第四章在我国发展全科医学的必要性

第四章在我国发展全科医学的基础和必要性社会医学与公共卫生学教研室汪鑫一、与国际相似的背景1、人口老龄化自1980年代以来，我国人口出现了老龄化现象。与世界各国相比较，我国老龄化的进程时间最短(18年)。我国的人均收入最低——“穷老龄化”。第一节我国卫生改革与发展全科医学的必要性020406080100120中国日本英国美国瑞士法国年限(2)人口老龄化发展速度快1825456085115部分国家成年型进入老年型年限图2、疾病谱变化（1）慢性非传染性疾病成为危害人民健康的主要健康问题（2）新的传染病出现、传统传染病复燃（3）意外伤害和中毒疾病在上升2001年我国城乡死因顺位（前五位）城市农村1.恶性肿瘤1.呼吸系统疾病2.脑血管疾病2.脑血管疾病3.心脏病3.恶性肿瘤4.呼吸系统疾病4.心脏病5.损伤和中毒5.损伤和中毒3、医疗资源配置失当与费用过快增长1）资源配置失当：地区、城乡、阶层公平？2）价格上涨幅度过大：无序竞争3）服务效率下降：效率？4）群众满意度下降：质量？5）资源浪费：成本－效益？1.“健康”已成为百姓尤其是老年人的追求2.运动、减肥、讲究营养成风（健康产业？）3.健康检查得到群众的热烈响应4.越来越多的群众接受了“家庭医生”的概念5.健康需求范围扩大：治疗——预防保健二、我国民众健康需求增高我国大陆正式从国外引进全科医学是在1980年代后期。尽管时间短，但国人对于全科医学的思维与工作方式感到似曾相识，原因在于我国的传统医学、我国政府对基层卫生服务的重视、我国医学界对基层医疗的研究。第二节我国基层医疗保健的基础现代医学与传统医学作为两大医学体系并存。全科医学与传统医学两者之间有许多相似之处，例如对病人的整体性照顾、对预防保健的重视、对心理致病因素的考虑、对医患关系的强调等。一、中国传统医学与全科医学二、我国政府对基层医疗保健的重视1.1949年新中国成立2.1950年在全国卫生会议上，制订了卫生工作方针即“面向工农兵，预防为主，团结中西医，卫生工作与群众运动相结合”3.自1950年代起各地普遍建立了有效合作的城乡三级医疗保健网。大批卫生人力被培养和充实到基层。4.1960年代以后，“把医疗卫生工作的重点放到农村去”的“六·二六指示”更强化了这种趋势，在当时形势下产生的农村卫生员被群众称为“赤脚医生”（barefootdoctor）。5.1970年代引进了“初级卫生保健”（primaryhealthcare）（1）农村的“两管五改”；（2）原“赤脚医生”——“乡村医生”，并纳入农村卫生系统的统一管理；（3）初保体系中的计划生育、计划免疫、传染病防治、妇幼卫生、环境卫生、健康教育等领域都形成了各自的技术指导和管理机构；1.1920—30年代，协和医学院在J.B.Grant教授的倡导下，在北京建立了第一卫生事务所：提供预防和治疗相结合的基层保健服务；作为医学生和护理学生的现场实习基地。2.陈志潜教授1932～1937年间在定县建立了第一个农村卫生实验区。三、我国医学界对基层医疗保健的研究3.新中国建立以后，基层医疗机构也逐渐向社区人群保健的方向倾斜（1）天津市在70年代发起了“家庭病床”服务（2）北京朝阳门医院1985年起设立了初保部：社区诊断和干预（3）在WHO协助下1984年起，许多城市开展了“四病防治”工作4.1980年代后许多医学院校把发展社区医学教育列为重要目标，促进卫生人力培训与社区卫生服务相联系。1.尚未建立适合基层医疗保健领域的综合性的专业学科2.没有形成独特的服务模式以及一支稳定而高素质的基层医生队伍致使基层医疗保健或社区领域的卫生服务始终处于低层次、低水平。第三节我国全科医学事业的发展前景一、全科医学的引进1989年10月首医建立了国内首家全科医师培训中心1989年北京全科医学会成立，次年成为WONCA准会员1989年11月北京第一届国际全科医学学术会议1991年10月在北京召开了全国全科医学理论研讨会1992年3月在北京举办了国内第一届全科医师培训班1992年5月，卫生部和首都医大的代表参加WONCA第12届世界大会，并考察了加拿大的社区卫生服务情况。1993年11月，中华医学会全科医学分会成立，并召开了第二届北京国际全科医学学术研讨会。二、社区卫生服务的开展1978年WHO阿拉木图宣言强调初保应从个人、家庭和社区开始，“社区参与”对于“人人享有卫生保健”战略目标的实现具有重要意义。此后，与“基层医疗保健”类似的概念——“社区卫生服务”（又称为社区健康服务，community-basedhealthcare）开始在世界上流行。1996年12月，全国卫生工作会议召开；1997年1月，颁布了《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》，在决定中指出：“改革城市卫生服务体系，积极发展社区卫生服务，逐步形成功能合理、方便群众的卫生服务网络”；同时还指出，要“加快发展全科医学，培养全科医生”。（一）社区卫生服务的若干概念和特点“社区卫生服务是社区建设的重要组成部分，是在政府领导、社区参与、上级卫生机构指导下，以基层卫生机构为主体，全科医师为骨干，合理使用社区资源和适宜技术，以人的健康为中心、家庭为单位、社区为范围、需求为导向，以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人等为重点，以解决社区主要卫生问题、满足基本卫生服务需求为目的，融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务等为一体的，有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务。”城市社区（街道和居委会）农村社区（乡镇和村）城镇社区（指城乡结合部小城镇）。社区的三个基本类型a.相对固定的人群b.一定的地域范围c.必需的生活服务设施d.特定的文化背景、生活方式和认同意识e.相应的生活制度和管理结构。构成社区的五要素社区卫生服务特点：场所：必须在社区，为社区建设的一部分目标：必须以社区居民需求为导向.内容：不仅是疾病的医疗，而是集防、治、保、康、教、计划生育等为一体的全方位服务经济上能够承担且能够方便地接受（二）社区卫生服务的主要内容中共中央、国务院《关于卫生改革与发展的决定》中明确规定了社区卫生服务的主要内容，包括疾病预防、常见病与多发病的诊治、医疗与伤残康复、健康教育、计划生育技术服务、妇女儿童老年人和残疾人保健等。从理论上说，社区卫生服务包括：1.公共卫生服务2.基层医疗保健服务3.社区内的其他特需卫生服务社区卫生服务与全科医疗的区别？三、卫生改革和基本医疗保险的启动1998年12月《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》从1999年起，基本医疗保险在全国范围内启动。2000年2月，八部委发布了《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》紧接着，《关于深化卫生事业单位人事制度改革的实施意见1.引入市场竞争机制，调整医疗机构布局，优化基层卫生人力结构；2.强调规范化服务与各类专业培训，建立全科医师任职资格考试制度和职称系列；3.使全科医生逐渐被群众和医疗保险系统所接受，逐步实现其“守门人”的地位和作用。卫生改革对全科医学发展的影响（一）全科医学教育体系的建立1989年起经历了“多层次，多渠道”的、以低层次为主的发展过程。1997年全科医师培训正在各地迅速铺开；卫生部于1999年《关于发展全科医学教育的意见》认为作为CHS中坚骨干的全科医师，今后主要通过毕业后教育培养，与国际接轨。为了适应卫生改革的急需，当前以师资培训和岗位培训为重点，加快全科医学人才培养。四、全科医学教育体系与技术资格标准的建立1、高等医学院校全科医学知识教育2、毕业后全科医学教育3、全科医师岗位培训4、全科医师继续医学教育5、管理人员培训及其他卫生技术人员全科医学知识培训我国全科医学教育体系包括：1.1994年，中华医学会制订了全科医师（主治医师）的任职资格评审条件2.2001年起，从人事政策方面看，全科医师的技术职称系列已经正式出台3.同时中央和省、市对全科医师资格考试的机制也即将建立和持续性运转（二）全科医师技术资格标准的建立总结存在的困难：起步晚，在观念、服务与教育体制、付费机制、师资和基层卫生人力等方面与国外存在着许多差别建设的基础：原有的三级医疗保健网和大批医学专业人才、初级卫生保健机构、社区群众工作网络等