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第四讲卫生总费用•第一节概述•一.卫生总费用概念•（一）卫生资源与卫生筹资•1.卫生资源：卫生机构在提供卫生服务过程中所使用和消耗的各种生产要素的总称。主要表现为人力资源和物力资源两种形式。•2.卫生筹资：狭义的卫生筹资仅指卫生资金的筹集，包括资金的来源、渠道、内容、数量、比例等；广义的卫生筹资不仅包括资金的筹集，还包括资金的分配和使用（如资金的去向和数量，使用的公平与效率等）。（一）卫生资源与卫生筹资•3、筹资行为主体•（1）卫生服务使用者（user）政府是最大的购买者，也是最大的受益者。•（2）卫生服务提供者(provider)在提供卫生服务提供过程中，消耗的人力资源应得到合理的报酬，消耗的物力资源应得到合理的补偿。•（3）卫生服务融资者（financer）通过保险机制筹集资金，保险对象消费卫生服务时，负责支付费用。•卫生服务使用者与融资者之间的经济关系称为支付形式；对卫生服务提供者而言称之为补偿形式；卫生服务使用者与融资者则成为付费办法。一.卫生总费用概念•（二）卫生总费用（NHS）•1.概念：指一个国家或地区在一定时期内（通常为一年），全社会用于卫生保健支出的货币总和。也就是政府、社会和个人对卫生投入的总和。•2.意义：测算卫生总费用，可以为政府调整和制度卫生经济政策提供依据；也是评价社会对人群健康的重视程度，是分析保健体制公平与效率的重要依据。•3.测算和分析的不同侧面和角度：•筹资来源法、分配流向法、使用消耗法；•筹资总额、分配总额、使用总额。二.卫生总费用的来源•20世纪80年代中期以来，随着卫生管理体制从集中统一领导模式转向“宏观指导，分级管理，地方为主，条块结合”模式，筹资政策由原来的中央政府集中筹资转向多元化筹资模式，非政府筹资形式已经成为增加卫生资金投入的主要渠道。•（一）政府预算卫生支出•指各级政府用于卫生事业的财政拨款。•按其来源，可分为上级财政拨款和本级财政拨款；•按其投入方向，可分为卫生事业费、计划生育事业费、食品和药品监督管理费、卫生行政和医疗保险管理费、预算内基本建设经费、行政事业单位医疗经费和基本医疗保险基金补助经费等。二.卫生总费用的来源•（二）社会卫生支出•指政府预算外社会各界对卫生事业的资金投入。包括社会基本医疗保险费、社会其他保险医疗卫生费、商业健康保险费、非卫生部门行政事业单位办医支出、企业医疗卫生支出、农村居民医疗保障经费、预算外基本建设支出、私人开业医初始投入等。•（三）个人现金卫生支出•城乡居民用自己可支配的经济收入，在接受各类医疗服务时的现金支付。三.卫生总费用研究进展•（一）国外卫生总费用研究•1959年世界劳工组织出版《医疗保健成本》，将14个实施社会保险的国家的支付情况与美国自愿保险的支付情况进行比较。1963年，受WHO委托，英国学者埃贝尔﹒史密斯率先在国际上进行跨国卫生费用研究。1983年，埃贝尔﹒史密斯与麦克共同撰写了《卫生事业筹资计划的编制》，详细讨论了卫生费用的概念、调查方法和评价指标；同年，法国的彬弟尔出版了《评价和分析卫生费用的方法》，深入讨论了卫生费用的评价原则，统计信息的收集与处理，以及如何从卫生服务管理角度去分析和利用这些信息•OECD国家建立起了稳定的卫生费用数据收集制度和卫生费用数据库，系统地收集和整理卫生费用数据，定期发表卫生费用测算结果，并进行国际比较。三.卫生总费用研究进展•（二）中国卫生费用研究•1981年，WB与中国政府合作，采用筹资来源法对中国卫生总费用进行测算。•1987年，WB与中国政府合作，再次对中国卫生总费用进行估计和测算。•1991年，中国卫生经济培训与研究网络成立后，逐步形成了适合中国特点的卫生总费用研究的理论体系和方法学基础，编写了《卫生总费用研究指导手册》。•1995年，WB与中国政府合作，进行了“中国卫生筹资政策研究”，完成了“中国全国性卫生费用核算的评估”报告，帮助中国完善了卫生总费用研究方法。第二节卫生总费用测算•一.测算方法•（一）卫生费用筹资来源法•是卫生总费用测算的第一个层次，是按照资金的筹集渠道与筹集形式收集、整理卫生总费用数据，测算卫生总费用的方法。•卫生费用筹资总额测算以卫生服务活动为主线，根据卫生资金的来源进行分类，测算全社会卫生资源投入总量及其结构，从宏观上反映一个国家或地区在一定经济发展水平条件下，有关各方对健康的重视程度和费用负担状况、以及卫生筹资的主要特征与卫生筹资的公平程度。一.测算方法•（二）卫生费用分配流向法•这是卫生总费用核算体系的第二个层次，是按照卫生服务提供机构进行分类，对卫生总费用进行测算的方法。它测算的是卫生服务的最终产品的价值。•其测算范围包括各级各类医疗机构、公共卫生机构、药品零售机构、卫生行政和医疗保险管理机构的费用，反映卫生资金在不同部门、不同地区、不同领域和不同层次的分配状况。一.测算方法•（三）卫生费用使用消耗法•这是根据各级各类卫生机构在提供服务过程中，实际消耗与支出的费用总额汇集而成的卫生总费用数据。具体表现为卫生机构的人员经费、设备购置费、修缮维护费、业务费、公务费等各项费用支出。•可用来分析与评价卫生资源利用的经济合理性。二.卫生总费用核算的指标体系•（一）筹资来源法指标体系•1.政府预算卫生支出•各级政府用于卫生事业的财政拨款•2.社会卫生支出•政府预算外社会各界对卫生事业的投入•3.个人现金卫生支出•城乡居民用自己的可支配收入向医疗卫生机构支付的各种卫生支出。•4.其他卫生支出•如政府对外援助卫生支出二.卫生总费用核算的指标体系•（二）机构流向法指标体系•1.医院费用•2.门诊机构费用•3.药品零售机构费用•4.公共卫生机构费用•5.卫生行政和医疗保险机构管理费用•6.其他卫生费用•包括各级各类卫生机构的固定资产增加值、干部培训机构费用和医学科研机构费用。二.卫生总费用核算的指标体系•（三）卫生总费用使用消耗法指标体系•这是指在卫生服务过程中实际消耗掉的经济资源，而不是指实际占用的经济资源。而且这种资源消耗还必须是通过卫生机构或卫生人员的卫生服务活动来实现的，否则不能计入卫生费用。•卫生总费用使用消耗总额具体表现为卫生机构的人员经费、设备购置费、修缮维护费、业务费、公务费等各项费用支出。第三节卫生总费用分析与评价•一.卫生总费用分析与评价指标•（一）卫生总费用筹资水平指标•1.卫生筹资总额•指一个国家和地区在一定时期内，从全社会筹集到的卫生资金总额。它是从筹资来源角度测算卫生总费用，用于评价全社会卫生投入水平，反映不同筹资渠道对卫生总费用的贡献程度。•可以用当年价格或可比价格来表示。（一）卫生总费用筹资水平指标•2.人均卫生总费用•该指标消除了人口数量因素对卫生总费用绝对值的影响，是分析与评价不同地区、不同人群享有卫生保健公平性的重要指标。•3.卫生总费用占GDP的百分比•该指标通常反映一个国家或地区在一定时期一定经济发展水平上对卫生事业的投入力度，反映该国家或地区对卫生工作和居民健康的重视程度，也反映一个国家或地区的卫生费用是否符合当地经济发展以及居民的卫生服务需要。（二）卫生总费用筹资结构指标•1.政府预算卫生支出占卫生总费用百分比•反映一个国家或地区的政府对卫生事业发展的支持程度和投入力度，体现政府在卫生领域的财政职能。•2.社会卫生支出占卫生总费用百分比•反映一个国家或地区社会各界对卫生事业的贡献程度，也反映多渠道筹集卫生资金的作用程度。•3.居民个人现金支出占卫生总费用百分比•反映一个国家或地区居民个人对卫生总费用的负担水平，以及各地区不同人群卫生筹资负担以及卫生服务享有的公平性。（二）卫生总费用筹资结构指标•4.卫生事业费占卫生总费用的百分比•反映一个国家或地区财政部门对本国或本地区卫生事业发展的支持和重视程度。•5.公共卫生经费占卫生总费用的百分比•是各级政府为了防治疾病、保障人民健康，由国家财政预算向社会全体成员提供的卫生保健服务资金，反映国家财政对公共卫生事业支持程度以及该国家或地区居民享受卫生服务公平性的重要指标。（三）卫生总费用分配流向指标•1.部门结构•主要指卫生部门与非卫生部门，中央、地方（省市地区）、军队等部门卫生费用的分配情况，可反映卫生资金分配的合理性。•2.城乡结构•城乡概念如何界定？城乡居民流动性如何界定？•3.防治结构•医疗机构承担的公共卫生服务如何界定？•预防为主是一个全方位的工作，不仅限于疾病控制、卫生监督与妇幼保健院等机构。（三）卫生总费用分配流向指标•4.医疗服务与药品消耗•药品费用占医药费用的比例偏高。•药品比例高的原因：药品批零差价与以药养医的政策；政府投入不足；医务人员劳动报酬严重偏低。（四）卫生总费用使用消耗评价指标•1.卫生总费用利用的公平性•不同地区、不同人群卫生服务利用的分布及消耗卫生资源的差距。•2.卫生总费用利用的效率•投入产出比值•3.卫生总费用利用的效益•以货币价值形式对一定卫生资金投入使得人群健康得到改善所产生的经济社会效益的综合评价。•4.卫生总费用利用的效果•卫生资源利用后对人群健康水平的影响。（五）卫生总费用变化趋势指标•1.卫生总费用年增长速度•反映各年卫生总费用变动趋势和发展程度。一般应该采用可比价格进行测量。•2.卫生总费用年均增长速度•衡量卫生总费用各年平均增长变化程度和卫生总费用变化趋势的指标。•3.卫生总费用增长对GDP的弹性系数•用于比较卫生总费用变动与GDP增长速度之间的关系。•4.政府预算卫生支出与政府财政支出的弹性系数•反映政府算卫生支出变动与政府财政支出增长之间的关系。二.卫生总费用影响因素分析•（一）社会经济因素•经济水平提高，人们的健康意识和健康消费能力增强，从而卫生服务需求增加，最终导致卫生总费用增加。•（二）人口因素•人口数量的增加和结构的变化是导致卫生总费用增加的重要因素。•（三）物价因素•生产要素价格上涨，必然导致卫生总费用增加。二.卫生总费用影响因素分析•（四）医药科技进步因素•高新技术不断应用于医疗卫生领域，服务成本不断攀升，费用增长；•诊疗手段增多，治疗能力增强，需求相应增加，总费用增加。•（五）疾病谱变化因素•慢非病成主要为疾病负担。其特点是：病因复杂、病程长、难治愈、服务强度高，从而导致医疗总费用增加。二.卫生总费用影响因素分析•（六）管理体制因素•管理体制的弊端可能导致卫生总费用增加。支付方式落后、补偿机制不合理、政府投入不足等•（七）其他因素•交通通讯条件改善、社会保障制度的建立健全、基层卫生服务体系建设等，使得卫生服务的可及性和可得性增强，会在一定程度上增加卫生服务需求，从而增加卫生总费用。陈竺文章：医患矛盾原因分析•1、医疗服务供应能力与人民群众日益增长的健康需要之间存在的矛盾•2、医疗机构的公益性要求与管理体制运行j机制之间存在矛盾•3、医疗保障制度的发展与人民群众的经济承受能力之间存在矛盾•4、医学技术发展的有限性与患者期望值的无限性之间存在矛盾陈竺文章：医患矛盾原因分析•5、医疗行业的高风险性与缺乏有效的医疗风险分担机制之间存在矛盾•6、医疗纠风处理机制的不完善与人民群众的诉讼需求之间存在矛盾•7、其它方面：少数医院在病人安全和医疗质量管理方面存在缺陷；个别医务人员工作粗枝大叶、责任心不强导致医疗差错和事故的发生。