐约可见类眼球样圆体，有轻度转动感，触之有轻微波动感，无动脉搏动及血管音。双侧近太阳穴处可见横形未分化之睑裂痕迹，约1厘米长，眶缘整齐，右眼高出眶缘约1厘米，局部皮肤呈高张状态，无眉。罕见的独特病例实验室检查B超：双眼呈葫芦状囊样改变.CT：双侧眼球增大，形态不规则，成分叶状,并向前突出，双眼晶体未显示，右眼视神经未显示。(见附图CT)MRI：双眼球形态失常，内未见晶状体，眼眶内脂肪间隙变小，双眼球外肌及双侧视神经显影，双眼眶扩大，以右侧明显(见附图MRI-1，MRI-2)VEP检查：左眼P100潜伏期延长，振幅减小。染色体检查：未见异常.目前初步诊断为：1.双眼隐眼畸形2.先天性眼球发育异常3.先天性青光眼(?)4.先天性角巩膜葡萄肿(?)5.视神经萎缩(?)17病例报告（casereport）条件：前所未有或罕见的独特病例；两种或多种少见疾病见于同一病例；某种疾病诊断和治疗的创新病例；某病例病程发展出乎意料；常见疾病的异常现象，出现特殊临床表现及病程发展特殊的病例；不典型或少见复杂疾病的临床误诊或误治病例。•胃脂肪瘤伴胃肠道多发性息肉病1例•三原发性癌1例分析（2002年肺癌、2004年恶性纤维细胞瘤、2007年宫颈癌）•霍奇金淋巴瘤合并肺鳞癌一例报道18病例报告（casereport）条件：前所未有或罕见的独特病例；两种或多种少见疾病见于同一病例；某种疾病诊断和治疗的创新病例；某病例病程发展出乎意料；常见疾病的异常现象，出现特殊临床表现及病程发展特殊的病例；不典型或少见复杂疾病的临床误诊或误治病例。•计算机辅助设计在髋臼恶性肿瘤治疗中的应用1例报告•老年人自发性气胸心跳呼吸停止抢救成功一例•胃切开,次冲洗抢救重度有机磷中毒一例•以血尿为首发症状的阑尾腺癌1例19病例报告（casereport）条件：前所未有或罕见的独特病例；两种或多种少见疾病见于同一病例；某种疾病诊断和治疗的创新病例；某病例病程发展出乎意料；常见疾病的异常现象，出现特殊临床表现及病程发展特殊的病例；不典型或少见复杂疾病的临床误诊或误治病例。•化疗治愈小细胞癌并发重度血小板减少1例分析•硬膜外麻醉异常广泛阻滞一例报告•妊娠22年后继发绒癌一例•急性粒性细胞白血病存活12年以上一例20病例报告（casereport）条件：前所未有或罕见的独特病例；两种或多种少见疾病见于同一病例；某种疾病诊断和治疗的创新病例；某病例病程发展出乎意料；常见疾病的异常现象，出现特殊临床表现及病程发展特殊的病例；不典型或少见复杂疾病的临床误诊或误治病例。•特殊类型带状疤疹例报告•以流涎为突出表现的伤寒一例•下泪小管内蛲虫二例21病例报告（casereport）条件：前所未有或罕见的独特病例；两种或多种少见疾病见于同一病例；某种疾病诊断和治疗的创新病例；某病例病程发展出乎意料；常见疾病的异常现象，出现特殊临床表现及病程发展特殊的病例；不典型或少见复杂疾病的临床误诊或误治病例。•布鲁氏菌病误诊致睾丸切除1例•误诊为脑囊虫病的颅内畸胎瘤1例22病例报告（casereport）步骤：选题是病例报告的关键(按上述条件选题)；明确报告病例的诊断；提供完整的资料。23病例报告（casereport）书写格式引言病例叙述讨论结论引言部分要简短明了，应介绍与报告相关的主要临床和概念上的难题，说明病例的重要性，报道的原因，若可能的话，应引证一些最新的综述资料，并能简明地概括出所涉及到的资料内容。24病例报告（casereport）书写格式引言病例叙述讨论结论①病人现有的体症和症状,主诉和病痛。②医学史及相关家史③社会史,诸如吸烟、饮酒和吸食毒品等。④服用过的药物。⑤体检和化验的突出结果。⑥鉴别诊断或考虑诊断。⑦最后诊断。⑧治疗和治疗后结果。25病例报告（casereport）书写格式引言病例叙述讨论结论讨论部分就是要解释病例叙述中不明确的一些情况,并提供对结果的解释。例如,报道肝酶升高,但未发现显著的肝功能异常,给读者讲明为何肝酶升高。26病例报告（casereport）书写格式引言病例叙述讨论结论结论部分就是根据病情的讨论，最后得出自己独到的见解，并且提出自己的意见和观点来，并且结论部分必须结构简洁明了，文理通顺。简明确切地论述文献的重要内容。27病例报告（casereport）注意：言简意赅、短小精悍；真实是病例报告科学性的基础；实事求是，不要加工；要有新意。28病例报告（casereport）重要性与现实意义：是对自然现象的初步探索；也是阐明长期以来未能解释的临床医学奥秘的一个极好机会；可以提高对新病种的识别能力，缩短诊断周期；292001年我国首例传入性登革热病例报告自2001年1月起东南亚国家发生登革热流行,2001年8月11日我站对一名从流行地区回国的患者进行血清标本检测时,查出登革病毒特异性IgM阳性抗体。根据患者的流行病学资料临床表现及实验室检查结果综合判断,确诊为传入性登革热病例,现报告如下。30患者,男,38岁,福建省福清市融城镇自由职业者。于2001年6月28日赴印尼探亲旅游,8月3日回国,自述上飞机不久就感到畏寒、发热。8月4至8日就诊于福清市第一医院门诊部,8月9日住入该院传染科治疗。主要临床症状和体征:突然起病,畏寒、高热,伴有头、腰、眼眶、关节、肌肉疼痛以及疲乏、恶心、呕吐等症状;面、颈、胸3部位潮红,眼结膜充血;于病程第5日,下肢出现淡红色斑丘疹,压之褪色,未见明显出血点,不脱屑。入院临床常规检查:白血胞2.0×109/L,血小板128×109/L,淋巴细胞39.8%。8月11日血样送我站,经HI试验检测,登革病毒特异性IgM抗体呈阳性。31病例分析(caseseries)定义：与病例报告相似，不同的是报告例数增加，至少在10例以上，可分组比较分析，进行统计学显著性检验，并可估计机遇作用的大小，因此是总结临床经验的重要方法。32病例分析(caseseries)性质：属回顾性研究的范畴；利用已有资料的分析；为临床研究提供信息和探讨方向；存在明显的局限性：•在一个时点上描述疾病的临床表现，不同于预后研究及无对照的临床研究•机遇的影响比较大，病例分析的数量不应过少；•不设对照，无法弄清关联的前后关系。33病例分析(caseseries)性质：属回顾性研究的范畴；利用已有资料的分析；为临床研究提供信息和探讨方向；存在明显的局限性：某医院对儿童腹泻患者进行病原学分析，发现1.0%的腹泻病孩是由于隐孢子虫所致，说明我国已存在隐孢子虫病。34病例分析(caseseries)性质：属回顾性研究的范畴；利用已有资料的分析；为临床研究提供信息和探讨方向；存在明显的局限性：如临床观察发现原发性肝癌患者乙型肝炎病毒感染率高，为肝癌病因研究提供了重要线索。35病例分析(caseseries)性质：属回顾性研究的范畴；利用已有资料的分析；为临床研究提供信息和探讨方向；存在明显的局限性：•在一个时点上描述疾病的临床表现，不同于预后研究及无对照的临床研究•机遇的影响比较大，病例分析的数量不应过少；•不设对照，无法弄清关联的前后关系。36371材料与方法382结果392结果402结果412结果422