第四章以社区为基础的健康服务.

《全科医学概论》•授课班级：2011农医班•授课时间：2012年12月3日下午第1-2节•授课教师：李薄冰第四章以社区为基础的健康服务第一节社区卫生服务概述第二节社区诊断第三节社区为导向的基层医疗服务学习目标•重点：社区常见健康问题•难点：社区诊断的主要内容女儿腿痛一周，带她去京城一家权威的儿童医院就诊，普通门诊人太多，就挂了特需门诊的号。接诊的是一个年长的女医生，始终面无表情，对孩子也吝于哪怕一丝微笑，埋头开了一堆血液化验单，共六项，未做任何诊断。我向她说明孩子在此期间有剧烈运动的情形，她不予理睬。我满腹狐疑，但只好去缴费，连挂号费共一千多元。第二天早晨带孩子去抽血，抽了四管，孩子嘴唇顿时煞白。抽完血，看见一位面慈的女医生，向她请教化验的内容，她看了病历，问了情况，坦言所开类风湿因子、心肌酶同工酶、肝功能、血清分型等项目均无必要，认为很可能就是肌肉拉伤，建议去普通门诊外科就诊。我对这位医生心生敬意，遵言而行，结果诊断是肌纤维组织炎，挂号加药费不到一百元。看完病，再去特需门诊化验室，多数化验报告已出来，皆正常。回家后，孩子服了药，症状明显减轻。我感到冤枉，为白花了许多化验费，更为孩子被白抽了许多血。看医院公布的介绍，最初接诊的那个女医生是主任医师、儿童风湿病专家。她不知道这些化验是不必要的吗？应该不会，否则她不配有这些头衔。我看，医疗费虚高的根源虽然在现行医疗体制，但其得以实施却与医生的人品有密切关系。在同一所医院，仍有人品好的医生，就像那位面慈的女医生，不为同行文过饰非，而能够为病人着想，指点正确的路径。这位面慈的女医生为何建议我们去普通门诊，而不是继续在特需门诊就诊呢？我猜想是不愿得罪那个最初接诊的医生。普通门诊接诊的医生也十分谨慎，不在病历本上留文字，只把诊断写在处方上，想必是出于相同的心理。我相信，这些善良的医生是看不惯医院内部的不正之风的，但因为缺乏以正压邪的合理机制，他们只好小心回避……•男性，59岁，某大公司老总，工作紧张，脾气急，“口重”。5年前在某心脏病专科医院诊断冠心病（未做冠造）。连续3年健康检查均有肌酸激酶高，此次体检仍高，医生怀疑心梗。病人第二天到心内科要求住院诊治，由一位老医生接诊。•查体：一般好，体重80kg，BP150/100，心率80/分，律齐，无杂音。带来的ECG示不完全性左前半束支阻滞，几次化验单中肌酸激酶256369u，同工酶均正常。复查ECG所见与以往相同。心梗？•首先解释：1.从无心梗症状；2.历次EKG均无心梗图形；3.肌酸激酶高均不超过正常高限1倍；4.酶高历时很久，无动态改变；5.肌酸激酶同工酶均正常；6.当时曾做过平板运动试验阴性；7.此次EKG也不支持。•然后告之：很多心外原因可致肌酸激酶高。详细讲解了包括肌病、剧烈运动、肌肉注射、肌肉挫伤等引起肌酸激酶增高的道理。•病人恍然大悟：“啊！原来是这样。”——他有腰椎间盘突出，多年来每天按摩，按摩师操作手法特别重。中国在世界的排名2010年WHO年度报告,中国的医疗照顾水平在全世界排名第144（189）位：•全民的健康水平•不同人群健康水平差异的大小•医疗照顾系统对要求医疗照顾者的反应情况•医疗照顾服务在不同经济阶层中的分布情况•医疗照顾费用的摊派情况现实中的严峻挑战•滥用药物：药源性疾病耐药性细菌•滥用高技术：资源浪费/医生能力•慢性病患病•医疗费用增加•医生变形：医患矛盾中国社会发展的关键阶段社会分化稳定程度和谐社会？贸易顺差国际制约拉动内需？生态破坏突发事件未雨绸缪？经济收入生活质量追求健康？WHO：在21世纪，“人人享有卫生保健”目标概括为：卫生服务朝着-优质-公平-相关性-经济有效更加稳步持续的发展社区的定义及要素社区：若干社会群体（家庭、氏族）或社会组织（机关、团体）聚集在某一地域，所形成的一个生活上相互关联的大集体社区离不开一定的社会生活共同体（社区构成要素）及它的地域性社区构成5要素1.有一定数量的人群2.有一定的地域3.有一定的生活服务设施4.有共同的生活方式和文化背景5.有相应的管理机构我国社区的基本类型1.城市社区：街道、居委会2.农村社区：乡、镇、村第一产业：农业（包括种植业、林业、牧业、副业和渔业）第二产业：工业（包括采掘、制造、水、电、煤气和建筑业）第三产业：除1-2产业以外其他各业•流通部门：交通运输、邮电通讯、商业、饮食业、物资供销和仓储业•服务部门：金融保险、地质普查、房地产、公用事业，居民服务，咨询业和综合服务业（面向农、林、牧、渔、水利等），公路、内河（湖）航道养护业等•科教文和福利：教育、文化、广播电视、科学研究、卫生、体育和社会福利事业等•公共服务：党政机关、社会团体、军、警等《全科医学概论》•授课班级：2011农医班•授课时间：2012年12月6日上午第3-4节•授课教师：李薄冰社区常见健康问题：有30～50种，占社区全部健康问题的85～90%，包括：腹痛胸痛咽喉痛流感伤风扁桃体炎鼻炎发热急性中耳炎急性气管炎肺炎慢性阻塞性肺病哮喘高血压冠心病充血性心力衰竭糖尿病骨质疏松症脑卒中恶性肿瘤撕裂伤擦伤扭伤腰痛肥胖症急性膀胱炎阴道炎焦虑抑郁接触性皮炎（淤肿痛痒热；晕闷胀咳呕；两便异常；精神情绪异常等）图2健康问题分性别患病率00.10.20.30.40.50.60.7妇科疾病TCT异常乳腺增生心律失常供血不足肝囊肿肾功能异常腰肌劳损HDL-C异常糖尿病高血压传导阻滞LDL-C异常肝功异常湿疹血糖异常血常规异常颈椎病IGT总胆固醇高甘油三酯高脂肪肝肝回声增强尿常规异常BMI异常腰臀比异常慢性咽炎患病率男女某公司体检健康问题分性别患病率2010，6图：一个典型的美国卫生保健月度数据（2000年）社区卫生资源的利用情况（利用规律）1000人800人自述有症状327人会考虑求医217人去医生诊所，其中113人去基层医疗诊所65人找替代医学看病21人会去医院门诊14人居家医疗照顾13人就诊于急诊部8人住院治疗不到1人学术医疗中心住院两点启示：★加强健康教育，提高自我保健能力★主动提供服务，随访重点人群、及早筛检出病人方法学社区环境健康问题卫生资源制定社区健康干预计划优先干预项目政府主导社区参与上级指导需方基本需要居民需求供方社区资源适宜技术环境社区诊断和卫生服务社会学人类学流行病学等社区诊断与个人诊断的比较个人诊断社区诊断1.对象2.问题呈现3.方法4.资料来源5.结果个别病人症状、体征临床推理询问病史体格检查实验室检查确定疾病名称找出病因制定个人服务计划社区人群+背景事件、反映、状况人口统计、流行病学、卫生统计、行为测量（规范行为、利他行为）等方法社区文献资料居民自发反映健康档案记录日常诊疗活动日志社区调查社区筛检确定社区主要健康问题、影响因素、可用资源确定解决问题的优先顺序制订社区卫生计划为什么要做社区诊断？•把脉居民需求全科医生防治兼顾健康教育非药物和药物一级预防临床治疗和二级预防健康状态危险状态疾病状态公卫医师临床医师社区诊断的主要内容内容资料名称主要指标来源社会学诊断社区特点人口学特征经济状况人口数量、构成发展趋势人均收入统计局、派出所流行病学诊断死亡和患病情况死亡率、患病率就诊率、医疗费医院、死因统计流行病学调查行为与环境诊断行为、生活方式社区条件和设施烟、饮酒、超重高血压、血脂监测资料定量或定性调查教育与组织诊断慢病防治需要依靠的主要组织机构和人员倾向因素(知识)促成因素(资源)强化因素(亲友)定性调查管理与决策诊断现有卫生政策、疾病防治政策政策现状、经费来源，机构人员统计资料政策文件社区诊断主要内容（一）明确目标人群的有关特征•人口学特征•人群健康状况指标•健康危险因素（二）了解社区卫生问题及严重程度老年保健临终关怀青少年网瘾家庭暴力等人口数、性别、年龄构成；流动人口的比例；文化程度、民族职业、就业状态、抚养人口；人口增长率人口构成的变化和发展趋势人群健康状况指标人口学指标：主要有人口总出生率、总死亡率、婴儿死亡率和人口平均期望寿命等生长发育指标：青少年发育情况，包括形态、功能、性成熟和智能等疾病、伤残指标：包括传染病和寄生虫病的发病率；职业病和职业性伤亡发生率；慢性病（肿瘤，脑血管病，心脏病，呼吸系、消化系、神经系、泌尿生殖系疾病，慢性传染病，精神疾病及其他疾病等）患病率；因伤、因病致残的残疾率社会心理卫生状况指标：常用的有青少年犯罪率、青少年吸烟率、自杀发生率和离婚率等1．环境危险因素（1）自然环境危险因素：包括生物、物理和化学因素（2）社会环境危险因素：2．行为危险因素（自创性危险因素)如吸烟、饮酒、缺乏体育锻炼、静坐生活方式、饮食不合理等，与心脏病、脑血管病、肿瘤、糖尿病的患病和死亡密切相关生活方式是个体选择，实际是集体行为(社会群体认可、支持,具有习惯的特征)健康危险因素3．生物遗传危险因素完全由遗传因素决定：如先天愚型、多指（趾）、先天性聋哑、血友病、慢性进行性舞蹈病等，有的出生一定时间后才发病（几年、十几年、几十年）需要遗传因素与环境因素共同作用，如：哮喘病——遗传因素占80%，环境因素占20%；胃十二指肠溃疡——遗传占30%～40%，环境占60%～70%4．医源性危险因素如医疗质量低、误诊漏诊、医院交叉感染等卫生服务资源布局、人力资格水平等是可能的影响因素社区诊断的步骤第一步设计准备第二步资料收集第三步统计分析，确定需优先解决问题的顺序第四步确定目标人群第五步完成社区诊断1.资料准备2.资料收集3.统计分析循序渐进周而复始4.确定目标人群5.完成社区诊断《全科医学概论》•授课班级：2011农医班•授课时间：2012年12月10日上午第3-4节•授课教师：李薄冰确定依据：普遍性、严重性、紧迫性、可干预性效益性资料来源收集资料资料汇总、数据清理、统计分析、综合归纳分析资料确定主要问题确定优先解决问题撰写社区诊断报告（1）死因谱靠前的疾病；（2）潜在寿命损失的主要原因和疾病；（3）发病死亡大于全国平均水平的疾病；（4）与上述情况相关的主要危险因素。社区诊断报告示例.怎样进行社区诊断社区为导向的基层医疗服务开始于20世纪50年代主要在南非、以色列、印度等国家进行至80年代，COPC的概念也在北美国家流行逐渐发展成比较理想的基层医疗模式COPC的定义和基本要素将社区和个人卫生保健结合在一起的系统策略在基层医疗中，重视社区、环境、行为等因素与个人健康的关系把服务的范围由狭小的临床，扩大到用流行病学和社区医学的观点来提供照顾基层医疗（以个人为单位、治疗为目的）社区医疗（社区为范围、重视预防保健）协调性的基层医疗实践有机结合COPC的基本特征1.流行病学理论与临床技术相结合2.所发展的项目为社区全体居民的健康负责3.研究、确定社区健康问题的主要特征4.社区参与5.保证医疗保健服务的可得性6.同时关心主动求医者和未求医者COPC的基本要素1.一个基层医疗项目或单位，如：乡卫生院、村卫生室、街道医院2.一个特定的人群（社区）3.一个确定及解决社区主要健康问题的过程小结•确认社区是个人及其家庭健康和疾患的重要背景，只有在社区的背景上观察健康问题，才能完整、系统地理解个人及其家庭的健康和疾患。